Návrat k běhu po rekonstrukci ACL

Dr. Bart Dingenen

Kdy se mohu vrátit k běhu? Poznáte tuto otázku u pacienta po rekonstrukci ACL na vaší klinice? Nakolik jste si jisti, že dokážete učinit informované klinické rozhodnutí o návratu sportovců k běhání? V tomto blogu vám představím stručný přehled toho, proč, co a jak je třeba udělat pro návrat k běhání po rekonstrukci ACL.

Proč je návrat k běhu důležitý?

V současné době považujeme rehabilitaci ACL za kontinuální (Dingenen & Gokeler 2017). Začínáme s ohledem na cíl. Každý cvik, sestavu, opakování nebo rozhodnutí, které během rehabilitace učiníme, můžeme považovat za malý krok směrem ke konečnému cíli, návratu k výkonnosti. Vhodná běžecká mechanika je základem pro pokročilejší pohybové kompetence s vysokou intenzitou a ve více směrech, které je třeba dále rozvíjet v rámci rehabilitace. Nebo jak byste chtěli vytvořit mechaniku zrychlení, zpomalení, změny směru a obratnosti na své cestě ke sportovnímu výkonu?

Návrat k běhání je proto pro pacienta i ošetřujícího fyzioterapeuta důležitým milníkem celého procesu, a to nejen z fyzického, ale i z psychologického hlediska. "Šach, můžu zase běžet!" Po mnoha týdnech zotavování se z následků zranění a rekonstrukce, jako jsou bolest, otok, omezení rozsahu pohybu, svalová atrofie, a cvičení zaměřeného na základní pohybové vzorce se váš pacient obvykle těší a touží se konečně vrátit k běhu! Kdy se však mohou vrátit k běhu? Abychom mohli odpovědět na tuto otázku, měli bychom nejprve odpovědět na jinou otázku: Co je to běh?

Co je to běh?

Při postupech založených na úkolech v rámci rehabilitačního procesu bychom měli chápat biomechanické požadavky běhu. Vraťme se k základům. Během běhu dochází ke střídání období zrychlení a zpomalení, které se obvykle označuje jako absorpce a generace (Novacheck 1998). Jednoduše řečeno, přistáváte střídavě na jedné končetině. Páni, vážně? Ano! Možná to zní příliš logicky, ale přesto si nepřejte vědět, kolikrát se pacienti po úžasné "rehabilitaci" v podobě dřepů s nedostatečným zatížením na dvou nohách pokoušejí vrátit k běhu. Ano, na míči Bosu, málem bych zapomněl zmínit. Mělo by nás překvapit, že se tito sportovci neúspěšně vracejí k běhání?

Síla reakce na zem při každém z těchto kroků se rovná přibližně 2-3násobku hmotnosti těla. Vedle těchto vyšších špičkových zatížení bude váš sportovec vystaven rychlostem zatížení a kumulativním zatížením, které jsou obvykle mnohem vyšší, než na jaké byl připraven. Mělo by nás překvapit, že se tito sportovci neúspěšně vracejí k běhání?

Svaly, které při běžném běhu vyvíjejí nejvyšší špičkové zatížení, jsou zejména lýtka a kvadricepsy (Dorn 2012). Bohužel v době návratu k běhání (a později i návratu ke sportu) je v těchto svalech obvykle přítomen výrazný silový deficit, zejména u osob s nedostatečně zatíženou rehabilitací těchto specifických svalových skupin. "Ale můj trénink je alespoň funkční" ... Hmm, a co izolovaný silový trénink, který připraví vašeho sportovce na požadavky úkolů, na které se chcete zaměřit? Klíčovou prioritou by měly být čtyřhlavé svaly a lýtka. Mělo by nás překvapit, že se tito sportovci neúspěšně vracejí k běhání?

Jaké jsou typické nedostatky nebo problémy při běhu po rekonstrukci ACL?

