Úvod
U starších dospělých se často vyskytují zlomeniny kyčle a páteře. Zejména u osob s osteoporózou mohou být pády důležitým faktorem. Někteří lidé se bojí pádu a osvojují si maladaptivní chování, protože si myslí, že jim to poskytuje větší stabilitu. Osteoporóze je samozřejmě třeba předcházet, aby se předešlo zvýšenému riziku zlomenin při pádu. Cvičení je léčba, která zlepšuje pevnost kostí a může přispět k jejich posílení, což může pomoci snížit riziko pádu. Je však pozdě, když už je osteoporóza zjevná? Tento blog se zabývá bezpečností cvičení u lidí s osteoporózou a přináší přehled doporučení pro cvičení při osteoporóze. Dále se v něm probírá, jak se stát silnějším a stabilnějším a jak se postavit rovněji.
Je cvičení při osteoporóze bezpečné?
Lidé se často bojí cvičit, a proto se méně účastní sportovních a pohybových aktivit. Poskytovatelé zdravotní péče si také nemusí být jisti, zda je bezpečné předepisovat cvičení, a vyhýbají se vydávání doporučení ohledně cvičení. To samozřejmě nepomůže těm, kteří již mají zvýšené riziko pádu nebo osteoporózy. Co je tedy známo z literatury?
Systematický přehled Kunutsora a kol. (2018) zkoumali nežádoucí účinky a bezpečnostní otázky spojené s cvičením a fyzickou aktivitou u dospělých s osteopenií a osteoporózou. Z 62 studií jich 11 zaznamenalo zlomeniny během sledovaného období, které však byly zřídkakdy přičítány samotným intervencím. Velmi důležité je, že u osob zapojených do fyzické aktivity a cvičení byl celkový výskyt zlomenin 5,8 %, ale u osob zařazených do kontrolních skupin byl výskyt zlomenin 9,6 %. Tato studie neprokázala žádné symptomatické zlomeniny obratlů spojené s nárazovým cvičením nebo středně intenzivním až vysoce intenzivním posilováním svalů. Toto zjištění potvrdila studie LIFTMOR Watsona a jeho kolegů z roku 2019, v níž vysoce intenzivní cvičení nezpůsobilo zlomeniny obratlů u žen po menopauze s nízkou až velmi nízkou kostní hmotností. Stejně tak ve studii LIFTMOR-M provedené Hardingem a kol. (2021), do které byli zařazeni muži s osteopenií a osteoporózou, předběžné výsledky ukazují na zlepšení hrudní kyfózy a žádné riziko zlomenin po účasti na vysoce intenzivním odporovém a nárazovém tréninku. Ve studii B3E-feasibility Giangregorio et al. z roku 2018, která se týkala dvanáctiměsíčního domácího cvičení pro zlepšení síly, rovnováhy a fyzické aktivity u starších žen, které dříve utrpěly zlomeninu obratle, nebyly zjištěny žádné rozdíly v pádech a zlomeninách mezi kontrolní a cvičící skupinou. Studie zaměřené na zvýšení hustoty kostních minerálů tedy ukazují, že cvičení je bezpečné provádět u osob, které již mají sníženou hustotu kostí (osteopenii) nebo osteoporózu.
Je však třeba poznamenat, že ne každá studie uvádí nežádoucí účinky. U těch, kteří se cvičení nebo fyzické aktivity účastní, však existuje jen málo důkazů o poškození, včetně zlomenin.
Jak se mohu stát silnějším?
Kombinace nárazového a progresivního odporového tréninku nejlépe podporuje pevnost kostí, jak je uvedeno v několika pokynech. Jaká jsou však doporučení pro cvičení při osteoporóze?
V ideálním případě je pod dohledem, protože pomáhá správnému provedení (s použitím nejlepší techniky) a minimalizuje riziko zranění. Dobrou techniku se lze naučit s nižšími zátěžemi, ale jakmile je toho jedinec schopen, měly by se zátěže postupně zvyšovat až na 80-85 % 1násobného opakovacího maxima (1RM). Nejpohodlnějším způsobem může být cvičení při 8-12 RM, protože to je snazší provádět a předepisovat doma. Dále se doporučuje zaměřit se na posilování hlavních svalových skupin paží, nohou, hrudníku, ramen a zad. Stanovisko australské organizace Exercise and Sports Science Australia (ESSA) ke cvičení pro prevenci a léčbu osteoporózy doporučuje provádět výpady se zátěží, abdukci a addukci v kyčlích, extenzi a flexi v kolenou, plantárně-dorsiflexní cvičení, extenzi zad, obrácený hrudní let a břišní cvičení, přičemž je třeba se vyhnout zatížené flexi páteře. V ideálním případě se provádí dva až tři dny v týdnu.
