Úvod

Syndrom sinus tarsi (STS) označuje bolest lokalizovanou v laterální tarzální dutině, často spojenou s nestabilitou zadní části chodidla. Její definice však zůstává nejasná a její přesná příčina je stále nejasná. Syndrom sinus tarsi, který byl poprvé popsán jako laterální bolest chodidla po úrazu, byl pozorován u sportovců (např. tanečníků, hráčů basketbalu a volejbalu) a jedinců s plochonožím nebo obezitou. Navzdory četným zprávám neexistuje jasný konsenzus ohledně etiologie, patomechaniky nebo standardizovaných diagnostických kritérií.

Léčba syndromu sinus tarsi se může značně lišit - od konzervativní léčby, jako jsou kortikosteroidní injekce, až po chirurgické možnosti, jako je denervace, debridement nebo subtalární stabilizace. Přesto zůstává syndrom sinus tarsi kvůli své špatně definované povaze kontroverzním stavem bez jednotného léčebného algoritmu.

Cílem tohoto přehledu je objasnit anatomii tarzálního sinu, biomechaniku subtalárního kloubu, možné příčiny a diferenciální diagnózy, současné hodnocení a strategie algoritmu léčby syndromu sinus tarsi.

Metody

Tento narativní přehled, provedený v září 2022, zahrnoval rozsáhlou rešerši lékařských databází. Vzhledem k tomu, že studie byla koncipována spíše jako kritický než systematický přehled, nebyly použity pokyny PRISMA. Cíl přesahoval identifikaci literatury specifické pro syndrom sinus tarsi; zahrnoval také související témata. Byly získány plné texty článků a seznamy odkazů byly prověřeny pro další relevantní studie a kapitoly knih. Shromážděná literatura byla shrnuta a kriticky analyzována se zaměřením na anatomii, biomechaniku, etiologii, klinické hodnocení, diagnostiku a léčbu související se syndromem sinus tarsi. Autoři rovněž zahrnuli anatomický přehled a podělili se o své klinické zkušenosti prostřednictvím ilustrativních případů.

Výsledky

Anatomie

Anatomické oddíly.

Přední kompartment (zelený) zahrnuje přední facet (AF), střední facet (MF) a crista lateralis (CT). Kloubí se s kostí talu a podporuje pohyblivost střední části chodidla při chůzi. 

Střední kompartment (fialový) tvoří tarsální kanál/sinus (kuželovitý tunel obsahující vazy, nervy a cévy). Tento oddíl je častým místem impingementu/bolesti u syndromu sinus tarsi.

Zadní kompartment (červený) obsahuje zadní fasetu (PF), kde se konvexní kalkaneální povrch setkává s konkávním povrchem talu.

Tarzální kanál a dutina obsahují síť vazů, cév, nervů a měkkých tkání. Tato oblast je prokrvována prostřednictvím anastomóz mezi větvemi laterální tarzální tepny a tepny tarzálního kanálu, která vychází ze zadní tibiální tepny a zajišťuje hlavní prokrvení těla talu. Tato oblast je inervována větvemi tibiálního, hlubokého peroneálního a povrchového peroneálního nervu. Vazivové struktury v této oblasti, zejména interosseální talokalkaneální vaz, hrají klíčovou roli při udržování stability subtalárního kloubu.

Tarzální dutina a kanál obsahují tři základní stabilizační struktury: krční vaz (CL), interosseální talokalkaneální vaz (ITCL) a tři kořeny dolního extenzorového retinakula (IER). Tyto vazy spolupracují s dalšími laterálními stabilizátory, mezi něž patří kalkaneofibulární vaz (CFL), přední talokalkaneální vaz (ATC) a bifurkační vaz (složený z kalkaneonavikulární a kalkaneokuboidní složky). Mediálně zajišťuje stabilitu komplex mediálních kolaterálních vazů (zahrnující tibionavikulární, tibiospringální a tibiocalcaneální část deltového vazu), přední a zadní tibiotalární vazy a komplex pružných vazů (zahrnující superomediální vaz, mediální plantární šikmý vaz a dolní plantární vaz). Zadní kloubní fasety talu a patní kosti jsou podstatně větší než střední a přední fasety, přičemž tyto fasety jsou odděleny interoseálním talokalkaneálním vazem. Tato komplexní vazivová síť společně zajišťuje správnou stabilitu a funkci talotarzálního kloubu při zátěžových aktivitách, kdy větší zadní faseta nese většinu axiálního zatížení, zatímco menší přední a střední faseta usnadňují nezbytnou pohyblivost kloubu.

