Úvod

S pacienty trpícími vyzařujícími bolestmi krku a paže se ve fyzioterapeutické praxi setkáváme často a při stanovení účinné diagnózy hrajeme zásadní roli. Vzhledem k tomu, že vyzařující bolest může být příznakem pocházejícím z několika patologických stavů, je odlišení bolestivé cervikální radikulopatie od jiných příčin, jako je somaticky přenesená bolest, zásadní, protože prognóza i strategie léčby se budou lišit. Cervikální radikulopatie je stav, kdy útlak nebo zánět kořene krčního nervu vede k blokádě vedení nervem, což způsobuje senzorické změny, jako je parestézie a/nebo slabost, pokud jsou postižena motorická vlákna, a snížené reflexy. V Předchozí studie z roku 2018, Thoomes et al. již hodnotila diagnostickou přesnost fyzikálních vyšetřovacích testů při diagnostice bolestivé cervikální radikulopatie do roku 2016, ale důkazy byly nízké kvality. Vzhledem k tomu, že uplynulo 10 let, chtěl tento přehled zjistit, zda se mezitím posílila důkazní základna. Hlavním cílem tohoto systematického přehledu je vyhodnotit klinickou užitečnost testů fyzikálního vyšetření při rozlišování bolestivé cervikální radikulopatie od jiných zdrojů vyzařující bolesti paže, jako je například somaticky přenesená bolest, u pacientů navštěvujících primární a sekundární péči.

Metody

Byla provedena rešerše literatury v šesti elektronických databázích, přičemž byly kombinovány výsledky z původního přehledu (data vyhledávání do března 2016) a aktualizovaného vyhledávání (od března 2016 do 5. června 2025). K identifikaci způsobilých studií byl použit formát PICOS:

• Účastníci (P): Pacienti s podezřením na cervikální radikulopatii, u nichž byla diagnóza stanovena klinicky lékařem specialistou a/nebo potvrzena lékařským zobrazovacím vyšetřením (MRI nebo CT).
• Indexový test (I): Testy fyzikálního vyšetření zaměřené na posouzení diagnostické přesnosti pro identifikaci cervikální radikulopatie.
• Srovnávací/referenční standard (C): Výsledky indexového testu (testů) byly porovnány s referenčním standardem, který se skládá buď z (1) diagnostických zobrazovacích metod (MRI, CT nebo myelografie), nebo (2) chirurgických nálezů.
• Výsledek (O): Byly zahrnuty studie uvádějící výsledky diagnostické přesnosti, jako je citlivost, specifičnost, pozitivní prediktivní hodnota nebo negativní prediktivní hodnota.
• Prostředí (S): Způsobilé byly průřezové studie primární a sekundární péče.

Studie používající elektromyografie (EMG) jako jediný referenční standard byly vyloučeny. Vyloučeny byly rovněž studie případů a kontrol zahrnující zdravé kontroly.

Analýza dat

Byla vypočtena citlivost, specifičnost, poměr pozitivní pravděpodobnosti (LR+) a poměr negativní pravděpodobnosti (LR-). Pro zvýšení klinické užitečnosti byly vypočteny pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) a negativní prediktivní hodnoty (NPV) pro čtyři potenciální pravděpodobnosti před testem (5 %, 15 %, 30 % a 50 %). Byly rovněž vytvořeny Faganovy nomogramy, které vizuálně demonstrují posun pravděpodobnosti po testu.

Výsledky

Z více než 1300 vyhledaných studií bylo 8 studií způsobilých k zařazení. Oproti předchozímu přehledu byly zařazeny tři nové studie. Diagnostická přesnost byla zkoumána u následujících testů:

Spurlingův test

Pět studií zahrnovalo Spurlingův test, ale všechny používaly mírně odlišné metody jeho provedení, což vedlo k obtížím při interpretaci výsledků. 

• Specifičnost: Důkazy o vysoké specifičnosti s nízkou mírou jistoty, v rozmezí od 0,84 až 1,00 (95% rozmezí CI: 0.56-1.00).
• Citlivost: Důkazy s velmi nízkou jistotou, v rozmezí od 0,38 až 0,98 (95% rozmezí CI: 0.22-0.99).
• Jistota důkazů pro LR+ a LR- byla velmi nízká.

Testy neurodynamického napětí horních končetin (ULNT)

Důkazy ze 3 studií zkoumajících ULNT 1 se zkreslením středového nervu shledaly velmi nízkou jistotu pro:

• Souhrnná citlivost: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Důkaz s nízkou mírou jistoty).
• Souhrnná specifičnost: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (Důkaz s nízkou mírou jistoty).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Dvě studie poskytly souhrnné důkazy o použití kombinace všech čtyř testů ULNT, přičemž kritériem byla pozitivita alespoň jednoho testu, opět s velmi nízkou jistotou důkazu:

• Souhrnná citlivost: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). To je klasifikováno jako vysoká citlivost.
• Souhrnná specifičnost: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). To je klasifikováno jako nízká specifičnost.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

V diskusi autoři poukazují na jednu velkou studii využívající kombinaci všech 4 ULNT, která při pozitivitě všech 4 testů uváděla téměř nekonečnou LR+. Při pozitivitě 3 ze 4 testů ULNT tato rozsáhlá studie uváděla LR+ 12,89, což umožňovalo vyloučit tento stav. Pokud byl pozitivní pouze 1 ze 4 testů, LR- byla 0,08, což umožňovalo vyloučit cervikální radikulopatii.

