Myšlenka, že tělo a mysl jsou dvě oddělené entity, je již dávno překonaná. Zatímco dříve se věřilo, že emoce a tělesné funkce spolu nesouvisejí, v průběhu minulého století se převládající názor změnil. Dnes je všeobecně známo, že tělesné orgány fungují jako vzájemně propojený systém, který se neustále ovlivňuje. Když je zasažena jedna část, ostatní reagují stejným způsobem - podobně jako když se tahem za jeden konec sítě natáhne druhý (Walker, 1956).
Pozadí
V komunitní praxi se pacienti často setkávají s celou řadou příznaků, z nichž 25 až 50 % zůstává medicínsky nevysvětlitelných (Burton, 2003; Escobar et al., 2010; Olde Hartman et al., 2009). Souvislost mezi medicínsky nevysvětlitelnými příznaky a psychosociálními faktory, jako jsou úzkost, úzkost nebo deprese, je jasně popsána jak v MKN-10 (Světová zdravotnická organizace [WHO], 2019), tak v DSM-5 (Americká psychiatrická asociace [APA], 2013). V důsledku toho mezinárodní fyzioterapeutické pokyny pro léčbu stavů, jako je bolest dolní části zad, doporučují screening a hodnocení psychosociálních faktorů (Delitto et al., 2012) a uvádějí, že:
''Zdá se, že psychosociální faktory hrají u bolesti dolní části zad větší prognostickou roli než faktory fyzické. Existují přehledy, které se ptají, zda změny v proměnných chování a snížení postižení, které usnadňují zlepšení funkce, mohou být pro úspěšnou léčbu chronické bolesti dolní části zad důležitější než faktory fyzické výkonnosti.
Obrázek 1: biopsychosociální model zobrazující vzájemné působení různých faktorů životní pohody (https://www.hgi.org.uk/news/latest-news/alarming-hijacking-biopsychosocial-model).
Většina moderních fyzioterapeutických směrnic vychází z biopsychosociálního modelu, který zdůrazňuje neustálou interakci mezi biologickými faktory (např. genetika), psychologickými faktory (např. distres) a sociálními faktory (např. sociální podpora). Přestože je význam psychosociálních faktorů v procesu zotavení dobře zdokumentován, stále neexistují žádná konkrétní doporučení pro lékaře, jak se těmito aspekty v léčbě účinně zabývat. Jakou roli tedy mohou fyzioterapeuti hrát při léčbě psychosociálních potíží?
Fyzická aktivita a psychosociální faktory
Předchozí výzkumy prokázaly významný přínos fyzické aktivity na stres, úzkost a depresi (Rebar et al., 2015; Schuch et al., 2019). Některé studie dokonce naznačují, že přínosy intervencí zaměřených na fyzickou aktivitu jsou srovnatelné s psychoterapií a farmakoterapií, navíc s dalšími výhodami z hlediska nákladů, vedlejších účinků a dalších zdravotních přínosů.
Přínos fyzické aktivity pro duševní zdraví může být srovnatelný s psychoterapií nebo léky - a to bez vedlejších účinků.
Přehled recenzí Singh et al. (2023), která spojila údaje z 1 039 studií a 128 119 účastníků, zkoumala dopad intervencí v oblasti fyzické aktivity na stres, úzkost (obrázek 2) a depresi (obrázek 3). Zjištění ukázala, že intervence zaměřené na fyzickou aktivitu byly účinné při zvládání psychosociálních faktorů u různých skupin obyvatelstva, mimo jiné u zdravých osob, osob s duševními poruchami, pacientů s rakovinou a roztroušenou sklerózou. Intervence zahrnovaly silový trénink, vytrvalostní trénink, jógu, strečink a smíšené metody. Všechny tyto intervence se ukázaly jako účinné, ačkoli nejvýznamnější vliv na depresi mělo odporové cvičení, zatímco jóga a další cvičení zaměřená na rozvoj mysli a těla byla nejúčinnější při snižování úzkosti. Celkově se ukázalo, že středně a vysoce intenzivní trénink je prospěšnější než trénink s nízkou intenzitou.
Obrázek 2: výsledky metaanalýzy, která hodnotila příznaky úzkosti pomocí standardizovaných průměrných rozdílů.
Obrázek 3: výsledky metaanalýzy, která hodnotila příznaky úzkosti pomocí standardizovaných průměrných rozdílů.
Jedním z klíčových rysů těchto intervencí je, že se často provádějí ve skupině. V době, kdy je osamělost rostoucím společenským problémem, zejména mezi staršími lidmi, nabývá sociální angažovanost na významu (Pels et al., 2016). Výzkum ukázal, že sociální izolace může mít výrazné negativní dopady na duševní i fyzické zdraví, a proto je úloha společenských aktivit ještě důležitější. Psychologické studie prokázaly, že skupinové cvičení může být účinnou intervencí pro zmírnění osamělosti, přičemž některé výzkumy naznačují, že může být stejně účinné jako psychologická skupinová terapie při snižování pocitu izolace a zlepšování emoční pohody (Savikko et al., 2010).
