Tendinopatie rotátorové manžety: Nový pokyn pro klinickou praxi 2025

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou je jednou z nejčastějších muskuloskeletálních obtíží, které se objevují v ordinacích primární péče a fyzioterapie. Přesto je stále rozšířená nadměrná medikalizace, nedůsledné strategie hodnocení a spoléhání se na zobrazovací metody.

Pokyny pro klinickou praxi 2025 autorů Desmeules a kol. publikované v časopise Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy přinášejí komplexní a na důkazech založený přehled pro diagnostiku,
nechirurgickou léčbu a rehabilitaci dospělých s tendinopatií rotátorové manžety (RCT). Tento článek shrnuje klíčové aktualizace a poznatky z pokynů 2025 a pomáhá lékařům s jistotou a jasností je uplatňovat v každodenní praxi.

Proč je tento pokyn důležitý

Tento pokyn pro klinickou praxi, který vypracoval mezinárodní tým odborníků napříč fyzioterapií, ortopedií a fyzikální medicínou, je založen na systematických přehledech, zapojení pacientů a přísných metodických standardech. Doporučení podpořila Quebecká rehabilitační síť (REPAR), Quebecká síť pro výzkum bolesti (QPRN) a Akademie ortopedické fyzioterapie (AOPT) Americké asociace fyzioterapie (APTA) a konsoliduje nejlepší dostupné důkazy pro lékaře na celém světě. Díky osmi zástupcům pacientů ze tří zemí, kteří se podíleli na procesu revize, odráží tento pokyn také zkušenosti a preference těch, kterým je péče poskytována.

Vysvětlení hodnocení důkazů

Každému doporučení v pokynech pro klinickou praxi je přiřazena známka odrážející sílu a jistotu podpůrných důkazů:

• Stupeň A - Silné důkazy: Podpořeno několika vysoce kvalitními randomizovanými kontrolovanými studiemi (RCT) nebo systematickými přehledy.
• Stupeň B - Střední důkazy: Podpořeno alespoň jednou vysoce kvalitní RCT nebo několika RCT nebo kohortovými studiemi nižší kvality.
• Stupeň C - slabé důkazy: Na základě jednotlivých studií nižší kvality nebo konsenzu odborníků, kde je výzkum omezený.
• Stupeň D - Rozporuplné důkazy: Studie se ve svých zjištěních rozcházejí.
• Stupeň E - Teoretický/základní: Založeno na výzkumu kadaverů, biomechanickém výzkumu nebo výzkumu na zvířatech.
• Stupeň F - Odborný názor: Na základě osvědčených postupů a klinického konsenzu při absenci empirických důkazů.

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou

Získejte jistotu a odborné znalosti, abyste mohli u svých pacientů účinně zvládat bolesti ramene související s rotátorovou manžetou, s Filipem Struyfem. Budete vybaveni nástroji a znalostmi pro zlepšení funkce ramene, snížení bolesti a zlepšení kvality života vašich pacientů.

Podrobnosti o kurzu

Klíčová klinická doporučení

1. Posuzování a diagnostika

• Komplexní subjektivní anamnéza (stupeň F): Kliničtí lékaři musí do anamnézy zahrnout důkladnou anamnézu pacienta s ohledem na věk, pohlaví, dominanci ruky, pracovní nároky, sportovní aktivity, užívání léků, komorbidity, psychosociální vlivy, mechanismus zranění, předchozí léčbu, současné příznaky (bolest, omezení rozsahu pohybu [ROM], slabost) a cíle pacienta.
• Fyzikální hodnocení (stupeň F): Měla by zahrnovat kontrolu deformity, svalové atrofie a otoku, měření aktivního/pasivního ROM a síly a volitelně palpaci a speciální testy na základě klinické úvahy. Krční páteř by měla být vyšetřena, aby se vyloučila přenesená bolest.
• Červené příznaky ( stupeň F): Lékaři musí provádět screening závažných patologických stavů, jako jsou infekce, rakovina, kardiovaskulární stavy nebo systémové postižení. Prognostické faktory (stupeň B): Doporučuje se identifikace osobních, klinických a pracovních faktorů ovlivňujících prognózu, aby bylo možné řídit individuální plány péče.
• Speciální testy (stupeň B): Test bolesti oblouku může pomoci potvrdit diagnózu, zatímco Hawkins-Kennedyho test může pomoci při jejím vyloučení.
• Objektivní měření (stupně A): ROM by měl být měřen pomocí goniometru, inklinometru nebo validované aplikace pro chytré telefony. Lopatkový ROM je nespolehlivý a nedoporučuje se. Testování síly by mělo být prováděno pomocí ručního dynamometru.
• Měřítka výsledků hlášených pacientem (stupeň A): Ke sledování bolesti a postižení používejte validované, spolehlivé a citlivé nástroje, jako je index bolesti a postižení ramene (SPADI) nebo dotazník DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
• Zobrazovací metody (stupeň F): Zpočátku by se nemělo používat. Diagnostický ultrazvuk je upřednostňován, pokud je zobrazovací vyšetření nutné po 12 týdnech neúspěšné konzervativní péče. Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) se rutinně nedoporučuje. S pacienty otevřeně diskutujte o výhodách/nevýhodách zobrazovacích metod.
• Doporučení (stupeň F): Pacienti s perzistentními a závažnými příznaky po 12 týdnech péče by měli být odesláni k muskuloskeletálnímu specialistovi (např. sportovnímu lékaři, fyziatrovi nebo ortopedovi).