Biomechanics

Struktura a pohyb kloubů

• Subtalární (talokalkaneální) kloub je sedlovitý kloub skonvexní orientací nahoru, fungující jako "pokosový pant".
• Umožňuje trojplošný pohyb: inverzi/supinaci (25-30°) a everzi/pronaraci (5-10°), v kombinaci s dorziflexí/plantarflexí kotníku při chůzi.

Důsledky pro chůzi

• Valgozita zadní části chodidla: "Odblokovává" střední část chodidla během úder na patu, což umožňuje tlumení nárazů.
• Varózní postavení zadní nohy: "Blokuje" střední část chodidla v pozdním postoji, čímž vytváří tuhou páku pro odstrčení.

Etiologie

Bylo navrženo několik příčin syndromu sinus tarsi. Komprese měkkých tkání, původně popsaná Brownem v roce 1960 jako herniovaný impingement synoviální membrány, zůstává široce uznávanou teorií. Mezi další možné etiologie patří poranění vazů, krvácení do dutiny, talotarzální artritida nebo synovitida a chronická fibro-adipózní infekce. Laterální impingement může být také důsledkem dysfunkce zadní tibiální šlachy, valgozity zadní části nohy nebo anatomických změn, jako je například anterolaterální faseta.

Nestabilita talokrurálních a talotarzálních kloubů je často spojena se syndromem sinus tarsi a může být klasifikována jako mechanická (v důsledku poškození vazů nebo avulze) nebo funkční (související s proprioceptivním deficitem, případně v důsledku částečného poškození nervu). Mezi hlavní vazy, které se podílejí na subtalární nestabilitě, patří kalkaneofibulární vaz (CFL) a interosseální talokalkaneální vaz (ITCL). Syndrom sinus tarsi může být důsledkem jednoho nebo obou typů nestability, které se souhrnně označují jako "syndrom subtalární nestability", který zahrnuje buď zhoršenou nervosvalovou kontrolu, nebo nedostatečnost vazů.

Předpokládají se také cévní mechanismy: trauma může vyvolat fibrotické změny ve venózních strukturách sinus tarsi, zhoršit žilní odtok a zvýšit intrasinusální tlak.

Kromě toho se na syndromu sinus tarsi podílejí nociceptivní a proprioceptivní dysfunkce. Sinus tarsi je bohatě inervován, především větvemi hlubokých peroneálních a surálních nervů, a obsahuje vysokou hustotu mechanoreceptorů (volná nervová zakončení, Ruffiniho zakončení, Paciniho tělíska a Golgiho zakončení). To naznačuje, že sinus tarsi slouží jako mechanický i smyslový orgán, který přispívá k propriocepci chodidla a kotníku a pravděpodobně hraje ústřední roli v patofyziologii syndromu sinus tarsi.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Subjektivní nálezy (anamnéza a příznaky pacienta).

Vzhledem k různým etiologiím bolesti sinus tarsi je nezbytné odebrat komplexní anamnézu. Klíčové body zahrnují:

• Charakteristika bolesti: umístění (typicky nad sinus tarsi), trvání, zhoršující faktory (např. sportovní aktivita) a načasování.
• Funkční omezení: obtíže při sportování, chůzi po nerovném povrchu nebo provádění dynamických pohybů.
• Anamnéza nestability: mezi časté stížnosti patří pocity "ustupování" nebo "převalování", opakující se otoky a nestabilita.
• Trauma a předchozí zákroky: jakákoli předchozí zranění nohy/kotníku, operace nebo léčba.
• Přidružené stavy: lékaři by měli vyloučit diferenciální diagnózy, jako je infekce, artritida nebo dna.

