Úvod

Bolesti ramene spojené s rotátorovou manžetou (RCRSP ) představují až 85 % všech bolestivých stavů pohybového aparátu ramene a ve fyzioterapeutické praxi se s nimi setkáváme často. Rekonvalescence může trvat několik měsíců, a protože postihuje lidi bolestí a omezením pohybů, má významný dopad na jejich každodenní život. Míra zotavení není optimální, po šesti měsících se zotaví pouze 60-65 % osob. Cvičení je široce doporučovanou možností léčby, ale zlepšení se zdá být skromné ve srovnání s přirozeným průběhem onemocnění. (Dickinson et al. 2019) Proto se hledají způsoby, jak oživení urychlit. Jedním z možných způsobů, jak urychlit zotavení, je přidání mobilizace s pohybem v RCRSP. Zejména proto, že RCRSP ovlivňuje pohyb, spočívá důvod přidání mobilizace s pohybem v pomoci lidem zlepšit aktivní pohyb. Současná studie srovnávala skutečné a falešné mobilizace přidané k aktivnímu cvičebnímu programu.

Metody

Vhodnými účastníky byli lidé s jednostrannou atraumatickou bolestí ramene trvající déle než 6 týdnů. Museli být ve věku 18 až 65 let a odesláni specialistou na rameno s diagnózou poranění rotátorové manžety (tendinitida nebo tendinóza), subakromiálního impingement syndromu, subakromiální bolesti nebo burzitidy.

Byl nutný pozitivní test alespoň u 3 z následujících skupin testů:

• Hawkins-Kennedyho test
• Neer test
• Bolestivý obloukový test
• Prázdné stránky/Úplný test plechovek
• Zevní rotace s odporem

Byly provedeny následující intervence.

Účastníci experimentální skupiny si vybrali jeden funkčně relevantní pohyb ramene, se kterým měli problémy. Za asistence fyzioterapeuta byl vybrán jeden ze čtyř kloubů (krční, hrudní, skapulotorakální, glenohumerální nebo akromioklavikulární), na který byla aplikována mobilizace pohybem. Poloha může být ve stoje, vsedě nebo vleže. Na základě hodnocení byla vybrána jedna technika, která nejlépe zlepšila aktivní rozsah příslušného pohybu ramene pacientů.

U kontrolní skupiny byl použit stejný protokol, ale mobilizace pohybem byla fingovaná.

Obě skupiny se účastnily cvičení s rameny prováděných ve stoje:

• Vnitřní rotace ramene
• Vnější rotace ramene
• Úder vpřed
• Veslování
• Vtažení lopatky
• Elevace ramene s ko-kontrakcí zevních nebo vnitřních rotátorů
• Protažení: protažení přední a zadní části ramen a rukou za zády.

Následující cviky na ramena byly prováděny vleže:

• Ohýbání ramene vleže na boku
• Zevní rotace ramene vleže na boku
• Protrakce ramene vleže na zádech

Primárním výsledkem byl index bolesti a disability ramene (SPADI ) a numerická škála hodnocení bolesti, která hodnotila bolest v klidu, v noci a při pohybu. Výsledky byly zaznamenány na začátku, po 5 a 9 týdnech.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno sedmdesát účastníků, kteří byli randomizováni buď do kontrolní skupiny s falešnou mobilizací s pohybem a cvičením, nebo do skupiny se skutečnou mobilizací s pohybem a cvičením. Bylo jim v průměru 48 let a přibližně 60 % vzorku tvořily ženy. Průměrná doba trvání bolesti byla 10 měsíců.

Zkoumání primárního výsledného ukazatele SPADI ukázalo, že po 5 týdnech léčby byl významný rozdíl mezi skupinami 15 bodů ve prospěch intervenční skupiny. Obě skupiny se zlepšily, ale intervenční skupina, která dostávala cvičení a mobilizaci s pohybem v RCRSP, měla větší účinek. Po devíti týdnech byly rozdíly mezi skupinami v SPADI 9 bodů ve prospěch intervenční skupiny.

Bolest v klidu nedosáhla statisticky významného rozdílu po pěti ani devíti týdnech. Zajímavé je, že bolest v noci a bolest při pohybu ano. Významný a klinicky relevantní rozdíl mezi skupinami -2,1 bodu a -1,9 bodu na NRS pro bolest v noci po 5, resp. 9 týdnech naznačuje příznivý účinek cvičení plus mobilizace s pohybem u RCRSP ve srovnání s falešnou mobilizací s pohybem plus cvičením.

V případě bolesti při pohybu byl rozdíl mezi skupinami statisticky významný po pěti týdnech, ale rozdíl zůstal pod hranicí klinicky významné změny.

Otázky a myšlenky

Cvičení a skutečná mobilizace s pohybem u RCRSP přinesly po pěti týdnech významně větší příznivý účinek ve srovnání s falešnou mobilizací a cvičením. Tento rozdíl mezi skupinami činil 15 bodů, což znamená významný rozdíl, který překročil minimální klinicky významný rozdíl (MCID). Přesto se interval spolehlivosti pohybuje od -24 do -7, což ukazuje, že někteří účastníci měli z intervence velký prospěch, zatímco jiní nedosáhli hranice pro klinicky významné rozdíly. V devátém týdnu byl rozdíl mezi skupinami nižší a nebylo jisté, zda odpovídá klinicky relevantní změně.