Dobře, ale ne každý může chodit do posilovny nebo má motivaci provádět odporová cvičení doma. Skelton a kol. (2018) ukázala znepokojivé důkazy, že 69 % mužů a 76 % žen nesplňuje doporučení pro posilování a rovnováhu (2 a více sezení týdně). Vzhledem k tomu, že věk 40-50 let je obzvláště důležitý pro udržení síly a snížení sestupného cyklu a věk nad 65 let je obzvláště důležitý pro zachování rovnováhy a síly a udržení nezávislosti, lze provádět i jiné druhy cvičení a fyzické aktivity. Proto je lepší podporovat jiné druhy fyzické aktivity podle individuálních preferencí. Jak jsme již uvedli v jiném příspěvku na blogu, je vždy lepší udělat něco než nic.
Stručně řečeno, lze doporučit zátěžové nebo nárazové aktivity, jako je tanec, pilates, jóga, běh, aerobik, míčové hry..., zejména proto, že nevyžadují specializované vybavení a mohou být pro většinu lidí příjemnější. Nejlepší je provádět nárazové aktivity 4-7 dní v týdnu a každý trénink by měl obsahovat alespoň 50 skoků ve 3-5 sériích po 10-20 opakováních s 1-2 minutami odpočinku mezi nimi. Doporučená zátěž je vysoká pro osoby bez osteoporózy: více než čtyřnásobek tělesné hmotnosti. Osoby se středním rizikem osteoporózy by si mohly dopřát 2-4násobek tělesné hmotnosti.
Jak zjistíme, jaký dopad má daná činnost? Pomoci nám může studie Martelliho a spol. z roku 2020. Tato studie zkoumala síly vyvolané v kyčelním kloubu při různých činnostech. Jak vidíte, abdukce v kyčlích při 80 % maximální dobrovolné kontrakce a chůzi způsobuje přibližně čtyřnásobek kontaktní síly v kyčlích. Při běhu nízkou rychlostí (5-6 km/h) vzniká přibližně pětinásobek kontaktní síly tělesné hmotnosti. Při dopadu ze skoku a běhu rychlostí přibližně 7-9 km/h působí na kyčelní kloub síla přibližně šestinásobku hmotnosti těla. Chmel na dálku vytváří největší kontaktní síly s přibližně osminásobkem tělesné hmotnosti.
Cvičební doporučení pro osteoporózu dále poukazují na provádění nárazových aktivit, jako jsou skoky, poskoky, poskakování, běh a nárazy při tanečních aktivitách s přibližně 50 mírnými nárazy (s přestávkami na odpočinek) ve většině dnů. O něco větší opatrnost se doporučuje u osob, které již utrpěly zlomeniny obratlů nebo mnohočetné zlomeniny při nízkém úrazu (tedy obecně u osob s celkovou křehkostí kostí a vyšším rizikem zlomenin). Doporučení zde poukazují na zvýšení intenzity nárazů na střední intenzitu s přihlédnutím k počtu zlomenin obratlů a symptomů, ke společnému výskytu dalších zdravotních potíží a k fyzické zdatnosti a předchozím zkušenostem s nárazovými aktivitami.
Následující obrázek pěkně znázorňuje vliv různých svalových činností v kyčelním kloubu.
Jak se mohu stát stabilnějším?
Samozřejmě chceme zabránit pádům u lidí s osteoporózou a chceme zajistit, aby se mohli účastnit každodenních aktivit bez zvýšeného rizika pádu. Z rozsáhlého přehledu Cochrane víme, že cílený trénink síly a rovnováhy může zabránit pádům. Přehled poukázal na poměr 0,77, což znamená, že cvičení dokázalo snížit počet pádů o 23 %. Stejně tak může cvičení snížit počet pádů o 15 %. Jak se tam ale dostaneme?
Cvičební doporučení pro osteoporózu poukazují na individualizovaný cvičební trénink pod dohledem, který je velmi náročný a je prováděn 3 hodiny týdně po dobu nejméně 4 měsíců. Po těchto čtyřech měsících by měla umožnit účast na náročnějších zátěžových aktivitách, jako je například rychlá chůze (o tom si povíme trochu více v tomto příspěvku). To je hodně tréninku, že? Těm, kteří se nemohou účastnit těchto tréninkových programů, se doporučuje, aby alespoň dvakrát týdně provozovali jiné aktivity, jako je tai-či, tanec, jóga a pilates, v souladu s pokyny pro fyzickou aktivitu.