Je pozoruhodné, že všichni pacienti s STS obvykle uvádějí lokalizovanou citlivost v oblasti sinus tarsi.

Objektivní nálezy (klinické vyšetření a testování)

Podrobné fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat:

• Prohlídka: Zhodnoťte otok, zarudnutí nebo teplo v oblasti zadní nohy.
• Vyrovnání zadní části chodidla a chůze: Pozorování deformit nebo abnormálních vzorců chůze; vyhodnocení aktivity peroneálních svalů.
• Neurovaskulární stav: Proveďte důkladné neurovaskulární posouzení chodidla.
• Palpace: Tenderness in the sinus tarsi, especially during dynamic hindfoot eversion, may indicate impingement.

 Testování stability:

• ATFL (Anterior Talofibular Ligament): Test předního tahu ve 20° plantarflexi.
• CFL (Calcaneofibular Ligament): Přední zásuvka v neutrální dorzální flexi s varózním zatížením.
• Subtalární kloub: Přední tah v 90° dorzální flexi a varózní zátěži se stabilizovaným kotníkem k posouzení hyperlaxity.
• Střední část chodidla: Posouzení nadměrné inverze/everze k vyloučení nestability středonoží.
• Testování síly: Zhodnoťte funkci peroneálního svalu, který přispívá k dynamické stabilizaci kloubu. 

Speciální klinické ukazatele:

• Dynamický impingement test (navržený vedoucím autorem): Bolest vyvolaná při exverzi zadní nohy se současnou palpací sinus tarsi naznačuje impingement.
• Diagnostická/terapeutická injekce: Bolest po lokální anestézii nebo kortikosteroidu do sinus tarsi silně podporuje diagnózu syndromu sinus tarsi.

Doplňková klinická vyšetření a zobrazovací metody - důsledky pro fyzioterapeuty

Standardní rentgenové snímky

Zátěžové AP a boční rentgenové snímky jsou užitečné k odhalení strukturálních deformit, jako je například planovalgus alignment, které mohou přispívat ke změně biomechaniky a příznakům syndromu sinus tarsi.

Přestože specializovaná zobrazení (Broden, Harris-Beath, Saltzman) a zátěžové rentgenové snímky mohou nabídnout další detaily, v běžné praxi se kvůli omezené diagnostické přesnosti používají jen zřídka.

Pokročilé zobrazování

Vzhledem k tomu, že struktury subtalárního kloubu jsou složité a na prostých snímcích nejsou dobře zobrazitelné, je při perzistentních příznacích nebo podezření na základní patologii často zapotřebí zobrazovací vyšetření v průřezu:

CT vyšetření ( zejména zátěžové, pokud je k dispozici) se používá k posouzení kostních abnormalit, jako jsou:

• • Špatné postavení zadní části nohy
  • Kostní impingement
  • Tarzální koalice nebo artritické změny

To může být podkladem pro rozhodnutí o ortéze nebo indikovat potřebu odeslání k operaci.

MRI je zobrazovací metodou volby při zkoumání příčin syndromu sinus tarsi z měkkých tkání:

• Zjišťuje poranění vazů (např. CFL, ITCL), synovitidu, zjizvenou tkáň nebo patologie šlach.
• Identifikuje také změny kostní dřeně (modřiny, pohmožděniny) způsobené změněnou zátěží.

MRI je citlivá, ale ne vždy specifická, což podtrhuje význam klinické korelace.

SPECT-CT může identifikovat zvýšenou aktivitu kostí (např. u impingementových syndromů), v rutinním provozu se však používá jen zřídka.

Diagnostické injekce

• Terapeutická zkouška injekce anestetika nebo kortikosteroidu do sinus tarsi může pomoci potvrdit diagnózu, pokud zmírní příznaky.
• Injekce se obvykle provádějí pod zobrazovací kontrolou a mohou být vodítkem pro mezioborové plánování léčby.