Pohyb je lék - a komunita je součástí dávky.
Kromě toho skupinové cvičení přináší nejen fyzické výhody pohybu, ale také posiluje pocit sounáležitosti a společenství (Golaszewski et al., 2023). Tyto sociální interakce mohou zvýšit sebevědomí, zlepšit náladu a vytvořit systém podpory, který přispívá k celkovému zlepšení duševního zdraví. U osob s chronickou nemocí, jako jsou duševní poruchy nebo tělesné postižení, může dodatečná sociální podpora, kterou nabízí skupinové prostředí, zvýšit motivaci, dodržování léčby a výsledky zotavení. Začlenění sociálních prvků do intervencí zaměřených na fyzickou aktivitu tak může výrazně zvýšit jejich účinnost při podpoře fyzické i duševní pohody.
Přihlaste se do tohoto online kurzu
Přihlaste se do našeho online kurzu Centrální senzibilizace: Z laboratoře na kliniku s Prof. Dr. Jo Nijs a naučte se poskytovat pacientům s chronickou bolestí péči založenou na nejlepších důkazech.
Praktické důsledky
Fyzioterapeuti mají jedinečnou možnost podpořit pacienty nejen v jejich fyzickém zotavení, ale také v posílení psychosociální pohody. I když pohyb zůstává naším hlavním nástrojem, začlenění psychosociálních aspektů do každodenní praxe nevyžaduje radikální změnu rozsahu - spíše zahrnuje malé, smysluplné změny v našem přístupu k interakci s pacientem a plánování intervence.
Lékaři mohou začít tím, že vytvoří bezpečné a validní prostředí, ve kterém se pacienti cítí dobře, když hovoří o emočních nebo psychosociálních potížích. Jednoduché komunikační strategie, jako je aktivní naslouchání, otevřené otázky a empatická reflexe, mohou vybudovat vztah a důvěru. Například otázka "Jak se denně vyrovnáváte se svými příznaky?" nebo "Co vás nejvíce znepokojuje na vašem stavu?" může odhalit emocionální nebo sociální stresory, které přispívají k pacientovu prožívání bolesti nebo postižení. Je důležité s pacientem o tomto tématu otevřeně komunikovat a ujistit se, že se svými myšlenkami a pocity souhlasí.
Kromě toho lze využít techniky motivačního rozhovoru, které podporují změnu chování tím, že zkoumají pacientovy vlastní hodnoty a cíle. Místo předepisování obecných cvičení se můžete zeptat: "Jakou fyzickou aktivitu jste měl/a rád/a v minulosti?" nebo "Co by vám větší aktivita umožnila, co vám nyní chybí?" - pomáhá pacientům znovu se spojit s osobně smysluplnými cíli. A konečně, u složitých případů zahrnujících závažné potíže nebo sociální dysfunkce mohou fyzioterapeuti hrát důležitou roli v multidisciplinárním týmu. Včasné doporučení na psychologickou nebo sociální službu může pacientovi zajistit komplexní a ucelenou podporu.
5 Praktické tipy pro zvládání biopsychosociálních faktorů v praxi
- Použijte otevřené otázky ke zkoumání psychosociálních problémů (např. "Co považujete za nejtěžší na svém stavu?"). Otevřená komunikace o stresorech může být velmi významná; nesnažte se však nahradit psychologa tím, že budete příliš zacházet do podrobností, souvislostí nebo psychologických traumat.
- Spolupracujte s dalšími odborníky, pokud psychosociální problémy nespadají do vaší kompetence - doporučení nejsou známkou selhání, ale péče zaměřené na pacienta.
- Povzbuzujte pacienty, aby dodržovali doporučení Světové zdravotnické organizace profyzickou aktivitu (150 minut středně intenzivní nebo 75 minut intenzivní aktivity týdně), přičemž zdůrazněte přínos pro duševní i fyzické zdraví. Pokud je to možné, přizpůsobte typy aktivit symptomům: doporučte silový trénink při potížích spojených s depresí a jógu nebo jiná cvičení pro duševní zdraví při úzkosti a stresu.
- Podporujte účast na skupinových lekcích nebo komunitních aktivitách, abyste získali motivaci, adherenci a sociální podporu.
- Pomocí metafor vysvětlete souvislost mezi stresem a bolestí, pokud to pacientovi brání ve fyzické aktivitě ("Váš nervový systém je jako přecitlivělý kouřový hlásič - spustí se při sebemenším náznaku páry, nejen při skutečném požáru.").
