Případová studie
Kevin je 48letý běžec, který za posledních deset let absolvoval několik maratonů. Od 8 měsíců se u něj objevily neurčité bolesti v podbřišku a tříslech a také bolesti v přední části pánve, které začaly při tréninku na ultramaraton. Výsledky zobrazovacích vyšetření potvrdily diagnózu osteitis pubis a jeho stav se nezlepšil navzdory rozsáhlé rehabilitaci, terapii měkkých tkání, doplňkové terapii, jako je kompresivní terapie atd.
Jak tedy zvládáte pacienta, jako je Kevin?
Co je to osteitis pubis?
Osteitis pubis je neinfekční, zánětlivý syndrom z přetížení, který postihuje symfýzu stydké kosti a okolní měkké tkáně, jako je svalstvo a fascie, především u osob, které se účastní namáhavých sportovních aktivit. Může se také vyskytnout u žen po porodu nebo po některých operacích v podbřišku. Poprvé ji popsal urolog Beer v roce 1924 jako komplikaci suprapubických operací.
Sportovci, u nichž se osteitis pubis vyvine, se obvykle věnují sportům, při nichž dochází ke zkroucení pánve, jako je fotbal, ragby, lední hokej a americký fotbal. Tento stav je často doprovázen souběžnou patologií, včetně dysfunkce sakroiliakálního kloubu, sportovní pubalgie (sportovní kýly), femoro-acetabulárního impingementu (FAI), tendinopatie adduktorů a slabosti svalů jádra a pánevních stabilizátorů(Beatty 2012).
Bolest při osteitidě často odeznívá až po více než 12 měsících a je významnou příčinou invalidity u sportovců(Morelli & Weaver 2005). Pokud není tento stav adekvátně řešen, může vést k předčasnému ukončení sportovní kariéry.
Patofyziologie
Osteitis pubis je považována za stresové poranění peri-symfyzárních pubických kostí sekundárně způsobené zvýšenou zátěží přední části pánve(Hiti et al. 2011). Kostní biopsie z horního ramus pubicum u pacientů prokázaly tvorbu nové tkané kosti, osteoblastů a neovaskularizaci, přičemž chyběly zánětlivé buňky a nebyly zjištěny známky osteonekrózy, což odpovídá stresovému poškození kosti(Verall et al. 2008). Existují však i zprávy o infekční etiologii a osteomyelitidě stydké kosti, které se mohou projevovat podobně(Pham & Scot, 2007).
Chronické případy osteitis pubis (> 6 měsíců) se mohou projevovat cystickými změnami, sklerózou nebo rozšířením symfýzy na AP snímku pánve. K posouzení související nestability stydké kosti lze použít AP snímek pánve v pozici na jedné noze (Flamingo view). Rozšíření (> 7 mm) nebo vertikální posun (> 2 mm) ukazují na nestabilitu v oblasti pubické symfýzy(Garras et al. 2008).
Klinické příznaky
Nejčastějším příznakem osteitis pubis je bolest přední části pánve. Bolest je často centrální, i když může být na jedné straně silnější než na druhé. Může také vyzařovat do jednoho stehna nebo do třísel. Mezi nejčastější stížnosti patří:
- Bolest lokalizovaná nad symfýzou a vyzařující ven.
- Bolest adduktorů nebo podbřišku, která se lokalizuje do pubické oblasti.
- Bolest se zhoršuje při činnostech, jako je běh, otáčení na jedné noze, kopání nebo odstrkování při změně směru, a také při ležení na boku.
- Bolest při chůzi, chůzi do schodů, kašli nebo kýchání.
- Pocit cvakání nebo praskání při vstávání ze sedu nebo při otáčení v posteli.
- Pacienti budou mít bodovou citlivost při palpaci přímo nad symfýzou stydké kosti.
Mezi specifické testy fyzikálního vyšetření, které mohou vyvolat klasickou bolest, patří test "pubické pružiny" a test "boční komprese", jak je uvedeno v tabulce 1. Pozitivním nálezem je bolest reprodukovaná na pubické symfýze při provokačním manévru.