Artroskopie

• Subtalární artroskopie umožňuje přímé posouzení kloubu a je nejpřesnější metodou k potvrzení nitrokloubních příčin (např. natržení vazů, artrofibróza).
• MRI může přehlédnout některá poranění vazů, což zdůrazňuje diagnostickou hodnotu artroskopie v případech, kdy konzervativní péče selhává.

Léčba

Většina autorů se shoduje, že počáteční léčba syndromu sinus tarsi by měla být neoperační. Mezi běžné konzervativní přístupy patří injekce kortikosteroidů nebo lokálních anestetik do sinus tarsi, změna aktivity a fyzioterapie. Taillard a kol. uvádějí , že přibližně dvě třetiny pacientů na tyto nechirurgické zákroky dobře reagovaly.

Pokud konzervativní léčba nevede ke zmírnění příznaků, lze zvážit chirurgické řešení. Historicky otevřená dekomprese sinus tarsi - často zahrnující odstranění struktur v laterální části dutiny - prokázala úspěch při zmírnění příznaků až v 90 % případů, ačkoli ve starších studiích často chybí podrobnosti o přesně odstraněných strukturách.

Mezi další chirurgické přístupy patří otevřená denervace terminálních větví hlubokého peroneálního nervu, která je spojena s dobrými výsledky, včetně úlevy od bolesti a návratu k normální aktivitě u většiny pacientů. V poslední době si získala oblibu artroskopická dekomprese jako minimálně invazivní alternativa léčby syndromu sinus tarsi. Tato technika je popisována jako technicky jednoduchá a její výhodou je, že umožňuje diagnostiku i léčbu během jednoho zákroku. Je také spojena s rychlejší dobou zotavení a bezpečným profilem, takže je stále více preferovanou možností pro pacienty s perzistentní bolestí sinus tarsi.

Otázky a myšlenky

Autoři navrhují strukturovaný léčebný algoritmus pro léčbu syndromu sinus tarsi a nabízejí ucelený přehled klinické péče. Systematicky se doporučuje základní radiografické vyšetření, což podtrhuje význam mezioborové spolupráce, zejména proto, že fyzioterapeutům může chybět pravomoc nařídit pokročilé zobrazovací vyšetření. Lze však tvrdit, že před zvážením dalších vyšetření je vhodné provést počáteční šestiměsíční zkoušku konzervativní léčby přizpůsobenou nálezům z klinického vyšetření, protože časné radiografické výsledky nemusí přímo ovlivnit počáteční rozhodnutí o léčbě syndromu sinus tarsi. Úzká spolupráce s radiology a lékaři má i nadále zásadní význam, zejména pokud klinický vývoj pacienta nemá očekávaný průběh.

Hodnocení stability subtalárního kloubuStabilita subtalárního kloubuse běžně hodnotí pomocí mediálního a laterálního skluzu kalkaneu přes fixovaný talus a také pomocí distrakce kloubu. Specifický test popsaný Therman et al. Poloha sportovce v leže na zádech s kotníkem v mírné dorzální flexi, aby se stabilizoval talokrurální kloub. Vyšetřující aplikuje inverzi a vnitřní rotaci na patní kost při současné stabilizaci přednoží a následně působí inverzní silou na přednoží. Test Pozitivní je indikován nadměrným mediálním posunem patní kosti a reprodukcí příznaků nestability sportovce.

Konzervativní léčba syndromu sinus tarsi

Pojem syndrom sinus tarsi zahrnuje širokou škálu základních patologií. Proto musí klinický lékař přesně určit specifickou patologii, aby mohl informovat o strategii léčby. Když mají fyzioterapeuti při hodnocení pacienta podezření na syndrom sinus tarsi, měli by se nejprve zaměřit na to, zda má pacient známky proprioceptivního deficitu nebo problémy se stabilitou.

Syndrom sinus tarsi je často spojen s chronickou nestabilitou kotníku (CAI) a klinické vyšetření by mělo pomoci objasnit, zda syndrom sinus tarsi přispívá k příznakům pacienta. Pokud je podezření na zánět nebo synovitidu, může být k potvrzení diagnózy opodstatněné další zobrazovací vyšetření. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) byly zváženy v narativní přehled s klinickým komentářem relevantní řešení pro zvládnutí zánětu.

