Úvod

Femoroacetabulární impingement (FAI) syndrom je častou příčinou bolesti kyčle a podle mezinárodního konsenzu je definovaný trojicí zahrnující: (1) symptomy, typicky bolest kyčle nebo třísla; (2) klinické známky, včetně oslabení svalové síly kyčle a omezení rozsahu pohybu; a (3) zobrazovací nálezy prokazující cam a/nebo pincer morfologii. Vzhledem k častému výskytu postižení svalové síly a mobility se biomechanické deficity často považují za klíčové přispěvatele k projevu symptomů. Tato randomizovaná kontrolovaná studie porovnala cílený posilovací program se standardizovaným protahovacím programem u osob se syndromem FAI. Autoři předpokládali, že cílená posilovací cvičení pro FAI povedou k větším zlepšením v kvalitě života související s kyčlí, v bolesti, ve fyzické funkci a v psychických výsledcích, včetně kinesiophobia.

Metody

Tato studie vychází z designu randomizované kontrolované studie se zaslepeným hodnocením.

Účastníci byli náhodně rozděleni v poměru 1 : 1 buď do cílené posilovací skupiny, nebo do skupiny se standardizovaným protahováním. Intervence provádělo 18 vyškolených fyzioterapeutů na čtyřech klinických pracovištích v Austrálii. 

Celkem bylo přijato 154 účastníků s impingementem femoroacetabulárního typu (FAI) z metropolitních i regionálních oblastí ve Victorii v Austrálii prostřednictvím inzerátů v komunitě a ve zdravotnictví. Účast byla podmíněna splněním zavedených klinických a radiografických kritérií: zobrazování potvrdilo cam morfologii (alfa úhel ≥60°) a současně nebyla přítomna významná osteoartróza kyčle (Kellgren–Lawrence stupeň <2). Zařazovací a vyřazovací kritéria jsou podrobněji popsána v následujícím rámečku. 

Intervence podávali fyzioterapeuti s 5–20 lety klinické praxe, kteří absolvovali standardizované školení a dostali léčebné manuály. Dodržování postupu (treatment fidelity) podporovalo průběžné opakované školení a během celé studie se každý týden sledovala shoda s protokolem.

Obě skupiny absolvovaly šestiměsíční fyzioterapeutický program sestávající z úvodní tříměsíční řízené fáze a následné tříměsíční fáze samostatné. V první fázi se účastníci účastnili až šesti konzultací s fyzioterapeutem a 12 řízených cvičení pro FAI při současném doplňování dalších domácích cviků. V druhé fázi účastníci pokračovali v programu samostatně s členstvím v posilovně a měsíčními kontrolami u fyzioterapeuta. Účastníci, u kterých se projevilo onemocnění COVID-19, absolvovali léčbu prostřednictvím telehealth s vybavením pro domácí cvičení.

Fyzioterapeutem vedená léčba zaměřená na cílené posilování 

Cílený posilovací program byl individuálně přizpůsoben fyzickým omezením každého účastníka a jeho funkčním cílům. Zahrnoval progresivní posilování kyčlí a trupu, funkční a plyometrická cvičení, postup pro návrat ke sportu nebo progres v pohybové aktivitě, personalizované vzdělávání a v případě potřeby i manuální terapii. Cvičení pro FAI se řídila zavedenými principy silového tréninku s cílem zlepšit sílu, vytrvalost a dynamiku, zároveň však umožnila fyzioterapeutům program přizpůsobit na základě reakce na příznaky. Účastníci dále dostali strukturovaný domácí cvičební program a vedení k tomu, aby naplnili doporučení Světové zdravotnické organizace pro pohybovou aktivitu.