Zdá se, že kinematika a kinetika kolene v sagitální rovině jsou nejvíce ovlivněny při běhu po rekonstrukci ACL v krátkodobém (3 měsíce), střednědobém a dlouhodobém horizontu (až do nejméně 5 let po rekonstrukci ACL) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Konkrétněji, kombinované výsledky systematického přehledu uvádějí silné důkazy pro:

• Nižší vrcholový úhel ohybu v koleni
• Spodní vnitřní moment natažení kolene
• Nižší míra vnitřního extenčního momentu v koleni

v postižené končetině během postoje při běhu po rekonstrukci ACL ve srovnání s kontralaterální a kontrolní končetinou (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asymetrie síly kvadricepsů a hamstringů a funkce kolene, ale ne operační techniky, byly úměrné kinematice i kinetice kolene při běhu po rekonstrukci ACL (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Přestože ze studií zabývajících se korelací nelze vyvodit vztah příčiny a následku, byla uznána role (excentrické) síly kvadricepsu a rychlosti vyvinutí síly ve vztahu k výše uvedeným biomechanickým změnám (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Zajímavé je, že samotný čas po rekonstrukci zřejmě nestačí k obnovení biomechaniky kolene při běhu. Cyklické opakování běhu s těmito biomechanickými změnami může být jedním z faktorů, které vedou k budoucím příznakům kolenního kloubu a osteoartróze kolenního kloubu.

Zranění ACL: Od teorie k praxi

Tento první online kurz svého druhu nabízí neuvěřitelnou příležitost k dalšímu vzdělávání pro lékaře, kteří se starají o pacienty s poraněním ACL.

Dozvědět se více

Jak můžete vyhodnotit svého pacienta?

Ano, vím, že vás zajímala tato otázka. V současné době je bohužel k dispozici pouze velmi omezená literatura, která by nám pomohla při klinickém rozhodování. Ve většině studií převažují osobní názory.

V přehledu rozsahu, který provedli Rambaud a kol. (2018), zahrnující 201 studií z let 1981 až 2016, byl nejčastěji uváděným kritériem pro návrat k běhání čas. Byl zaznamenán medián 12 týdnů po operaci. Nebylo však jasné, u kolika pacientů došlo ke zhoršení příznaků, k novým zraněním nebo ke změně biomechaniky v krátkodobém či dlouhodobém horizontu. Méně než 1 z 5 studií uváděla klinická, silová nebo výkonnostní kritéria (která si autoři téměř vždy vybírali sami).

V nedávné době Pairot de Fontenay et al. (2021) hodnotili prediktivní hodnotu potenciálních prediktorů krátkodobého úspěchu u 35 účastníků s rekonstrukcí ACL pomocí autotransplantátu hamstringů. Návrat k běhání byl považován za úspěšný, pokud účastníci dokončili program návratu k běhání sestávající z 10 běžeckých sezení během 14 dnů při rychlosti, kterou si sami zvolili, aniž by došlo ke zhoršení příznaků.

Potenciální prediktory zahrnovaly:

• Subjektivní formulář Mezinárodního výboru pro koleno (IKDC);
• Dotazník pro návrat ke sportu po zranění ACL (ACL-RSI);
• Síla čtyřhlavého svalu stehenního a hamstringů, hodnocená izometricky pomocí ručního dynamometru s opaskovou stabilizací, vsedě na stole v 90° flexi v kyčli a koleni;
• Zkouška odolnosti při krokovém poklesu;
• Modifikovaný test rovnováhy hvězdné exkurze

Výsledky této studie ukázaly, že skóre IKDC bylo jediným významným prediktorem krátkodobého úspěchu. Pacienti, kteří dosáhli v IKDC skóre >64/100, měli 3krát vyšší pravděpodobnost, že budou tolerovat znovuzavedení běhu bez nežádoucích reakcí. Vyšší skóre může odrážet větší celkovou schopnost pacienta snášet zátěž (kombinace psychologických, fyzických a sociálních faktorů). Omezení této studie spočívají v relativně omezené velikosti vzorku, ve velmi krátkodobém hodnocení pouze symptomů a v rychlosti, kterou si účastníci sami zvolili.