Kromě toho stejný přehled konzervativní léčby syndromu sinus tarsi navrhuje následující intervence: proprioceptivní a balanční trénink, posilování svalů, ortézy, tejpování a ortézy na chodidlo. Ortézy mohou omezit nadměrný pohyb v subtalárním kloubu. Doporučení zahrnují používání pevné obuvi s rovnou střední podrážkou a pevným podpatkem, ačkoli se jedná spíše o obecná doporučení pro sportovní obuv než o specifické pokyny pro léčbu syndromu sinus tarsi. Techniky tejpování zaměřené na omezení subtalárního a středonožního pohybu, zejména nadměrné pronace, byly popsány ale důkazy o jejich specifické účinnosti u syndromu sinus tarsi zůstávají omezené. Aplikace tejpování použitá v této studii je uvedena níže.

Trénink stability jako základní intervenceTrénink stabilityzůstává ústředním bodem léčby syndromu sinus tarsi s ohledem na širokou škálu možných etiologií, včetně herniovaného impingementu synoviální membrány, komprese měkkých tkání, poranění vazů, krvácení do dutin, talotarzální artritidy nebo synovitidy a chronické fibro-adipozní zánětlivé reakce. Rehabilitace by se měla zaměřit na narušené struktury. Je třeba klást důraz na dynamickou stabilitu, aby se kompenzoval deficit pasivní stability- Zajímavé je, že nedávný přehled literatury revidoval koncepční model CAI a nabídl komplexní přehled vzájemně propojených důsledků CAI na výsledky pacientů. Klíčovými cíli jsou proprioceptivní trénink a zlepšení reakčních kontrakčních časů svalů podílejících se na subtalárním pohybu.

Fázový přístup k rehabilitaci

V narativním přehledu s klinickým komentářem zkoumajícím konzervativní léčbu syndromu sinus tarsi je navržen třífázový rehabilitační model pro konzervativní léčbu syndromu sinus tarsi:

Fáze dosažení: Začíná se cvičením ve stoji na jedné noze na podporu rovnováhy kotníku a stability subtalárního kloubu, zpočátku s otevřenýma očima, poté se přechází k zavřeným očím. Důraz je kladen na prevenci nadměrné pronace a udržení stabilního postavení chodidla a zadní části chodidla.

Udržovací fáze: Přidává perturbace, které jsou výzvou pro stabilizační svaly kotníku, počínaje kontralaterálními pohyby v kyčli v různých rovinách. Cílem je posílit dynamickou rovnováhu a zabránit kompenzacím v kyčli nebo zadní části chodidla.

Další cviky na rovnováhu a sílu: Používá hvězdicové testy rovnováhy, zvedání paty, oscilace therabandu a chytání/hození míče k dalšímu rozvoji koncentrické a excentrické kontroly hlezenního a subtalárního kloubu při vnějších poruchách.

Udržovací fáze: Zavádí aktivity v uzavřeném řetězci, jako jsou výpady a step-downs, aby se vybudovala motorická kontrola a zajistilo se správné zarovnání kolenního kloubu a zároveň se minimalizoval nadměrný subtalární pohyb.

Pokroky v udržovací fázi: Pokroky ve skákání, poskakování a běhu, včetně otáčení a řezání při nízké rychlosti, zajišťující kontrolované vyrovnání chodidla a nohy bez nestability zadní části chodidla.

Kritéria pro návrat do hry: Na základě schopnosti sportovce provádět vícesměrné a vysokorychlostní pohyby bez příznaků. Doporučuje se postupný návrat ke specifickým sportovním aktivitám, aby se zabránilo opakování zánětu sinus tarsi.