Znak abdukce ramene

Dvě studie byly spojeny a poskytly důkazy s velmi nízkou jistotou:

• Souhrnná citlivost: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). To je klasifikováno jako nízká citlivost.
• Souhrnná specifičnost: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). To je klasifikováno jako mírná specifičnost.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test stisku paže

Důkazy pouze z jedné studie poskytly důkazy s velmi nízkou jistotou:

• Vysoká citlivost: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Vysoká specifičnost: 0.97 (95% CI 0,95-0,98)

Trakční test

Důkazy pouze z jedné studie poskytly důkazy s velmi nízkou jistotou:

• Nízká citlivost: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Vysoká specifičnost: 0.97 (95% CI 0,83-0,99)

Test Tornádo krku

Důkazy pouze z jedné studie poskytly důkazy s velmi nízkou jistotou:

• Vysoká citlivost 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Vysoká specifičnost 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Otázky a myšlenky

Přestože riziko zkreslení tří nově zařazených studií bylo nižší než u pěti studií identifikovaných v přehledu z roku 2018, důkazní základna zůstala velmi nízké kvality. Jak bychom tedy měli závěry tohoto přehledu využít ve vlastní praxi? 

Tyto nálezy můžeme použít jako současnou syntézu "nejlepších důkazů" pro naše klinické rozhodování, ale ne jako diagnostický důkaz. Tyto testy jsou doplňkem důkladné anamnézy a neurologického vyšetření senzorických změn, motorických změn a reflexních změn. Tyto fyzikální vyšetřovací testy tedy mohou pomoci při odlišení bolestivé cervikální radikulopatie od jiných příčin vyzařující bolesti krku a paže. Tyto testy však samy o sobě nelze použít k definitivně diagnostikovat nebo vyloučit krční radikulopatii.

Testy lze spíše použít k podpoře nebo vyvrácení hypotézy, kterou jste formulovali během odebírání anamnézy. Řekněme, že přijde pacient s bolestí krku a ruky. Zde jsou dva příklady:

Příklad 1

Tento pacient udává nepříjemnou, rozptýlenou bolest v oblasti trapézů a lopatky s občasným brněním na laterální straně paže. Žádná slabost ani specifická ztráta citlivosti. Příznaky se zhoršují hlavně při delším sezení a obecných polohách krku, ale ne při specifických pohybech krku v konečném rozsahu (jako je kombinovaná extenze/laterální flexe).

Předpokládáte, že vzhledem k tomu, že bolest je neurčitá a není konzistentně "lancinující" nebo "elektrická" a vzhledem k tomu, že senzorické stížnosti nejsou dermatomové a že nedochází k motorické ztrátě, je předtestová pravděpodobnost bolestivé cervikální radikulopatie nízká. Pracujete v primární péči a předpokládáte předtestovou pravděpodobnost 20 %. Pak zvolíte test s vysokou citlivostí, abyste získali větší jistotu při vyloučení možnosti bolestivé cervikální radikulopatie. 

Používáte kombinaci 4 ULNT a všechny jsou negativní. Vzhledem k vysoké citlivosti (0,97) a nízké LR- (0,06) je tento test nejlepším testem pro vyloučení (SnOUT) bolestivé cervikální radikulopatie. Vaše vyšetření tedy ukazuje na somatickou referovanou bolest nebo velmi mírné nekompresivní podráždění nervu. Váš nomogram ukazuje na téměř nulovou pravděpodobnost po testu.

Příklad 2

Tento pacient uvádí nedávný nástup "šokující" nebo "elektrické" bolesti vyzařující ve specifickém úzkém pruhu (dermatomální vzorec) po předloktí a ruce. Stěžuje si na neohrabanost nebo mírný pocit slabosti (objektivní slabost však zatím není potvrzena). Příznaky se snadno zhoršují při zaklonění hlavy a překlopení na bok a často se zhoršují hned ráno.

Předpokládáte, že vzhledem k tomu, že kvalita a distribuce bolesti silně naznačují přímý problém s nervovým kořenem (radikulární bolest) a slabost je vysoce rizikovým faktorem pro základní cervikální radikulopatii (blok vedení), je pravděpodobnost bolestivé radikulopatie před testem 30 %. 