Léčba vedená fyzioterapeutem se standardizovaným protažením

Standardizovaný strečinkový program fungoval jako aktivní srovnání a odpovídal skupině zaměřené na posilování, pokud jde o kontakt s terapeutem, čímž se snížily kontextové rozdíly mezi oběma skupinami. Účastníci navíc považovali strečinkový program za důvěryhodnou léčbu, čímž se snížilo riziko demoralizace. Intervence zahrnovala standardizovanou sérii cviků na protažení kyčlí a dolních končetin, která postupovala podle předem daného protokolu. Fyzioterapeuti vedli cvičení u FAI a upravovali polohu tak, aby maximalizovali efekt protažení a zároveň minimalizovali nadměrnou bolest. Účastníci také dostali obecná doporučení, aby splnili doporučení Světové zdravotnické organizace pro fyzickou aktivitu, i když to nebylo individualizované tak jako ve skupině cílené na posilování.

Pacienti absolvovali vstupní hodnocení a kontrolní hodnocení po šesti měsících 

Primární výsledky 

Primárním výsledkem byla kvalita života související s kyčlí, hodnocená pomocí International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33) — validního a spolehlivého nástroje pro hodnocení výsledků hlášených pacienty u aktivních dospělých s bolestí spojenou s kyčlí. Skóre se pohybují v rozmezí od 0 do 100, přičemž vyšší hodnoty znamenají lepší funkci a kvalitu života, a minimálně klinicky významný rozdíl (MCID) činí 9 bodů

Zlepšení vnímané pacientem v oblasti bolesti a funkce bylo hodnoceno pomocí škál Global Rating of Change (GROC), které používají 7bodovou Likertovu škálu od „výrazně zlepšeno“ po „výrazně zhoršeno“. V rámci sekundárních analýz byly odpovědi dichotomizovány na zlepšení (zlepšeno/výrazně zlepšeno) a bez zlepšení (výrazně zhoršeno/zhoršeno/bez změny/jen mírně zlepšeno).

Sekundární výsledky 

Mezi sekundární výsledky patřily symptomy související s kyčlí a tříslem a funkce (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kinesiophobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), intenzita bolesti (Numeric Rating Scale) a míry fyzických omezení a funkční výkonnosti.

Statistické analýzy 

Údaje byly analyzovány přístupem intention-to-treat (ITT). Byly použity lineární smíšené modely k porovnání změn mezi skupinami v kvalitě života související s kyčlí (iHOT-33), v bolesti a ve funkci ve 3. a 6. měsíci, s úpravou podle věku a pohlaví. Byly provedeny doplňující citlivostní analýzy k posouzení vlivu chybějících dat, dodržování léčby a narušení souvisejících s COVID-19. Sekundární výsledky (bolest, kinesiální fobie, síla a funkční výkonnost) byly analyzovány stejným postupem. Analýzy prováděl zaslepený statistik.

Výsledky

154 účastníků bylo náhodně přiděleno do skupiny posilování nebo skupiny strečinku. Jak je uvedeno v Tabulce 2, pacienti byli na začátku studie srovnatelní z hlediska demografických charakteristik, kvality života (QOL) a průměrné i nejhorší výchozí bolesti. 12 účastníků odstoupilo ze sledování. Z 154 účastníků se alespoň 80 % naplánovaných léčebných sezení zúčastnilo 122 účastníků. Účast se mezi oběma skupinami statisticky významně nelišila. 

Po 6 měsících nebyly mezi skupinami žádné rozdíly v kvalitě života související s kyčlí (iHOT-33) — v obou skupinách došlo ke klinicky významným zlepšením. Cílené posilování vedlo k tomu, že při dichotomizaci škály GROC častěji účastníci uváděli zlepšení bolesti ve srovnání s protahováním (72 % vs 52 %); celkové skóre GROC pro bolest se ale významně nelišilo. Žádné rozdíly nebyly zjištěny u GROC-funkčních skóre ani u ostatních výsledků hlášených pacienty.

Pokud jde o fyzické výsledky, skupina se zaměřením na posilování dosáhla větších zlepšení v síle svalů kyčle, včetně abdukce, addukce, síly při vnitřní rotaci a síly při zevní rotaci. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v rozsahu pohybu ani ve funkčních ukazatelích výkonu.