Mluv se mnou jako s nerdem

Diskutovaný kritický přehled nabízí důkladnou syntézu anatomie, biomechaniky, etiologie, klinického hodnocení, diagnostiky a léčby související se syndromem sinus tarsi. Ačkoli je studie komplexní, její design představuje omezení. Absence statistických analýz, pravděpodobně z důvodu omezeného množství dostupných údajů, brání uvádění velikostí účinků a nebylo možné použít nástroje, jako jsou lesní grafy (běžné v systematických přehledech), které zvyšují reprodukovatelnost údajů.

Kromě toho je kritický přehled náchylný k výběrovému zkreslení (výběr studií odráží preference recenzentů), potvrzovacímu zkreslení (upřednostňování zjištění podporujících osobní zkušenost) a publikačnímu zkreslení (upřednostňování pozitivních nebo dobře známých výsledků).

Narativní přehled s klinickým komentářem, na který se v části s otázkami a myšlenkami hojně odkazuje v diskusi o konzervativním managementu, sdílí tato omezení. Je pozoruhodné, že tento druhý přehled zahrnuje jediného autora, což zvyšuje náchylnost ke zkreslení.

Navzdory těmto omezením poskytují oba zdroje cenné základní poznatky o sinus tarsi sydromu a pomáhají klinickým lékařům tento stav pochopit, vyšetřit a zvládnout. Kliničtí lékaři jsou vyzýváni, aby zkoušeli navrhované intervence, důsledně dokumentovali výsledky u pacientů a přispívali k rozvoji vzorců péče o pacienty se syndromem sinus tarsi, které jsou založeny na důkazech.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Syndrom sinus tarsi je komplexní, multifaktoriální stav

• Syndrom sinus tarsi slouží jako souhrnný termín zahrnující různé etiologie, včetně poranění vazů, synoviálního impingementu, subtalární nestability a chronické infekce. Pro identifikaci základní patologie je nezbytné důkladné klinické zhodnocení.

Diagnostika se opírá o klinické posouzení, ale těží z mezioborové spolupráce

• Mezi klíčové diagnostické nástroje patří lokalizovaná citlivost při palpaci, dynamické impingementové testy a odpověď na diagnostické injekce.
• Zatímco zobrazovací metody (MRI, CT) jsou cenné pro vyloučení strukturálních příčin, časné radiografické nálezy nemusí změnit počáteční konzervativní léčbu. U refrakterních případů je rozhodující úzká spolupráce s radiology.

Kromě toho jsou klinické testy, jako např. vyšetření kotníku test předního zásuvného kloubu, a vynucený Znak dorziflexe. jsou relevantní testy pro diferenciální diagnostiku bolesti kotníku.

Syndrom sinus tarsi může být zaměněn za jiné onemocnění, přičemž klíčovou diferenciální diagnózou, kterou je třeba zvážit, je impingement předního kotníku. PHYSIOTUTORS hodnotící protokol pro poruchy nohy a kotníku dále podporuje přesné rozlišení a zdokonaluje dovednosti klinického vyšetření.

Konzervativní léčba je první volbou, ale vyžaduje strukturovanou rehabilitaci

• Před zahájením pokročilé diagnostiky nebo operace se doporučuje 6měsíční zkušební období cílené léčby syndromu sinus tarsi (např. proprioceptivní trénink, ortéza, NSAID).
• Rehabilitace by se měla řídit fázovým přístupem (dosažení → udržení → udržení) s důrazem na dynamickou stabilitu a progresi specifickou pro daný sport.

Tento physiotutors youtube video vám poskytne různé nápady na léčbu od mobilizační techniky až po stabilizační a skoková cvičení při podvrtnutí kotníku.

Chirurgické možnosti jsou vyhrazeny pro refrakterní případy

• Artroskopická dekomprese se stala minimálně invazivní a účinnou možností, která nabízí diagnostické i terapeutické výhody.

Mezery v důkazech jsou perzistentní

• Existuje omezené množství vysoce kvalitních studií o specifické léčbě syndromu sinus tarsi (např. taping, ortézy). Lékaři by měli dokumentovat výsledky, aby přispěli do databáze důkazů.
• Budoucí výzkum by se měl zaměřit na standardizovaná diagnostická kritéria a léčebné algoritmy šité na míru.

Odkaz

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology?-A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.