Tendinopatie rotátorové manžety: Nový pokyn pro klinickou praxi 2025

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou je jednou z nejčastějších muskuloskeletálních obtíží
, které se objevují v ordinacích primární péče a fyzioterapie. Přesto je stále rozšířená nadměrná medikalizace, nejednotné strategie hodnocení
a spoléhání se na zobrazovací metody.
Klinické
praktické pokyny 2025 autorů Desmeules et al. publikované v časopise Journal of Orthopaedic & Sports
Physical Therapy přinášejí komplexní a na důkazech založený přehled pro diagnostiku, nechirurgickou léčbu a rehabilitaci dospělých s tendinopatií rotátorové manžety (RCT).
Tento článek shrnuje klíčové aktualizace a poznatky z pokynů 2025 a pomáhá
lékařům, aby je s jistotou a jasností uplatňovali v každodenní praxi.

Proč je tento pokyn důležitý

Tento pokyn pro klinickou praxi, který vypracoval mezinárodní tým odborníků z oblasti fyzioterapie, ortopedie a
fyzikální medicíny, je založen na systematických přehledech, zapojení pacientů
a přísných metodických standardech. Doporučení, za kterým stojí Quebec Rehabilitation
Network (REPAR), Quebec Pain Research Network (QPRN) a Academy of
Orthopaedic Physical Therapy (AOPT) of the American Physical Therapy Association
(APTA), konsoliduje nejlepší dostupné důkazy pro lékaře na celém světě.
Do procesu revize se zapojilo osm zástupců pacientů ze tří zemí, a tak tento pokyn
odráží také zkušenosti a preference těch, kteří péči dostávají.

Vysvětlení hodnocení důkazů

Každému doporučení v pokynech pro klinickou praxi je přiřazena známka odrážející sílu a jistotu podpůrných důkazů
:

• Stupeň A - Silné důkazy: Podpořeno několika vysoce kvalitními randomizovanými kontrolovanými studiemi (RCT) nebo systematickými přehledy.
• Stupeň B - Střední důkazy: Podpořeno alespoň jednou vysoce kvalitní RCT nebo několika RCT nebo kohortovými studiemi nižší kvality.
• Stupeň C - slabé důkazy: Na základě jednotlivých studií nižší kvality nebo konsenzu odborníků, kde je výzkum omezený.
• Stupeň D - Rozporuplné důkazy: Studie se ve svých zjištěních rozcházejí.
• Stupeň E - Teoretický/základní: Založeno na výzkumu kadaverů, biomechanickém výzkumu nebo výzkumu na zvířatech.
• Stupeň F - Odborný názor: Na základě osvědčených postupů a klinického konsenzu při absenci empirických důkazů.

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou

Získejte jistotu a odborné znalosti, abyste mohli u svých pacientů účinně zvládat bolesti ramene související s rotátorovou manžetou, s Filipem Struyfem. Budete vybaveni nástroji a znalostmi pro zlepšení funkce ramene, snížení bolesti a zlepšení kvality života vašich pacientů.

Podrobnosti o kurzu

Klíčová klinická doporučení

1. Posuzování a diagnostika

• Komplexní subjektivní anamnéza (stupeň F): Lékaři musí do anamnézy zahrnout důkladnou anamnézu pacienta
  s ohledem na věk, pohlaví, dominanci ruky, pracovní nároky, sportovní aktivity, užívání léků
  , komorbidity, psychosociální vlivy, mechanismus zranění, předchozí léčbu,
  současné příznaky (bolest, omezení rozsahu pohybu [ROM], slabost) a cíle pacienta.
• Fyzikální hodnocení (stupeň F): Měla by zahrnovat kontrolu deformity, svalové atrofie,
  a otoku; měření aktivního/pasivního ROM a svalové síly; a volitelně palpaci a
  speciální testy na základě klinické úvahy. Krční páteř by měla být vyšetřena k vyloučení
  referované bolesti.
• Červené příznaky ( stupeň F): Kliničtí lékaři musí provádět screening závažných patologických stavů, jako jsou infekce,
  rakovina, kardiovaskulární stavy nebo systémové postižení.
  Prognostické faktory (stupeň B): Identifikace osobních, klinických a pracovních faktorů
  ovlivňujících prognózu se doporučuje jako vodítko pro individuální plány péče.
• Speciální testy (stupeň B): Test bolesti oblouku může pomoci potvrdit diagnózu, zatímco Hawkinsův-
  Kennedyho test může pomoci při jejím vyloučení.
• Objektivní měření (stupně A): ROM by se měl měřit pomocí goniometru, inklinometru
  nebo validované aplikace pro chytré telefony. Scapular ROM je nespolehlivý a nedoporučuje se
  . Testování síly by mělo být prováděno pomocí ručního dynamometru.
• Měření výsledků hlášených pacientem (stupeň A): Ke sledování bolesti a postižení používejte validované, spolehlivé a citlivé
  nástroje, jako je index bolesti a postižení ramene (SPADI) nebo dotazník DASH (Disabilities of the Arm,
  Rameno a Ruka).
• Zobrazování (stupeň F): Zpočátku by se nemělo používat. Diagnostický ultrazvuk je upřednostňován, pokud je po 12 týdnech neúspěšné konzervativní péče nutné zobrazování
  . Zobrazení magnetickou rezonancí
  (MRI) se rutinně nedoporučuje. Otevřeně s pacienty prodiskutujte výhody/nevýhody zobrazovacích metod.
• Doporučení (stupeň F): Pacienti s perzistentními a závažnými příznaky po 12 týdnech péče
  by měli být odesláni k muskuloskeletálnímu specialistovi (např. sportovnímu lékaři, fyziatrovi nebo
  ortopedovi).