Podobně Iwame et al. (2021) hodnotili 83 pacientů po rekonstrukci ACL a zjistili, že síla kvadricepsu (hodnocená pomocí izokinetického hodnocení síly) dělená tělesnou hmotností byla nezávisle spojena s návratem k běhu 3 měsíce po operaci. Mezní hodnota zde byla 1,45 Nm/kg. Když jsem tuto studii četl, měl jsem dvě obavy:

1/ Jejich definice úspěšného běhu: Účastníci byli instruováni, aby začali běžet a co nejrychleji zrychlovali bez bolesti a pocitu úzkosti. Ti, kteří běželi průměrnou rychlostí >9 km/h, byli považováni za úspěšné. Ti s průměrnou rychlostí <9 km/h byli neúspěšní. V této studii opět nebyly k dispozici informace o biomechanice.

2/ Vzhledem k tomu, že sportovci mohou dosáhnout síly kvadricepsů kolem 3 Nm/kg (často se používá jako "normální" hodnota), je 1,45 Nm/kg poměrně málo pro návrat k běhu (<50 %). Nižší než celkový klinický předpis přibližně 70 % indexu symetrie končetin (LSI). Interpretace těchto hodnot v této studijní skupině je však obtížná, protože sportovní úroveň skupiny pacientů nebyla jasně definována. V současné době nevíme, kolik stačí, ale 1,45 Nm/kg se zdá být poměrně málo pro návrat sportovců k běhu.

Je všeobecně známo, že deficit síly kvadricepsu přetrvává déle u sportovců s typy štěpů přímo ovlivňujícími extenzorový mechanismus ve srovnání například s hamstringovými štěpy a alografty (Brinlee et al. 2022). Proto se u sportovců s kostně-patelární šlachou-kostí (BPTB) a štěpy čtyřhlavého svalu může návrat k běhu dále oddálit. Stejně tak další přidružená zranění a/nebo operační zákroky (např. meniskus nebo chrupavka) návrat k běhu dále oddálí. Většina těchto pacientů s přidruženými poraněními může po 4 až 6 týdnech jen stěží normálně chodit. Jak si myslíte, že mohou o několik týdnů později přiměřeně pracovat?

Souhrnně lze říci, že současný výzkum nás jako lékaře ponechává v určité nejistotě. Některé studie hodnotily souvislost s "úspěšností" návratu k běhu, ale definice úspěšného návratu k běhu je sporná. Vzhledem k důkazům o biomechanických nedostatcích při běhu se jeví doplnění biomechanického hodnocení jako logický další krok. V následující části je uveden stručný přehled příkladů kritérií návratu k běhu, která jsou navrhována v literatuře, aby vám pomohla při klinickém rozhodování v každodenní praxi. Budoucí studie musí určit, zda bychom mohli nebo měli použít jiná kritéria.

1. Klinická kritéria

• Bolest < 2/10 NPRS
• Žádný výtok ani stopy
• Ohyb kolene 95 % LSI
• Plná extenze v koleni (Rambaud et al. 2018)

Poznámka: Návrat k běhu s nešťastným kolenem není dobrý nápad. Před zahájením činností s vyšší zátěží se ujistěte, že se koleno uklidnilo.

2. Kritéria svalové síly

• Izolované hodnocení síly kvadricepsů: LSI > 70 %
• Čtyřhlavý sval/tělesná hmotnost > 1,45 Nm/kg. Jak bylo uvedeno, tato hodnota je pro sportovce pravděpodobně příliš nízká. S ohledem na 70% výpočet by to mohlo být přibližně 2,1 Nm/kg, ale v současné době nevíme, kolik to stačí.
• Tlak na jedné noze > 1,25násobek tělesné hmotnosti (Buckthorpe et al. 2020)
• Zvedání lýtek vsedě > 1,5násobek tělesné hmotnosti (O'Neill et al. 2019)
• Výdrž při zvedání pat > 25 opakování; 

Poznámky:

• Lze tvrdit, že k efektivnímu běhu je zapotřebí také přiměřená reaktivní síla, ale to zatím nebylo studováno v souvislosti s pacienty po rekonstrukci ACL a návratem k běhu.
• To, jak přísní byste měli být při plnění kritérií, může záviset také na individuální úrovni sportu a na rychlosti návratu k běhu.