Posilování zádových svalů má své opodstatnění. Těmto otázkám se budeme věnovat v následující části. Dalším zajímavým zjištěním je, že zvýšená kyfóza může mít negativní vliv na riziko pádu. Důvodem je to, že těžiště hmotnosti leží více před chodidly než u člověka, který stojí vzpřímeněji. Abyste se stali stabilnějšími, měli byste se zaměřit na silový trénink extenzorů zad a snažit se změnit kyfotické držení těla.
Je důležité, jak odborníci informují o přínosech cvičení pro prevenci pádů. Většina lidí se nevnímá jako padající nebo křehká.
Jak mohu stát rovněji?
Někdo se zvýšeným kyfotickým držením těla (s osteoporózou nebo bez ní) může přijít na konzultaci s cílem postavit se rovněji. Pomáhá nejen snižovat riziko pádů a zlomenin. Může být také cenná pro snížení bolesti a rizika zlomenin obratlů. Již dříve bylo prokázáno, že cvičení zlepšuje držení těla díky posilování extenzorů zad. Dále se předpokládá, že síla extenzorů zad způsobuje zlepšení rovnováhy ve stoji.
Jak tedy zlepšit držení těla? Můžeme se podívat na studii LIFTMOR, která vedle dalších významných úspěchů vedla ke zlepšení hrudní kyfózy. Zde byly vybrány ženy po menopauze s nízkou kostní hmotností (T-skóre < -1,0, vyšetřeny na stavy a léky, které ovlivňují kostní a fyzické funkce) a randomizovány buď do 8měsíčního 30minutového tréninku s vysokou intenzitou odporu a nárazů pod dohledem (5 sérií po 5 opakováních, > 85 % maxima 1 opakování), nebo do domácího cvičebního programu s nízkou intenzitou, který sloužil jako kontrolní léčba. Vysoce intenzivní odporový a nárazový trénink byl lepší než kontrolní intervence, pokud jde o zvýšení výšky účastníků o 0,2 cm (+/-0,5 cm). Katzmanova studie z roku 2007 vedla ke zlepšení kyfózy o 5-6°. Důležité je, že se ve studii LIFTMOR zvýšila hustota kostního minerálu v bederní páteři a krčku stehenní kosti a tloušťka kortikalis krčku stehenní kosti, což mělo za následek lepší výsledky ve všech ukazatelích funkční výkonnosti. Jaký typ výcviku absolvovali, říkáte si.
Ortopedická fyzioterapie páteře
Získejte jistotu při vyšetřování, hodnocení a léčbě nejčastějších patologií krční, hrudní a bederní páteře na základě nejnovějších poznatků ze 440 výzkumných článků.
Ve studii LIFTMOR překvapivě prováděli pouze 4 cviky. Tři odporové cviky: mrtvé tahy, tlaky nad hlavu a dřepy na zádech v 5 sériích po 5 opakováních při 80-85 % jejich 1RM. Tyto cviky doplnili o "skákací bradla s dopady". Zde se účastníci drželi tyče nad hlavou a měli za úkol vyskočit co nejvýše a současně se co nejvýše vytáhnout. Na vrcholu tohoto skoku byli účastníci požádáni, aby se pustili tyče a dopadli na nohy "co nejtěžší". Předtím, než se ve studii přistoupilo k těmto cvikům, se účastníci během prvního měsíce naučili správnou techniku a byli schopni provádět cviky s tělesnou hmotností a varianty těchto cviků s nízkou zátěží. Důležité však je, že studie uvádí, že všichni účastníci byli schopni provádět tato cvičení do 2 měsíců. Velmi důležité je, že byla zaznamenána pouze jedna nežádoucí příhoda: drobné křeče v dolní části zad, které vedly k vynechání 2 ze 70 cvičení.
V Katzmanově studii prováděli vysoce intenzivní, progresivní odporové cvičení a strečink. Cvičení zahrnovala protažení hrudního koše, flexi ramen a extenzi kyčlí, posílení extenze trupu a lopatkových svalů, stabilizaci transverzálního břišního svalu a trénink posturálního nastavení. Při posilování extenze páteře prováděli účastníci extenzi trupu v předklonu do neutrální polohy proti gravitaci, přičemž začínali bez závaží a před přidáním ručních činek prošli sérií tří poloh v předklonu. Cvičení na posílení rotace a extenze páteře byla prováděna v lehu na boku s odporem a ve čtveřici se zátěží.
Jak mohu bezpečně cvičit?