Otázky a myšlenky

Studie ukázala srovnatelné zlepšení mezi skupinami, pokud jde o kvalitu života související s kyčlí a výsledky v oblasti bolesti. Jediný výraznější rozdíl mezi skupinami se objevil, když se GROC-pain rozdělil na dvě kategorie: ve skupině zaměřené na posilování uvádělo zlepšení bolesti větší procento účastníků než ve skupině věnované strečinku. Obě intervence ale vedly ke klinicky významnému zlepšení, zejména na škále iHOT-33, přičemž velikost těchto změn zůstává hůř interpretovatelná bez uvedených velikostí efektu.

Podobné výsledky mezi skupinami mohou zčásti odrážet vliv společných léčebných prvků, včetně individualizovaného kontaktu s fyzioterapeutem, edukace, ujištění a terapeutické interakce. Tato zjištění zdůrazňují možný význam kontextuálních a nespecifických mechanismů péče, jako je terapeutická aliance, komunikace a edukace zaměřená na pacienta. Kromě toho může manuální terapie, která byla podávána v obou skupinách, přispět ke změně symptomů prostřednictvím neurofyziologických a kontextuálních mechanismů, nikoli pouze biomechanických účinků.

Podle Warwickské dohody je FAIS charakterizován trojicí příznaků, klinických známek a morfologických změn, přičemž se má za to, že příznaky vznikají v důsledku „předčasného kontaktu mezi proximálním femurem a acetabulem“. Ačkoli se toto onemocnění tradičně považuje za mechanicky řízené, bolest pravděpodobně vzniká z komplexní souhry mezi zatížením kloubu, citlivostí tkání a individuálními faktory. Z toho důvodu může být důležitým klinickým zaměřením identifikace pohybových vzorců, které u konkrétního pacienta bolest vyvolávají/zhoršují, a také chování související se zátěží. Postupné omezení provokujících aktivit, následované postupnou opakovanou expozicí a budováním kapacity, může představovat vhodnější přístup než pokoušet se samotnou morfologii přímo upravit. Další upřesnění základních mechanismů bolesti může zlepšit klinické uvažování, usnadnit fenotypizaci bolesti a umožnit více individualizované léčebné strategie.

Pokud jde o intervenční protokol, je potřeba vzít v potaz několik metodologických hledisek. Přestože byl zásah popisován jako cílený posilovací program, působil poměrně standardizovaně: všichni účastníci dodržovali podobné kategorie cvičení a fáze progrese. Fyzioterapeuti upravovali především parametry cvičení podle reakce na symptomy, spíše než aby intervenci přizpůsobovali konkrétním individuálním obtížím. Důkladnější muskulárně-kosterní vyšetření, které by identifikovalo deficit(y) specifické pro pacienta, by pravděpodobně mohlo umožnit větší personalizaci léčby.

Kromě toho předepsané cviky pro parametry FAI vyvolaly některé otázky ohledně cílené fyziologické adaptace. Cviky uvedené v doplňujících podkladech byly běžně prováděny v režimu 1×20 nebo 1×30 opakování, což je podle současných principů silového tréninku spíše v souladu s adaptacemi zaměřenými na svalovou vytrvalost než s rozvojem maximální síly nebo hypertrofie. Proto zůstává sporné, do jaké míry tato intervence skutečně odpovídala cílenému posilovacímu programu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Jak už bylo zmíněno v části „Otázky a myšlenky“, syndrom FAI se u pacientů pravděpodobně projevuje různorodě. Za této hypotézy by se od posilovací intervence neočekávalo, že pomůže všem stejně. Někteří pacienti by mohli reagovat dobře, protože cvičení míří na jejich konkrétní přispívající oslabení, zatímco jiní nemusí — jen proto, že posilování neřeší to, co ve skutečnosti jejich příznaky způsobuje. Pokud je to pravda, očekávali bychom různorodost v reakci na léčbu v rámci skupiny věnované posilování, spíše než jednotný efekt u všech pacientů.

