Úvod

Degenerativní cervikální myelopatie neboli cervikální spondylotická myelopatie je klinický syndrom, při kterém postupné zužování páteřního kanálu v důsledku degenerativních změn vede k útlaku míchy. Vzhledem k progresivnímu charakteru (v atraumatických případech) mohou být časné příznaky mírné a v klinické praxi je lze snadno přehlédnout. Přehlédnutí časných příznaků tohoto onemocnění může vést k tomu, že se stav časem stále zhoršuje a v některých případech se objeví závažné příznaky komprese míchy, které mohou zahrnovat poruchy funkce močového měchýře a střev, ochrnutí atd.

Fyzioterapeuti hrají důležitou roli při včasné identifikaci, protože se setkáme s lidmi, kteří se dostaví s nenápadnými příznaky tohoto onemocnění. Tento článek se zabývá aspekty, které by měl znát každý fyzioterapeut, protože včasné rozpoznání degenerativní cervikální myelopatie umožňuje adekvátní sledování a prevenci vzniku závažného a nevratného neurologického poškození.

Metody

Tato práce zahrnovala komplexní odborný nesystematický přehled literatury, jehož cílem bylo vytvořit vzdělávací a praktický zdroj určený speciálně pro fyzioterapeuty. Včasné rozpoznání degenerativní cervikální myelopatie je obtížné, protože neexistuje žádný správný přístup ani validovaný screeningový nástroj. Cílem autorů proto bylo shrnout a rozšířit základní znalosti fyzioterapeutů týkající se diferenciální diagnostiky a léčby pacientů s degenerativní cervikální myelopatií. 

Výsledky

Autoři prozkoumali literaturu a zabývali se následujícími aspekty.

Neuroanatomie a etiopatogeneze

Mícha se skládá z šedé hmoty, která je umístěna centrálně, a bílé hmoty, která ji obklopuje. Přední část bílé hmoty obsahuje vzestupný kontralaterální spinotalamický trakt, který je zodpovědný za přenos signálů bolesti, teploty a jemného dotyku do mozku, a sestupný ipsilaterální přední kortikospinální trakt, který je zodpovědný za motorické funkce. 

U degenerativní cervikální myelopatie je nejčastější příčinou stenóza krční páteře. Stenóza může být vrozená nebo získaná, přičemž ta druhá je většinou způsobena degenerací meziobratlové ploténky a spondylózou. Stenóza vede ke sníženému lokálnímu průtoku krve, což má následně za následek ischemii míchy. V důsledku této snížené perfuze dochází k demyelinizaci nervových vláken, degeneraci axonů a v konečném důsledku i ke zhoršení přenosu signálu. 

Příznaky kolísají v závislosti na místě komprese míchy. Mohou být přítomny bolesti v oblasti krku, ramen, paží a známky senzorického deficitu, motorické slabosti, poruchy chůze a/nebo dysfunkce močového měchýře. Při postižení přední bílé hmoty se charakteristicky vyskytuje syndrom horního motorického neuronu se spasticitou a hyperreflexií. Podle autorů se zdá, že postižení šedé hmoty je méně závažné a má příznivější prognózu. 

Kromě příznaků horního motorického neuronu se u pacientů s degenerativní cervikální myelopatií mohou vyskytnout také problémy s dolním motorickým neuronem v důsledku komprese nervových kořenů, která se vyskytuje společně se stenózou centrálního kanálu.

Vedení anamnézy

Při odebírání anamnézy může být přítomna široká škála příznaků. Následující tabulka shrnuje četnost příznaků uváděných osobami s degenerativní cervikální myelopatií a klasifikuje je podle stadia výskytu (na časné příznaky, střední a pozdní příznaky). V ideálním případě bychom již měli rozpoznat časně příznaky a symptomy. Dotaz na příznaky necitlivosti rukou, parestézie rukou, poruchy chůze, bolesti krku a/nebo ramene a dopad na jemnou motoriku může pomoci včas rozpoznat degenerativní cervikální myelopatii. Pokud se u pacienta setkáte s oboustranným syndromem karpálního tunelu, měli byste si vždy uvědomit, že může být přítomna základní myelopatie. Lhermittův příznak, což je "přechodný pocit elektrického šoku po páteři a končetinách způsobený ohnutím krku", může být přítomen, ale většinou u menšiny subjektů. Pokud je přítomen, je Lhermittův příznak vysoce specifický (Sp 97 %).