Tabulka 1 (Fyzikální vyšetření u osteitis pubis)
Diferenciální diagnostika
Bolesti v tříslech u běžců mají více příčin, včetně tříselné kýly, stresové zlomeniny pubického raménka, nitrokloubního onemocnění kyčle, onemocnění močových cest a osteomyelitidy. Hlavní diferenciální diagnózou bolesti třísel je sportovní kýla (nazývaná také Gilmorovo tříslo, atletická pubalgie nebo narušení třísel). Termín "sportovní kýla" se v běžné populaci rozšířil díky tomu, že se často používá v médiích při popisu chronické bolesti třísel u sportovců. "Sportovní kýla" je však zavádějící termín, protože se nejedná o skutečnou kýlu, ale o poranění svalů jádra a označuje defekt měkkých tkání zadní břišní stěny a s ním spojenou bolest. Obvykle jsou postiženy šlachy šikmých svalů, šlacha spojky nebo transverzální fascie. Pro reprodukci bolesti při sportovní kýle by měl pacient provést vzpor vsedě v lehu na zádech, zatímco vyšetřující palpuje inzerce přímého břišního svalu.
BĚH REHABILITACE 2.0: OD BOLESTI K VÝKONU
NEJVÝZNAMNĚJŠÍ ZDROJ PRO KAŽDÉHO TERAPEUTA PRACUJÍCÍHO S BĚŽCI
Zobrazování
Rentgenové snímky pacientů s osteitidou pubis obvykle ukazují nepravidelnou pubickou symfýzu se sklerotickými (ztluštělými) okraji kosti a známky chronického zánětu. Vyšetření magnetickou rezonancí obvykle není pro stanovení diagnózy nutné, ale prokáže zánět kloubu a okolních kostí.
Strategie řízení
Důležitá je včasná diagnóza a léčba, protože toto zranění může vést k vysokému stupni invalidity a časovému omezení sportovní činnosti. Počáteční léčba je konzervativní s relativním klidem, úpravou aktivity, programem postupné zátěže a systémovou léčbou nesteroidními protizánětlivými léky pro zmírnění bolesti.
Rehabilitační program (progresivní zatížení)
Klíčovou součástí rehabilitačního programu jsou cviky na jádro a bederní páteř a postupné posilování adduktorů. V případě souběžné dysfunkce pánevního dna lze zvážit také terapii pánevního dna. U některých pacientů může být pro tlumení bolesti užitečné použití kompresních šortek.
Rázová vlna Focus pro regeneraci kostí
Fokusovaná rázová vlna je dobře zavedenou léčebnou metodou pro stresová poranění kostí(Moretti et al. 2009). V nedávné RCT se ukázalo, že fokusovaná rázová vlna významně snížila bolest u sportovců s osteitis pubis a umožnila návrat do hry do 3 měsíců od zranění(Schoberl et al. 2017).
Chcete-li se dozvědět více o použití rázové vlny v klinické populaci založené na důkazech, klikněte ZDE.
Injekční terapie pro úlevu od bolesti
V chronických případech, které nereagují na rehabilitaci nebo rázovou vlnu FOCUS, může být pro úlevu od bolesti užitečná injekční léčba, jako je kortikosteroid a proloterapie(Choi et al. 2011).
Chirurgický zákrok jako poslední možnost
V literatuře bylo popsáno mnoho chirurgických postupů, od prostého debridementu až po symfyzární fúzi kloubu. Většina chirurgických zákroků je považována za záchranné postupy s omezenou účinností a je vyhrazena pouze pro nejrekalantnější případy.
Další informace najdete v podcastu s Matthewem Boydem (Osteitis Pubis: Bolesti stydké kosti u běžců):
Chcete-li se dozvědět více o léčbě běžců se zraněním, včetně počáteční rehabilitace, řízení zátěže, silového tréninku a běžecké rekvalifikace, podívejte se na náš komplexní online kurz běžecké rehabilitace s přístupem ke všem informacím týkajícím se rehabilitace běžeckých zranění.
Na svém ONLINE BĚŽECKÉM KURZU s běžci se podrobně zabývám léčbou Osteitis Pubis a dalšími obtížnými zraněními souvisejícími s běháním a také návratem k běhání po zranění kyčlí a třísel.
Děkujeme za přečtení!
Na zdraví,
Benoy
Odkazy
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis u sportovců. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.