K otestování heterogenity jsou nejvhodnější statistické analytické nástroje formální testy variability, analýza odpovědi, analýza podskupin nebo grafy individuálních údajů jednotlivých pacientů. Tyto posledně jmenované testy v této studii nebyly uvedeny. Dostupné obrázky však umožňují určitou explorativní úvahu.

Když se podíváte na obrázek 3, rozložení GROC-bolesti po 6 měsících ve skupině STRENGTH ukazuje numericky vyšší podíl pacientů v kategorii „výrazně zlepšeno“, ale zároveň i malý podíl pacientů hlásících zhoršené příznaky. Tento vzorec by mohl odrážet širší — nebo dokonce bimodální — rozptyl odpovědí, což je v souladu s hypotézou heterogenity výše. Naopak odpovědi ve skupině stretch vypadají jako soustředěnější kolem středních kategorií. Tohle je ale jen vizuální dojem: nebyl uveden žádný formální statistický test těchto podílů, takže by se to nemělo považovat za potvrzený zjištěný výsledek.

Jestliže tato heterogenita je skutečná, nabízí věrohodné vysvětlení nulového výsledku v Tabulce 3: více rozptýlené (heterogenní) rozložení individuálních odpovědí by zvýšilo variabilitu kolem průměru ve skupině podle intenzity, čímž by se rozšířil interval spolehlivosti a bylo by obtížnější zachytit významný rozdíl oproti protahování.

Jednu nekonzistentnost je však dobré zmínit: standardní chyby uvedené v Tabulce 3 jsou po 6 měsících mezi skupinami totožné (0,1 pro obě skupiny). To zjevně nepodporuje větší variabilitu ve síle a toto vysvětlení tím poněkud oslabuje. Potvrzení nebo vyvrácení hypotézy o heterogenitě by vyžadovalo podkladové směrodatné odchylky, formální test porovnání rozptylů (např. Leveneův test), ordinální analýzu lépe přizpůsobenou Likertovým datům (např. Mann-Whitney U) a/nebo předem specifikovanou analýzu responderů s validovaným prahovým kritériem klinického zlepšení. Za těchto okolností zůstává myšlenka, že podskupina slabě odpovídajících „zamaskovala“ skutečný průměrný přínos posilování, sice plausibilní, ale nepotvrzená hypotéza — a něco, co stojí za to otestovat v budoucích analýzách tohoto datasetu.

Závěrečné zprávy

• Cvičební terapie se jeví jako přínosná pro jedince s FAI syndromem bez ohledu na to, zda program klade důraz na posilování, nebo na protažení. Obě intervence vedly k klinicky významnému zlepšení kvality života souvisejícího s kyčlí během 6 měsíců.
• Cílené posilování může přinášet další přínosy pro snížení bolesti a kapacitu svalů kyčle, přičemž vyšší podíl účastníků uváděl zlepšení bolesti ve srovnání s protahováním. Tato výhoda se však neprojevila lepšími výsledky v celkové kvalitě života nebo v funkci.
• Samotný terapeutický proces může být důležitým faktorem, který ovlivňuje výsledky. Podobné zlepšení napříč skupinami naznačuje možný přínos kontextuálních faktorů, jako je edukace, uklidnění, terapeutická aliance a komunikace zaměřená na pacienta.
• Cvičení pro FAI by se mělo zaměřit i na víc než jen na korekci poruch. Místo toho, abyste deficit síly automaticky považovali za hlavní spouštěč bolesti, byste měli identifikovat konkrétní faktory, které bolest zhoršují, funkční cíle a toleranci zátěže. Teprve na tom pak stavte vedení rehabilitace.
• Budoucí výzkum by se měl zaměřit na zjištění, kteří pacienti reagují nejlépe na konkrétní intervence. Syndrom FAI pravděpodobně představuje heterogenní stav a přístupy založené na podskupinách nebo individualizované léčebné strategie mohou zlepšit klinické rozhodování.

Odkaz

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alFyzioterapeutem vedená léčba syndromu femoroacetabulárního impingementu (studie PhysioFIRST): randomizovaná kontrolovaná studie s hodnotitelem zaslepeným a s omezeným sdělováním. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.