Zásadní je zeptat se pacientů, zda tyto příznaky nepociťují, protože pacientům se může zdát, že případné příznaky nesouvisí s jejich bolestí krku nebo ramene. Důkladné posouzení červených příznaků je zásadní.

Klinické testování

Důkladné vyšetření zahrnuje posouzení horního i dolního motorického neuronu. U horního motorického neuronu je nezbytné zaměřit se na hypertonické reflexy. Měli byste vyšetřit následující reflexy:

• Hoffmannův znak 
• Tromnerův znak
• Babinského znak
• Rombergův znak
• hluboká šlachová hyperreflexie horních a dolních končetin
• Znak obráceného supinátoru

Nejvyšší diagnostickou užitečnost vykázal Tromnerův příznak. Babinského příznak, ačkoli je vysoce specifický, ukazuje na špatné skóre mJOA a je klíčovým klinickým ukazatelem, který opravňuje k urychlenému odeslání na zobrazovací diagnostiku a chirurgickou konzultaci. Hluboká šlachová hyperreflexie je velmi citlivá, zejména na dolních končetinách. Přítomnost těchto příznaků je spojena s větší závažností onemocnění, takže jejich nepřítomnost nemusí nutně znamenat, že degenerativní cervikální myelopatie není přítomna. Váš pacient může být v časných stadiích onemocnění, kdy tyto příznaky a symptomy nejsou (zatím) vždy přítomny. Může být indikováno přehodnocení v průběhu času.

S ohledem na posouzení dolního motorického neuronu bychom měli zhodnotit motorickou funkci pacienta. To zahrnuje posouzení pro:

• Motorická dysfunkce: Mezi časné příznaky patří progresivní slabost vnitřních svalů ruky. Síla stisku a neobratnost ruky jsou časnými ukazateli. Ačkoli přesnost není uváděna, pozitivní testy úchopu a uvolnění a znak úniku prstů mohou naznačovat postižení míchy. Na rozdíl od cervikální radikulopatie je slabost obvykle nemyotomální.
• Změny chůze: Je pozorována snížená kadence, zvětšená šířka kroku, zkrácená délka kroku a delší doba kroku. Podle Nurickova klasifikačního systému jsou poruchy chůze časnými projevy v 80 % případů. Test chůze na 30 metrů a tandemová chůze/chůze od kol ke špičkám je mohou kvantifikovat. Rombergův test je další možností, avšak méně citlivou, protože pozitivní Rombergův test může být způsoben různými stavy. Podobně nejsou poruchy chůze způsobeny výhradně degenerativní cervikální myelopatií, a proto by tyto nálezy měly být začleněny vedle dalších klinických příznaků a nálezů z anamnézy pacienta.

Autoři doporučují provádět hodnocení rozsahu pohybu krční páteře ve všech směrech ke stanovení reprodukce příznaků a k rozlišení mezi cervikální radikulopatií a degenerativní cervikální myelopatií. 

V časných stadiích degenerativní cervikální myelopatie mohou být klinické testy negativní a časné příznaky a symptomy se mohou zdát mírné nebo v průběhu času kolísající. Právě v tomto případě může vaše klinické uvažování rozhodovat. V rámci IFOMPT byl vyvinut rozhodovací nástroj, který vám pomůže učinit správná rozhodnutí v závislosti na stadiu a závažnosti prezentace. 