2. Farmakologická léčba

• Paracetamol (třída C): Lze doporučit pro krátkodobou úlevu od bolesti. Nesteroidní
• Protizánětlivé léky (NSAID) (stupeň B): Účinné pro krátkodobou léčbu bolesti.
• Opioidy (stupně F/C): Neměly by být používány jako léčba první volby. Lze zvážit krátkodobou léčbu v závažných případech, kdy jsou jiné možnosti neúčinné nebo kontraindikované. Vyžaduje pravidelné přehodnocování rizika.
• Kortikosteroidní injekce (stupně B/C): Lze použít pro krátkodobou úlevu od bolesti, ale ne jako intervenci první volby. Pokud jsou podávány injekce, doporučuje se ultrazvukové vedení.
• Kalcifická laváž (stupeň B): Doporučuje se u kalcifikované tendinopatie, která nereaguje na počáteční léčbu.
• Plazma bohatá na destičky (PRP) a kyselina hyaluronová (stupně D/F): Lze zvážit

3. Zásady rehabilitace

• Vzdělávání (stupeň C): Lékaři by měli pacienty poučit o jejich stavu, modifikaci aktivit, neurovědě o bolesti, prognóze a strategiích sebeřízení. Přizpůsobte komunikaci úrovni gramotnosti a psychosociálnímu kontextu.
• Cvičební terapie (stupeň A): Základní intervence. Měla by zahrnovat progresivní odporový trénink a cvičení na kontrolu motoriky. Individualizujte na základě tolerance bolesti a cílů pacienta.
• Manuální terapie (stupeň B): Může krátkodobě snížit bolest, pokud se používá spolu s cvičením. Techniky zahrnují práci s měkkými tkáněmi a kloubní mobilizace/manipulace.
• Tejpování (stupeň D): Lze použít doplňkově ke krátkodobému snížení bolesti.
• Akupunktura (stupeň C): Může nabídnout další krátkodobé výhody v kombinaci s aktivní rehabilitací.
• Terapie rázovou vlnou (stupeň C): Užitečné u kalcifikované tendinopatie. Nedoporučuje se u nekalcifikovaných RCT.
• Laserová terapie (stupeň C): Může snížit bolest u kalcifické tendinopatie.
• Terapeutický ultrazvuk (stupně C/B): Nedoporučuje se ani pro kalcifikované, ani pro nekalcifikované RCT z důvodu nedostatečného přínosu.
• Ergonomické úpravy (stupeň C): Mohou pomoci snížit profesní zátěž ramene.

4. Návrat do sportu

• Tolerance zátěže (stupeň F): Plány návratu ke sportu by měly vycházet ze schopnosti sportovce tolerovat zatížení ramene a rotátorové manžety.
• Měření výsledků (stupeň F): Použijte validované nástroje k posouzení bolesti, postižení, připravenosti k návratu a funkční výkonnosti. Příklady: Testy výkonnosti specifické pro daný sport a kontrolní seznamy pro návrat ke sportu.

Souhrn

Pokyny pro klinickou praxi 2025 pro tendinopatii rotátorové manžety přinášejí jasný a komplexní rámec pro konzervativní péči o rameno. Upřednostňuje individuální posouzení na základě anamnézy a klinického vyšetření pacienta, nedoporučuje časné zobrazování a podporuje objektivní nástroje měření rozsahu pohybu a síly. Farmakologické intervence jsou druhotné oproti aktivní rehabilitaci, přičemž pohybová terapie je považována za základní kámen zotavení. Doplňkové terapie, jako je manuální terapie, tejpování a akupunktura, mohou být zvažovány selektivně. Pokyn rovněž zdůrazňuje význam vzdělávání zaměřeného na pacienta a postupného, na zátěži založeného programování návratu ke sportu. Celkově nabádá lékaře, aby se méně spoléhali na diagnostické zobrazování a pasivní metody a více na aktivní, důkazy podložené strategie, které posilují postavení pacientů.

Změny oproti pokynům z roku 2022:

• Integrace systematických přehledů do října 2023.
• Nová doporučení specificky se zabývající návratem ke sportu.
• Jasnější třídění důkazů pomocí metodiky přizpůsobené GRADE.
• Vylepšený jazyk zaměřený na pacienta a upřednostnění sdíleného rozhodování.

Strom rozhodování o léčbě rotátorové manžety

Autoři poskytli další rozhodovací strom, který vede lékaře v procesu rehabilitace jejich pacientů po tendinopatii rotátorové manžety.

Omezení a závěry

Ačkoli je tento pokyn rozsáhlý, v některých oblastech, jako jsou například časové lhůty návratu ke sportu a účinnost PRP, stále chybí kvalitní RCT. K individualizaci léčby a identifikaci prognostických podskupin je zapotřebí dalšího výzkumu. 2025 Rotátorová Manžeta Tendinopatie CPG nabízí přístup založený na důkazech a zaměřený na pacienta, který může omezit nadměrnou léčbu a zlepšit klinické výsledky. Sladěním praxe s těmito doporučeními mohou lékaři s větší jistotou posuzovat, vzdělávat a rehabilitovat dospělé s RCT.

Odkaz

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotátorová manžeta Tendinopatie Diagnóza, nechirurgická léčebná péče a rehabilitace [Diagnostika, nechirurgická léčebná péče a rehabilitace rotátorové manžety]: A Clinical Practice Guideline (Pokyny pro klinickou praxi). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182