Totéž bylo zjištěno u bolesti v noci po pěti týdnech: rozdíl mezi skupinami byl ve prospěch intervenční skupiny s rozdílem přesahujícím MCID. V devíti týdnech však tento rozdíl prostě nebyl klinicky relevantní. Intervaly spolehlivosti zde také naznačují, že někteří lidé mají z kombinace cvičení a mobilizace s pohybem velký prospěch, zatímco jiní neuvádějí žádné účinky.

Bolest při pohybu nedosáhla úrovně klinicky významných rozdílů s rozdílem mezi skupinami -1,5 bodu, což je pod obecně přijímanou hranicí MCID -2 body. Intervaly spolehlivosti po pěti a devíti týdnech opět naznačují, že některé osoby mají z aplikované intervence prospěch.

Analýzy podskupin mohou být důležité, protože výsledná opatření odhalují u některých účastníků významné rozdíly. Zjištění, kdo bude mít pravděpodobně prospěch z kombinace cvičení a mobilizace s pohybem v RCRSP ve srovnání s cvičením, by mohlo zlepšit individuální péči. Je důležité poznamenat, že u obou skupin došlo v průběhu času ke klinicky relevantnímu zlepšení. V intervenční skupině bylo od počátku do 9 týdnů dosaženo zlepšení o 40 bodů a v kontrolní skupině bylo dosaženo rozdílu 31 bodů. Přirozený průběh onemocnění RCRSP mohl hrát roli v pozorovaném zlepšení, ale vzhledem k tomu, že obě skupiny se účastnily cvičební terapie, je pravděpodobnější, že se to přičítá cvičební terapii, protože tyto osoby trpěly RCRSP v průměru již 10 měsíců bez zlepšení před zařazením do studie. Zdá se tedy, že mobilizace pohybem urychluje zlepšení cvičební terapie v krátkém období pěti týdnů.

Ačkoli se bolest při pohybu u obou skupin v průběhu času zlepšila, pozorované rozdíly mezi skupinami nebyly klinicky relevantní. Zatímco u intervenční skupiny se bolest zlepšila z průměrných 6 bodů na začátku na průměrných 1,5 bodu po devíti týdnech, u kontrolní skupiny se skóre bolesti snížilo na polovinu z výchozí hodnoty (průměr 6 bodů) na 3,2 bodu na konci devíti týdnů. Tento rozdíl opět naznačuje, že doplnění cvičení o mobilizaci pohybem může být u RCRSP důležité. To se projevilo i ve zlepšení aktivního rozsahu pohybu ramene, jak je vidět níže. Intervenční skupina dosáhla po 5 týdnech lepšího rozsahu pohybu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři poukazují na klinický význam výsledků. Primárními výsledky této studie byly SPADI a numerická škála hodnocení bolesti. Nebyly provedeny žádné korekce pro vícenásobná srovnání, což může omezit závěry.

Přestože byly u SPADI zaznamenány významné rozdíly mezi skupinami ve výši 15 a 9 bodů po 5, resp. 9 týdnech, nebylo dosaženo minimální detekovatelné změny (MDC) 18 bodů (Roy et al., 2009). Uvádí se, že minimální klinicky významný rozdíl (MCID) SPADI se pohybuje mezi 8 a 13,2 body. (Roy et al., 2009)

MCID a MDC jsou měřítka citlivosti výsledného ukazatele. Citlivost výsledkového měření je důležitý konstrukt, protože určuje, zda výsledkové měření může přesně zachytit to, co má měřit. Koncept MCID vznikl proto, aby se vyřešily nedostatky statisticky významných rozdílů a aby se určil rozdíl, který je dostatečně významný a žádoucí pro opakování intervence, pokud je k tomu dána možnost. (Copay et al. 2007) Uvádí se, že minimální klinicky významný rozdíl (MCID) SPADI se pohybuje mezi 8 a 13,2 body. Skóre změny 8-13,2 bodu tak může být pro pacienta důležité a znatelné, ale skóre až do 18 bodů (což je MDC) může odrážet chyby měření při opakovaném provádění SPADI. MDC a MCID se však mohou lišit v závislosti na velikosti vzorku a populaci, v níž byly odvozeny, ale mohou se lišit i na základě metod výpočtu a časových intervalů mezi administrací dotazníku. (Riley et al. 2015)

Ze statistického hlediska může být jakýkoli rozdíl nižší než MDC 18 bodů výsledkem náhodných odchylek a chyb měření. MDC je nejmenší velikost změny, která je větší než chyba měření. Protože se však MDC vypočítává jako statistická prahová hodnota a MCID je založena na metodě založené na odpovědi pacienta, může být MDC vyšší než MCID. Protože MDC neurčuje, zda je změna pro někoho klinicky relevantní, musí se vedle MDC používat i MCID. (Beninato a Portney, 2011) 

Zprávy, které si můžete odnést domů

Kombinace cvičení a mobilizace s pohybem u RCRSP vede k rychlejšímu zlepšení bolesti ramene a postižení v krátkodobém horizontu pěti týdnů. Po devíti týdnech bylo zlepšení méně jisté: někteří mohli zaznamenat velké a klinicky významné přínosy, zatímco jiní nezaznamenali žádné relevantní rozdíly.

Odkaz

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. U osob s bolestí ramene zlepšuje mobilizace s pohybem a cvičením funkci a bolest více než falešná mobilizace s pohybem a cvičením: randomizovaná studie. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.