Výsledková opatření a doplňkové hodnocení

Funkční poruchy a jejich závažnost lze hodnotit pomocí modifikovaného skórovacího systému Japonské ortopedické asociace (mJOA) nebo Nurickovy klasifikace. Zatímco mJOA se zaměřuje na funkční schopnosti, včetně motoriky horních a dolních končetin, čití a funkce svěračů, Nurickův klasifikační systém hodnotí funkční stav, včetně poruch chůze. Skóre 12 nebo méně v mJOAS souvisí s horším neurologickým zotavením ve srovnání s těmi, kteří mají skóre vyšší než 12. 

Zobrazování

Pokud klinické příznaky poukazují na možnou přítomnost, je pro rozpoznání degenerativní cervikální myelopatie nezbytné provést zlatý standardní T2 vážené MRI vyšetření. To prokazuje vysokou specificitu a senzitivitu, pokud existuje korelace mezi klinickým nálezem a výsledky zobrazovacích metod. Zobrazovací nálezy při absenci klinických příznaků nejsou platnou diagnózou degenerativní cervikální myelopatie, protože existuje vysoká prevalence asymptomatické komprese míchy. 

MRI je zlatým standardem. Autoři doporučují odeslat na MRI, i když elektromyografie naznačuje oboustranný syndrom karpálního tunelu.

CT vyšetření může pomoci při plánování a rozhodování o operaci nebo může být použito v případě, že je MRI kontraindikována. Prostá rentgenografie není diagnostická, ale v případě spondylolistézy s podezřením na nestabilitu lze pořídit rentgenové snímky v ohybu a extenzi. 

Interpretace nálezů a fyzioterapeutický management

Jako fyzioterapeuti hrajeme při rozpoznávání degenerativní cervikální myelopatie zásadní roli. Může však být obtížné odlišit jiné stavy, protože stav se může maskovat jako cervikální radikulopatie nebo oboustranný syndrom karpálního tunelu. Nepředvídatelný a proměnlivý vývoj příznaků degenerativní cervikální myelopatie znamená, že by se fyzioterapeuti měli vždy dotazovat na kompletní anamnézu pacienta. Při subjektivním odběru anamnézy musíme umět rozpoznat jemné náznaky, které mohou směřovat k hypotéze degenerativní cervikální myelopatie. Tato hypotéza by pak měla být potvrzena cíleným fyzikálním vyšetřením. Klinické kroky, které je třeba podniknout (bezpečnostní sítě, vyčkávání, předání k dalšímu vyšetření, urgentní předání), mohou být podpořeny výše uvedeným nástrojem pro klinické rozhodování (obrázek 2). 

Vzdělávání a bezpečnostní sítě

Fyzioterapeuti jsou zodpovědní za poučení pacientů o možné progresi degenerativní cervikální myelopatie, protože jsme často první v řadě, kdo se s postiženými pacienty setkává. To zahrnuje vysvětlení podstaty onemocnění a příznaků, na které je třeba dávat pozor. 

• Bezpečnostní sítě: V souvislosti s degenerativní cervikální myelopatií se bezpečnostní sítí rozumí proaktivní kroky zdravotnických pracovníků, jejichž cílem je poučit pacienty a minimalizovat riziko zhoršení jejich stavu nebo dalšího zranění. Bezpečnostní síť v podstatě poskytuje pacientům znalosti, které jim umožní zodpovědně zvládat svůj stav, vyhnout se možnému poškození a vědět, kdy vyhledat včas lékařskou péči. Klíčové aspekty zahrnují: 
  • Vzdělávání pacienty informováním o možném vývoji a příznacích, na které je třeba dávat pozor
  • Vyhýbání se škodlivým činnostem: Klíčovou radou je podle autorů důrazně doporučit, aby se pacienti vyhýbali úrazům typu bičování a manipulaci s krční páteří, protože ty mohou potenciálně zhoršit kompresi míchy a vést k dalšímu neurologickému deficitu. Zatímco vyhnout se posledně jmenovanému je poměrně snadné, události způsobené bičíkem jsou nepředvídatelné. V případě, že pacient utrpí úraz bičem, měl by v rámci "poučení" o bezpečnostních sítích obdržet informace o tom, jak sledovat související příznaky a kdy podniknout kroky.
  • Rozpoznání červené vlajky zajištěním, aby si pacienti byli vědomi "červených vlajkových" příznaků, které vyžadují naléhavou lékařskou pomoc, jako je spastická paraparéza nebo dysfunkce střev/měchýře. 