3. Funkční výkonnostní kritéria

• Kvalitativní výkon při dřepu na jedné noze, dopadu na jednu nohu a vzorci chůze.
• Kvantitativní základ: schopnost opakovaně přistávat na jedné noze pro vyhodnocení schopnosti přistávat na jedné noze: Kolik? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Měření výsledků hlášených pacientem (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Doba po rekonstrukci ACL

Jak již bylo uvedeno, nevíme, zda je 12 týdnů dostatečných, ale pokud bychom striktněji uplatňovali kritéria založená na síle, většina sportovců se bude z definice vracet k běhu pomaleji. Osobně se mi více líbí tento přístup, kdy v procesu rehabilitace ACL pokračujeme delší dobu v silovém tréninku, než přejdeme k dynamičtějším aktivitám, jako je běh. Zároveň bude mít kolenní kloub z biologického hlediska více času na zotavení.

6. Kritéria tréninkové zátěže

Před zahájením běhu nezapomeňte zařadit postupnou běžeckou přípravu. Varianty skákání by mohly být vhodným zatěžovacím podnětem pro přípravu na běh s postupnou velikostí zatížení, rychlostí zatížení a kumulativním zatížením (McDonnell et al. 2019). Při návratu k běhu používáme také program postupného rozběhu. Při návratu k běhu je také nezbytné vyhodnotit biomechaniku běhu (časoprostorové charakteristiky, kinematiku a kinetiku). Nepropadejte panice, pokud se vám první běh nepovede dokonale. Musí si zvyknout i na běh.

Závěrem lze říci, že návrat je důležitým krokem v rámci rehabilitace ACL. Nespěchejte, nespěchejte, trénujte tvrdě, důsledně a chytře, než přejdete k dynamičtějším aktivitám. Pravidelným testováním tréninkového předpisu pravděpodobně snížíte riziko neúspěchu.

Doufejme, že vám tento přehled pomůže při rozhodování o návratu k běhání na vaší klinice!

Vše nejlepší,

Bart

Odkazy

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Metriky síly a rychlosti poskytují kritérium návratu ke sportu po rekonstrukci ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Rehabilitace po rekonstrukci ACL: Klinické údaje, biologické uzdravení a kritéria pro vypracování pokynů pro návrat ke sportu.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimalizace procesu tréninku a testování ve střední fázi po rekonstrukci ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optimalizace paradigmatu návratu ke sportu po rekonstrukci předního zkříženého vazu: Kritický krok zpět pro posun vpřed.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Změna svalové strategie při lidském běhu: závislost rychlosti běhu na výkonnosti kyčelních a hlezenních svalů.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Znovuzavedení běhu po rekonstrukci ACL pomocí hamstringového štěpu: lze předpovědět krátkodobý úspěch?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Rehabilitační protokol založený na úkolech pro vrcholové sportovce po rekonstrukci předního zkříženého vazu: klinický komentář.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Poměr síly kvadricepsu k tělesné hmotnosti je významným ukazatelem pro zahájení běhu po rekonstrukci předního zkříženého vazu.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 May;70:414-419. Při skákání jsou v porovnání s během nižší kontaktní síly v kolenním kloubu a vyšší metabolické náklady.

Novacheck TF. Držení těla při chůzi. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomechanika běhu.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 May;37:69-76. Deficit síly a vytrvalosti plantarflexoru spojený s Achillovou tendinopatií středního úseku: Úloha soleu.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sportovní medicína. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomechanika běhu u osob s rekonstrukcí předního zkříženého vazu: Systematický přehled.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Kritéria pro návrat k běhání po rekonstrukci předního zkříženého vazu: přehled.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Snížená stabilita síly kvadricepsu po rekonstrukci předního zkříženého vazu je spojena se změněnou kinematikou běhu.