Zde byste zvolili test s vysokou specificitou. Spurlingův test má vysokou udávanou specificitu, ale nebyla uvedena žádná jednotná souhrnná hodnota. Vaše vyšetření odhalí pozitivní výsledek Spurlingova testu. Protože máte stále větší podezření na bolestivou cervikální radikulopatii, provedete neurologické vyšetření. Zjistíte slabost v myotomu C6 a senzorický deficit v dermatomu C6 a reflex Biceps Brachii je oslabený. Dále zvýšíte své podezření. ULNT odhalí 3 testy ze 4 pozitivních a vy víte, že jedna velká studie v tomto přehledu zjistila LR+ větší než 12. Když nyní zadáte údaje do nomogramu, zjistíte, že pravděpodobnost po testu je přibližně 80 %. Nyní můžete pacienta s jistotou odeslat zpět k jeho praktickému lékaři nebo specialistovi.

Mluv se mnou jako s nerdem

Nejkritičtějším omezením této studie je tzv. malý počet studií dostupných pro každý indexový test, což omezuje důkazní základnu. To vedlo výzkumné pracovníky k použití modelů s pevným efektem namísto modelů s náhodným efektem, což omezuje zobecnitelnost na jiná prostředí, populace nebo různá provedení testů. 

V ideálním případě je model s náhodnými efekty je upřednostňovaným modelem, protože předpokládá klinickou realitu tím, že předpokládá, že skutečná citlivost se například liší v závislosti na tom, kde byla studie provedena.

• Na klinice primární péče (kde mají pacienti lehké případy) může být skutečná citlivost 80 %, zatímco skutečná citlivost na chirurgické klinice sekundární péče (kde mají pacienti těžké případy) může být 95 %.
• Při zohlednění této variability model s náhodnými efekty vypočítá globální průměr (např. 87,5 %) a také odhadne, jak moc se tato "skutečná citlivost" liší mezi různými typy klinik. Proto jsou zjištění zobecnitelná. Průměrnou citlivost 87,5 % byste mohli s jistotou použít na jakoukoli pacienta v jakémkoli klinice, protože model zohledňoval rozdíly v reálném světě.

Nicméně tsystematický přehled byl nucen použít model s fixním efektem kvůli řídkým údajům, protože pro každý test bylo k dispozici pouze několik studií. Díky tomu je tfixní model je nucen předpokládat, že ve všech studiích existuje pouze jedna skutečná citlivost a jakýkoli uváděný rozdíl je způsoben pouze náhodnou chybou.

• Je nucen předpokládat, že skutečná citlivost na klinice primární péče je stejná jako na klinice chirurgické. musí být stejná jako na chirurgické klinice. Vypočítává vážený průměr, aniž by se pokusil odhadnout skutečné rozdíly mezi klinikami.
• Protože model ignoroval známé rozdíly mezi populacemi pacientů (např. sekundární péče vs. primární péče) nebo rozdíly ve způsobu provedení testu, výsledná souhrnná citlivost není zobecnitelná.

Jistota důkazů byla u všech výsledků všech testů velmi nízká, především kvůli metodickým nedostatkům (riziko zkreslení), širokým intervalům spolehlivosti (nepřesnost) a klinické heterogenitě. Z toho vyplývá, že na základě dostupné literatury nelze vyvodit žádné spolehlivé závěry. Všechny zahrnuté studie byly provedeny v prostředí sekundární zdravotní péče, což omezuje použitelnost zjištění pro primární péči, protože pacienti sekundární péče mohou mít závažnější potíže.

Závěrečné zprávy

Důkazů o diagnostické přesnosti fyzikálních vyšetřovacích testů pro bolestivou cervikální radikulopatii je málo a jistota důkazů je u všech výsledků velmi nízká. Kliničtí lékaři však mohou výsledky Spurlingova testu a kombinovaných čtyř neurodynamických testů horních končetin (ULNT) používat jako doplněk klinické úvahy. Syntéza nejlepších důkazů naznačuje, že pozitivní Spurlingův test v kombinaci s pozitivním čtyřtestovým shlukem ULNT zvyšuje pravděpodobnost diagnózy bolestivé cervikální radikulopatie. Konkrétní kritéria pro pozitivní shluk se liší: kritérium pozitivity jednoho testu ze čtyř ULNT je nejcitlivější (dobré pro vyloučení bolestivé cervikální radikulopatie), zatímco pozitivita čtyř testů ze čtyř ULNT je nejspecifičtější. Negativní výsledky pro klastr spolu s negativním Spurlingovým testem mohou zvýšit pravděpodobnost vyloučení bolestivé cervikální radikulopatie. Tato zjištění jsou omezena malým počtem studií, což znamená, že souhrnné odhady jsou platné pouze pro konkrétní populace a testy zkoumané v tomto přehledu a nelze je spolehlivě zobecnit na jiná prostředí, např. primární péči, protože všechny studie byly provedeny v sekundárních zdravotnických zařízeních. Nízká jistota současných důkazů podtrhuje naléhavou potřebu studií s vysokou metodologickou hodnotou, které by mohly definitivněji stanovit hodnotu fyzikálních testů při rozlišování bolestivé cervikální radikulopatie.

Odkaz

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub ahead of print. PMID: 41680685.