Pro pacienty je často přínosné získat informace týkající se diagnózy, terapie, rehabilitace, reziduálního postižení a přijetí změny životního stylu. Využití snímků magnetické rezonance pacientů jako instruktážního nástroje může zlepšit pochopení patofyziologie, podpořit potřebu léčby a poskytnout pocit potvrzení. Uvědomte si, že degenerativní cervikální myelopatie je problém, který většinou řeší chirurgové, takže fyzioterapeuti musí spolupracovat s dalšími poskytovateli zdravotní péče. Vzhledem ke složitosti tohoto stavu a vysoké možnosti chybné diagnózy je třeba podporovat otevřenou komunikaci, včasný přístup a společný jazyk.

Management

Zatímco mírné případy lze zvládnout konzervativně pod dohledem ošetřujícího lékaře a fyzioterapeuta, u středně těžkých až těžkých případů degenerativní cervikální myelopatie se doporučuje chirurgický zákrok. Při konzervativní léčbě tohoto onemocnění je kladen důraz na zamezení progrese onemocnění, ale velká část osob, které jsou zpočátku léčeny konzervativně, nakonec vyžaduje chirurgickou péči. Uvádí se, že u 23-54 % pacientů dojde během sledovacího období v rozmezí 29 až 74 měsíců k operaci. V tomto světle by se fyzioterapeuti měli snažit zabránit progresi a sledovat příznaky a symptomy v průběhu času, což by v konečném důsledku oddálilo nutnost operace. Přesto může být operace nakonec nutná, protože konzervativní péče obvykle nevede k dlouhodobým účinkům.

Otázky a myšlenky

Přečtení tohoto přehledu o degenerativní cervikální myelopatii mě určitě přimělo k zamyšlení... Ukazuje, jak často se s těmito pacienty můžeme setkávat v našich muskuloskeletálních ordinacích, aniž bychom si to uvědomovali, a zaměňovat jejich příznaky za běžnější věci, jako je radikulopatie nebo jen změny související s věkem.

Vzhledem k obrovskému diagnostickému zpoždění, o kterém se v této práci hovoří, v průměru přes dva roky, se nemohu ubránit otázce: nemohli bychom být jako fyzioterapeuti lépe vybaveni v první linii? Existuje způsob, jak vyvinout skutečně praktický, ověřený screeningový nástroj speciálně pro nás v muskuloskeletální praxi? Jak by to vůbec mělo vypadat? Jaká základní kritéria by měla zahrnovat, aby byla účinná a přitom nebyla příliš složitá? Jiang et al. v roce 2023 provedli metaanalýzu hodnoty klinických příznaků a testů pro rozpoznání degenerativní cervikální myelopatie, kterou jsme shrnuli v následujícím videu. 

Přehled zdůrazňuje, jak důležitá je spolupráce s ostatními zdravotnickými pracovníky. Ale upřímně, jaké jsou nejefektivnější způsoby naší spolupráce s neurology, chirurgy a dalšími zúčastněnými? Jak můžeme zajistit hladkou komunikaci a včasné odesílání pacientů? Zdá se, že někdy dochází k rozporům, a tento článek nás utvrzuje v tom, že je třeba tyto rozpory překlenout v zájmu našich pacientů.

Pokud jde o konzervativní léčbu mírnějších případů, vždy hledám jasnější pokyny. Článek se zmiňuje o cvičení, ale neuvádí žádné konkrétní typy, intenzity, frekvence nebo délky trvání, u kterých bylo skutečně prokázáno, že fungují. 