Pro zvýšení bezpečnosti školicího programu lze přijmout některá opatření. Doporučení pro cvičení by měla být v první řadě přizpůsobena konkrétnímu člověku a měla by zohledňovat další komorbidity. Na cvičení by měl v ideálním případě dohlížet lékař, aby byla zajištěna správná technika a postup. Jako u každého cvičebního programu je nutné postupné, ale progresivní budování. Čím vyšší je však dávka a čím delší je doba trvání zásahu, tím větší změny jsou pozorovány, zejména u osob starších 70 let. Ze studií a pokusů, o kterých jsme zde hovořili, vyplývají některá další opatření. Ve studii LIFTMOR-M, která vycházela ze stejné studie, o níž jsme hovořili výše, ale byla provedena u mužů středního a vyššího věku s nízkou hustotou kostních minerálů, byl porovnáván vysoce intenzivní progresivní odporový a nárazový tréninkový program se strojovým izometrickým tréninkem axiální komprese. V malém vzorku 40 účastníků nedošlo během 8 měsíců k žádným zlomeninám obratlů ani k progresi prevalentních zlomenin obratlů u vysoce intenzivního tréninku. Ve skupině s izometrickou axiální kompresí však došlo k 5 incidentálním zlomeninám hrudních obratlů a k jedné progresi klínovité zlomeniny. Možná by tedy bylo bezpečné vyhnout se u této skupiny lidí axiální kompresi, dokud nebude k dispozici více důkazů. Systematický přehled Sherringtona a kol. z roku 2017 dále zjistil zvýšené riziko zlomenin u osob, které již byly ohroženy pádem, pokud se účastnily programu rychlé chůze. Proto doporučují účastníkům, aby se před zahájením programu rychlé chůze věnovali posilování a cvičení rovnováhy. Dvě studie Sinakiho uvádějí zlomeniny způsobené některými jógovými pozicemi, a proto doporučují vyhýbat se extrémním, trvalým nebo opakovaným koncovým polohám nebo cvičením se zatíženou flexí.
Zprávy, které si můžete odnést domů
Závěrem lze tedy říci, že fyzická aktivita může být prospěšná pro každého, kdo trpí osteoporózou, protože její přínosy obecně převažují nad riziky. V ideálním případě by měl být předepsán program kombinující odporová cvičení a nárazové aktivity. Doporučuje se klást při cvičení důraz na "schopnost pokračovat" v činnostech a cvičení, nikoli na zákaz cvičení. Kromě drobných nežádoucích účinků, jako je přechodná bolestivost svalů a nepohodlí kloubů, je cvičení bezpečné a účinné. Při cvičení je cílem zabránit předčasnému dosažení prahu invalidity, jak lze vidět na obrázku od Skeltona výše. Ale hlavně nechte lidi věnovat se činnostem, které je baví!
Doufám, že se vám tento blog líbil! - Ellen
Odkazy
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Souhlasné prohlášení Spojeného království o fyzické aktivitě a cvičení při osteoporóze. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub před tiskem. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Nežádoucí příhody a bezpečnostní otázky spojené s fyzickou aktivitou a cvičením u dospělých s osteoporózou a osteopenií: Systematický přehled observačních studií a aktualizovaný přehled intervenčních studií. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Vysoce intenzivní odporový a nárazový trénink zlepšuje hustotu kostního minerálu a fyzické funkce u žen po menopauze s osteopenií a osteoporózou: Randomizovaná kontrolovaná studie LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Erratum in: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Vysoce intenzivní cvičení nezpůsobilo zlomeniny obratlů a zlepšilo hrudní kyfózu u postmenopauzálních žen s nízkou až velmi nízkou kostní hmotností: studie LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 May;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Zkoumání hrudní kyfózy a incidence zlomenin na základě morfologie obratlů při vysoce intenzivním cvičení u mužů středního věku a starších mužů s osteopenií a osteoporózou: sekundární analýza studie LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E pilot trial): výsledky studie proveditelnosti multicentrické randomizované kontrolované studie 12 měsíců domácího cvičení u starších žen se zlomeninou obratle. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Stanovisko australské asociace ESSA (Exercise and Sports Science Australia) k předepisování cvičení pro prevenci a léčbu osteoporózy. J Sci Med Sport. 2017 May;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. Jak se liší aktivity na posílení svalů a kostí a rovnováhy (MBSBA) v průběhu života a existují určité věkové kategorie, kde jsou MBSBA nejdůležitější? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Cvičení pro prevenci pádů u starších lidí žijících v komunitě. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Postmenopauzální osteoporóza páteře: cvičení na flexi versus extenze. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Jógové pozice při ohýbání páteře a kompresivní zlomeniny obratlů u osteopenie nebo osteoporózy páteře: série případů. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Změny v držení těla v ohybu, muskuloskeletálních poruchách a fyzické výkonnosti po skupinovém cvičení u starších žen žijících v komunitě. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