2. Farmakologická léčba

• Paracetamol (třída C): Lze doporučit pro krátkodobou úlevu od bolesti. Nesteroidní
• Protizánětlivé léky (NSAID) (stupeň B): Účinné pro krátkodobou léčbu bolesti.
• Opioidy (stupně F/C): Neměly by být používány jako léčba první volby. Lze zvážit krátkodobou léčbu v závažných případech, kdy jsou jiné možnosti neúčinné nebo kontraindikované. Vyžaduje pravidelné přehodnocování rizika.
• Kortikosteroidní injekce (stupně B/C): Lze použít pro krátkodobou úlevu od bolesti, ale ne jako
• Intervence první linie. Pokud se podávají injekce, doporučuje se ultrazvukové vedení.
• Kalcifická laváž (stupeň B): Doporučuje se u kalcifikované tendinopatie, která nereaguje na
• úvodní ošetření.
• Plazma bohatá na destičky (PRP) a kyselina hyaluronová (stupně D/F): Lze zvážit

3. Zásady rehabilitace

• Vzdělávání (stupeň C): Lékaři by měli pacienty poučit o jejich stavu, modifikaci aktivit
  , neurovědách o bolesti, prognóze a strategiích sebeřízení. Přizpůsobte
  komunikaci úrovni gramotnosti a psychosociálnímu kontextu.
• Cvičební terapie (stupeň A): Základní intervence. Měla by zahrnovat progresivní odporový
  trénink a cvičení na kontrolu motoriky. Individualizujte na základě tolerance bolesti a cílů pacienta.
• Manuální terapie (stupeň B): Může krátkodobě snížit bolest, pokud se používá spolu s cvičením.
  Techniky zahrnují práci s měkkými tkáněmi a kloubní mobilizace/manipulace.
• Tejpování (stupeň D): Lze použít doplňkově ke krátkodobému snížení bolesti.
• Akupunktura (stupeň C): Může nabídnout další krátkodobé výhody v kombinaci s aktivní
  rehabilitací.
• Terapie rázovou vlnou (stupeň C): Užitečné u kalcifikované tendinopatie. Nedoporučuje se u nekalcifikované RCT
  .
• Laserová terapie (stupeň C): Může snížit bolest u kalcifické tendinopatie.
• Terapeutický ultrazvuk (stupně C/B): Nedoporučuje se pro kalcifikované ani nekalcifikované
  RCT z důvodu nedostatečného přínosu.
• Ergonomické úpravy (stupeň C): Mohou pomoci snížit profesní zátěž ramene.

4. Návrat do sportu

• Tolerance zátěže (stupeň F):
  Plány návratu ke sportu by měly vycházet ze schopnosti sportovce tolerovat zatížení ramene a rotátorové manžety.
• Výsledná opatření (stupeň F): Použijte validované nástroje k posouzení bolesti, postižení, připravenosti k návratu
  a funkční výkonnosti. Příklady zahrnují testy výkonnosti specifické pro daný sport a kontrolní seznamy pro návrat ke sportu na
  .

Souhrn

Pokyny pro klinickou praxi 2025 pro tendinopatii rotátorové manžety poskytují jasný a
komplexní rámec pro konzervativní péči o rameno. Upřednostňuje individuální hodnocení
na základě anamnézy a klinického vyšetření pacienta, nedoporučuje předčasné zobrazování,
a podporuje objektivní nástroje měření rozsahu pohybu a síly.
Farmakologické intervence jsou druhotné ve srovnání s aktivní rehabilitací, přičemž cvičební terapie
je považována za základní kámen zotavení. Doplňkové terapie, jako je manuální terapie, tejpování a akupunktura
, lze zvažovat selektivně. Pokyn rovněž zdůrazňuje význam vzdělávání zaměřeného na pacienty a postupného programování návratu ke sportu založeného na zátěži
. Celkově
nabádá lékaře, aby se méně spoléhali na diagnostické zobrazování a pasivní metody a více na
aktivní, důkazy podložené strategie, které posilují postavení pacientů.

Změny oproti pokynům z roku 2022:

• Integrace systematických přehledů do října 2023.
• Nová doporučení specificky se zabývající návratem ke sportu.
• Jasnější třídění důkazů pomocí metodiky přizpůsobené GRADE.
• Vylepšený jazyk zaměřený na pacienta a upřednostnění sdíleného rozhodování.

Strom rozhodování o léčbě rotátorové manžety

Autoři poskytli další rozhodovací strom, který vede lékaře v jejich pacientech
procesu rehabilitace z tendinopatie rotátorové manžety.

Omezení a závěry

Ačkoli jsou tyto pokyny rozsáhlé, v některých oblastech, jako jsou například časové lhůty návratu ke sportu a účinnost PRP
, stále chybí kvalitní RCT. K individualizaci léčby
a identifikaci prognostických podskupin je zapotřebí dalšího výzkumu.
Doporučení 2025 Rotátorová Manžeta Tendinopatie CPG nabízí přístup založený na důkazech a zaměřený na pacienta
, který může omezit nadměrnou léčbu a zlepšit klinické výsledky. Sladěním praxe
s těmito doporučeními mohou lékaři s větší jistotou posuzovat, vzdělávat a
rehabilitovat dospělé s RCT.

Odkaz

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotátorová Manžeta Tendinopatie Diagnosis,
Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182