Celkově je tento dokument skvělou připomínkou složitosti degenerativní cervikální myelopatie a naší zásadní role při její identifikaci a pomoci při jejím zvládání, ale také vyvolává mnoho praktických otázek, jak to můžeme v naší každodenní praxi dělat ještě lépe.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tento článek je narativní přehled, což znamená, že autoři vybrali a syntetizovali existující literaturu, aby poskytli široký přehled o degenerativní cervikální myelopatii. Na rozdíl od systematického přehledu nebo metaanalýzy neexistuje předem specifikovaná metodika pro vyhledávání literatury, výběr studií nebo kritické hodnocení jednotlivých studií. To znamená, že prezentované informace odrážejí interpretaci dostupných důkazů autory. 

Ačkoli je to vhodné pro shrnutí velkého množství poznatků, přináší to potenciál pro výběrové zkreslení (autoři mohou nevědomky upřednostňovat studie, které odpovídají jejich názorům) a netransparentní způsob hodnocení důkazů.

Při diskusi o přesnosti klinických příznaků, přehled uvádí hodnoty citlivosti (Sn) a specifičnosti (Sp) spolu s pozitivními poměry pravděpodobnosti (+LR) a negativními poměry pravděpodobnosti (-LR). Rozeberme si, co tyto údaje znamenají:

• Senzitivita (Sn): Podíl osob s onemocnění, kteří mají test pozitivní. Vysoká citlivost znamená, že test je dobrý v tom. vyloučit stavu, pokud je výsledek negativní (SNOUT - Sensitivity Negative, Out). Například Tromnerův příznak má vysokou citlivost (93-94 %), což naznačuje, že pokud je negativní, je degenerativní cervikální myelopatie méně pravděpodobná.
• Specifičnost (Sp): Podíl osob bez onemocněním, u nichž je test negativní. Vysoká specificita znamená, že test je dobrý v tom, že vyloučit onemocnění, pokud je výsledek pozitivní (SPIN - Specificity Positive, In). Lhermittův příznak má vysokou specificitu (97 %), což znamená, že pokud je pozitivní, je degenerativní cervikální myelopatie vysoce pravděpodobná.
• Pozitivní poměr pravděpodobnosti (+LR): Kolikrát je pravděpodobnější, že osoba. s bude mít pozitivní výsledek testu v porovnání s osobou s daným onemocněním. bez s osobou bez tohoto onemocnění. Výsledek +LR > 10 je považován za silný důkaz pro stanovení diagnózy, zatímco výsledek +LR mezi 5-10 je středně silný a 2-5 je slabý.
• Negativní poměr pravděpodobnosti (-LR): Kolikrát je pravděpodobnější, že osoba. s onemocněním bude mít negativní výsledek testu ve srovnání s osobou bez s osobou bez tohoto onemocnění. Hodnota -LR < 0,1 je považována za silný důkaz pro vyloučení diagnózy, zatímco hodnota -LR mezi 0,1-0,2 je střední a 0,2-0,5 je slabá.

Při pohledu na poskytnuté hodnoty:

• Tromnerovo znamení (Sn 93-94 %; Sp 79-100 %; +LR 4,41; -LR 0,065-0,071): Vysoká citlivost a střední až vysoká specifičnost. Nízká hodnota -LR (silný důkaz pro vyloučení) naznačuje, že se jedná o dobrý screeningový test, zatímco střední hodnota +LR naznačuje, že je užitečný pro vyloučení, ale ne definitivní.
• Babinského znamení (Sn 7-36 %; Sp 93-100 %; +LR 4,50; -LR 0,064-0,093): Nízká citlivost, ale velmi vysoká specificita. To znamená, že není dobrý k odhalení všech případů (mnoho lidí s degenerativní cervikální myelopatií může mít negativní Babinského výsledek), ale pokud je pozitivní, je vysoce sugestivní pro degenerativní cervikální myelopatii. Nízká -LR je stále užitečná pro vyloučení, pokud je negativní, ale nízká citlivost znamená, že negativní výsledek ji sám o sobě dostatečně silně nevylučuje.
• Hoffmannovo znamení (Sn 31-89 %; Sp 50-100 %; +LR 1,15-10,50; -LR 0,011-0,095): Tento příznak vykazuje v různých studiích široké rozpětí senzitivity i specificity, což naznačuje menší konzistenci jeho diagnostické užitečnosti ve srovnání s Tromnerovými a Babinského příznaky. Hodnoty +LR a -LR jsou méně extrémní, což naznačuje, že poskytuje slabší důkaz jak pro vyloučení, tak pro vyloučení degenerativní cervikální myelopatie..

Přestože tento přehled poskytuje fyzioterapeutům cenný přehled, je důležité vzít v úvahu jeho možná omezení:

• Nesystematičnost: Vzhledem k tomu, že se jedná o nesystematický přehled, není explicitně definována strategie vyhledávání a výběr literatury autory. To může vnést do prezentovaných informací zkreslení, protože některé studie nebo pohledy mohou být neúmyslně nebo záměrně upřednostňovány. Absence kritického hodnocení kvality jednotlivých studií také znamená, že síla důkazů pro každý bod není důsledně vyhodnocena.
• Spoléhání se na existující literaturu: Přehled je syntézou stávajícího výzkumu. Pokud má podkladová literatura mezery, zkreslení nebo omezení (např. malé velikosti vzorků, metodologické nedostatky, nedostatek různých populací), budou tyto nedostatky zohledněny v přehledu.
• Zobecnitelnost: Zjištění a doporučení vycházejí z přehledu literatury, který se nemusí dokonale promítnout do každého jednotlivého pacienta nebo klinického prostředí. Faktory jako komorbidity pacientů, kulturní kontext a přístup ke zdrojům mohou ovlivnit použitelnost informací. Nebyly poskytnuty žádné informace o specifických populacích (věk, klinické prostředí atd.), což je omezení.
• Nedostatek specifických intervenčních protokolů: Přestože přehled pojednává o fyzioterapeutickém managementu v obecné rovině, neposkytuje podrobné, na důkazech založené protokoly pro konkrétní intervence. Fyzioterapeuti, kteří hledají podrobné návody na cvičební programy nebo techniky manuální terapie pro degenerativní cervikální myelopatii. mohou potřebovat další zdroje.

Závěrečné zprávy

Degenerativní cervikální myelopatie je závažné onemocnění způsobené postupným útlakem míchy na krku. Často může být zaměněna za běžnější muskuloskeletální problémy, což vede k výraznému zpoždění v diagnostice. Tato zpoždění mohou mít závažné a nevratné neurologické následky.

Fyzioterapeuti hrají zásadní roli při včasném rozpoznání degenerativní cervikální myelopatie. Fyzioterapeuti mohou díky dobré znalosti klinického obrazu, klíčových příznaků a omezení diagnostických nástrojů identifikovat potenciální případy a zajistit včasné odeslání ke konečné diagnóze a léčbě.

Zatímco u mírných případů lze zvážit konzervativní léčbu, u středně těžké až těžké degenerativní cervikální myelopatie je často nutná operace, aby se zabránilo dalšímu zhoršování neurologických funkcí a případně se zlepšila funkce. Mezioborová spolupráce je pro optimální péči o pacienta nezbytná.

Potenciálním ohrožujícím omezením závěrů a platnosti zjištění v tomto přehledu je jeho nesystematičnost. Bez transparentní a přísné metodiky vyhledávání, výběru a hodnocení literatury existuje riziko zkreslení prezentovaných informací, které by mohlo ovlivnit chápání a doporučení pro léčbu degenerativní cervikální myelopatie.

Odkaz

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative cervical myelopathy in musculoskeletal practice. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.