Uplatňováním těchto strategií mohou fyzioterapeuti překročit biomechanický model a stát se hybateli změn v oblasti fyzického i duševního zdraví svých pacientů.
Závěrečné myšlenky
Zatímco mezinárodní fyzioterapeutické směrnice prosazují biopsychosociální přístup k pochopení těla, konkrétní léčebná doporučení pro řešení psychosociálních faktorů jsou stále omezená. Přestože psychosomatičtí fyzioterapeuti často využívají intervence, jako jsou dechové techniky a relaxační cvičení, může při zvládání těchto faktorů hrát významnou roli i běžný fyzioterapeut.
Obor fyzioterapie prošel v posledních několika desetiletích změnou a přešel od převážně praktické léčby k zaměření na pohybovou terapii a vzdělávání. Přestože se pokyny formálně posunuly od přístupu zaměřeného pouze na tělo k začlenění biopsychosociálního modelu, stále existuje značný prostor pro zlepšení v tom, jak pacienty vzděláváme a podporujeme v péči o jejich fyzickou i psychosociální pohodu. Pokud věříme v existenci biopsychosociálního modelu, který vysvětluje procesy v těle, možná bychom se podle toho měli chovat.
Odkazy
Americká psychiatrická asociace. (2013). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch ( 5. vydání). Americká psychiatrická asociace.
Burton, C. (2003). Za hranice somatizace: Přehled chápání a léčby lékařsky nevysvětlitelných tělesných příznaků (MUPS). British Journal of General Practice, 53(488), 231-239. https://doi.org/10.3399/09601640320016696
Delitto, A., George, S. Z., Van Dillen, L., Whitman, J. M., Sowa, G., Shekelle, P., Denninger, T. R., & Godges, J. J. (2012). Bolest dolní části zad. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(4), A1-A57. https://doi.org/10 .2519/jospt.2012.42.4.A1
Escobar, J. I., Cook, B., Chen, C. N., Gara, M. A., Alegría, M., Interian, A., & Diaz, E. (2010). Bez ohledu na to, zda se jedná o medicínsky nevysvětlitelné nebo ne, tři a více souběžných somatických symptomů předpovídají psychopatologii a využívání služeb v komunitní populaci. Journal of Psychosomatic Research, 69(1), 1-8. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.12.001.
Golaszewski, N. M., LaCroix, A. Z., Hooker, S. P., & Bartholomew, J. B. (2022). Členství ve skupinovém cvičení je spojeno s formami sociální podpory, identitou cvičení a množstvím fyzické aktivity. International Journal of Sport and Exercise Psychology, 20(2), 630-643. https://doi.org/10.1080/1612197X.2021.1891121
Olde Hartman, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L., van de Laar, F. A., Speckens, A. E., & van Weel, C. (2009). Lékařsky nevysvětlitelné příznaky, somatizační porucha a hypochondrie: Průběh a prognóza. Systematický přehled. Journal of Psychosomatic Research, 66(5), 363-377. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.003
Pels, F., & Kleinert, J. (2016). Osamělost a fyzická aktivita: Systematický přehled. International Review of Sport and Exercise Psychology, 9(1), 231-260. https://doi.org/10.1080/1750984X.2015.1061057.
Rebar, A. L., Stanton, R., Geard, D. a kol. (2015). Meta-meta-analýza vlivu fyzické aktivity na depresi a úzkost u neklinické dospělé populace. Health Psychology Review, 9, 366-378. https://doi.org/10.1080/17437199.2015.1072149
Savikko, N., Routasalo, P., Tilvis, R., & Pitkälä, K. (2010). Psychosociální skupinová rehabilitace pro osamělé starší lidi: Příznivé procesy a zprostředkující faktory intervence vedoucí ke zmírnění osamělosti. International Journal of Older People Nursing, 5(1), 16-24. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2009.00202.x.
Schuch, F. B., Stubbs, B., Meyer, J., et al. (2019). Fyzická aktivita chrání před úzkostí z incidentu: Metaanalýza prospektivních kohortových studií. Depression and Anxiety, 36, 846-858. https://doi.org/10.1002/da.22915
Singh, B., Olds, T., Curtis, R. a kol. (2023). Účinnost intervencí v oblasti fyzické aktivity pro zlepšení deprese, úzkosti a stresu: Přehled systematických přehledů. British Journal of Sports Medicine, 57, 1203-1209. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106300
Walker, N. (1956). Definice psychosomatické poruchy. The British Journal for the Philosophy of Science, 6(24), 265-299. https://doi.org/10.1093/bjps/VI.24.265
Světová zdravotnická organizace. (2019). Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ( 10. vydání). Světová zdravotnická organizace.
