Nedávno nás jeden známý fyzioterapeut na sociálních sítích (neprávem) obvinil, že "jasně propagujeme speciální ortopedické testování". A ano, vnějšímu divákovi to tak může připadat, protože náš kanál YouTube v podstatě obsahuje všechny ortopedické testy, které existují. V tomto blogu vám vysvětlíme náš postoj k ortopedickým speciálním testům, jejich smysluplnost a nesmyslnost, a jak je skutečně využít v praxi!
Pokud se místo čtení raději díváte, můžete se podívat na naše video, ze kterého tento příspěvek vychází a které jsme zveřejnili již v roce 2019:
Jak to všechno začalo
Náš kanál na YouTube jsme s Andreasem založili v roce 2013, když jsme byli studenty druhého ročníku. Původním cílem bylo pomoci studentům prvního ročníku procvičit si ortopedické hodnocení tím, že jim poskytneme kvalitní videa pokrývající obsah, který jsme s nimi procvičovali během výuky. Sami jsme samozřejmě neměli mnoho zkušeností, ale protože téměř všechna ortopedická vyšetření jsou pečlivě popsána ve vědeckých pracích, mohli jsme obsah našeho videa založit na literatuře.
Tehdy jsme ještě netušili, že náš kanál v tak rychlém čase exploduje a my se staneme všeobecně známými jako "testovací kluci". S rostoucími zkušenostmi a znalostmi jsme si stále více uvědomovali omezení "mocných" speciálních testů. Zároveň jsme si dali za úkol vytvořit rozsáhlé úložiště obsahující v podstatě všechny ortopedické testy, a to z následujících důvodů:
- Studenti fyzioterapie (a dalších profesí) po celém světě se je musí učit a procvičovat a my jim chceme poskytnout důvěryhodný zdroj.
- Tím, že se věnujeme všem ortopedickým testům, můžeme poskytnout údaje o diagnostických vlastnostech každého testu (na začátku našich videí) a vysvětlit hodnotu každého testu v klinické praxi. Tímto způsobem můžeme zvýšit povědomí o užitečnosti a omezeních jednotlivých testů.
Jak dobré jsou speciální testy ve skutečnosti?
V naší e-knize jsme zveřejnili více než 300 různých ortopedických fyzikálních testů nebo "speciálních testů". Většina těchto testů však není tak výjimečná a je dobré hovořit také o jejich omezeních. Možná vás to překvapí, ale Andreas a já osobně v praxi mnoho fyzikálních testů nepoužíváme, ale k tomu se ještě dostaneme.
Pokud se podíváme na klinickou hodnotu těchto testů, téměř dvě třetiny z nich jsme označili jako slabé nebo neznámé. Pouze 7 % všech testů získalo silnou hodnotu jako samostatný test. Naši kolegové Chad Cook a Eric Hegedus došli k poněkud přísnějšímu závěru a zjistili, že pouze 4 % testů, které hodnotili, mají vysokou klinickou užitečnost.
Vzhledem k tomu, že nás o to požádalo mnoho sledujících, vytvořili jsme na YouTube playlist s testy s vysokou klinickou hodnotou.
Pouze 7 % všech testů získalo silnou hodnotu jako samostatný test.
Proč je tedy většina testů tak slabá? Ve většině případů nejsou speciální testy dostatečně specifické, aby vyvolaly pouze jednu strukturu. Například při testu s prázdnou plechovkou je 8 dalších svalů stejně aktivních jako supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Když je tedy bolest vyvolána, test vám nemusí nutně říci, co je jejím zdrojem, protože to může být kterýkoli z aktivovaných svalů. Kromě toho, že řada testů nebyla vůbec hodnocena z hlediska spolehlivosti nebo přesnosti, existuje u řady studií přesnosti vysoké riziko zkreslení. Problémem ve většině případů je, že zlatý standard byl nedostatečný nebo studie byly provedeny retrospektivním způsobem, jak uvádí Cook et al. (2017).
Jsou speciální testy zbytečné?
Pokud jste aktivní na sociálních sítích, pravděpodobně jste zaznamenali, že ortopedická vyšetření jsou démonizována a označována za zbytečná. Stejně jako v případě manuální terapie se kyvadlo vychýlilo zcela opačným směrem. Problém, který vidíme u speciálních testů (a mimochodem i u manuální terapie), spočívá v tom, že očekávání, která mají studenti a poskytovatelé zdravotní péče od ortopedických testů, jsou nereálná. Tato očekávání mohou pramenit ze způsobu, jakým jsme se tyto testy učili ve škole: "Provedete McMurrayův test a v případě, že je pozitivní, má pacient natržený meniskus." Na začátku školní docházky je kladen důraz na to, aby se žáci naučili tyto testy správně provádět, a ne tolik na interpretaci výsledků testů ve světle diagnostických studií, včetně citlivosti, specifičnosti, pravděpodobnostních poměrů atd. Těmto věcem se často věnují až v pozdější fyzioterapeutické kariéře (v našem případě v magisterském studiu) a buďme upřímní: většina terapeutů statistiku nesnáší! (Pokud ano, ale rádi byste se o statistikách dozvěděli více, podívejte se na tento příspěvek na blogu!)
Stanovení diagnózy je tak složitý proces, tak proč očekáváme, že nám jeden speciální test dá všechny odpovědi? Nedává to smysl, ale přesto je to standard, se kterým jsme porovnávali speciální testy. Kdyby tomu tak bylo, pacienti by mohli jít na internet, podívat se na naše videa na YouTube a diagnostikovat se sami (což se bohužel děje).
Speciální testy se v podstatě neliší od otázek kladených při odebírání anamnézy. Je to jeden dílek skládačky, který vás vede k určité hypotéze nebo od ní odvádí. Stejně jako některé otázky mohou mít některé testy větší vliv než jiné.
Speciální testy jsou jen jedním z dílků skládačky, který vás vede k určité hypotéze nebo od ní odděluje.
Diagnostický proces
Jak tedy používat speciální testy v praxi a co děláme my sami?
Především je třeba říci, že v lékařské diagnóze existuje a vždy bude existovat určitá míra nejistoty, se kterou se budete muset během své kariéry lékaře naučit vyrovnávat. Simpkin a kol. (2016) o tomto dilematu napsali skvělý článek. Ačkoli si tedy pacienti vždy přejí definitivní diagnózu, často to není možné a někdy to ani není samo o sobě nutné na strukturálním základě.
Pokud začínáte diagnostický proces, mohou vám být údaje z epidemiologických dat velmi nápomocné, aby vás nasměrovaly určitým směrem. Například patelární tendinopatie je patologie, která se vyskytuje téměř výhradně u mladých skákajících mužů, zatímco gluteální tendinopatie se vyskytuje téměř pouze u starších sedavých žen. Znalost epidemiologie může být velmi užitečná, a proto jsme do našeho online kurzu zařadili epidemiologický výzkum u každé patologie, kterou se zabýváme.
Druhým krokem jsou příznaky a symptomy, na které se během odebírání anamnézy výslovně zeptáte, a které zvýší nebo sníží pravděpodobnost určité diagnózy. Pokud například pacient po otáčivém pohybu při fotbalovém nebo basketbalovém zápase během jedné hodiny nahlásí praskání a okamžitý otok kolena s hemartrózou, je pravděpodobnost, že utrpěl trhlinu ACL, mnohem vyšší.
Jak skutečně používat speciální ortopedické testy
Teprve v posledním kroku byste se pokusili buď vyloučit, nebo potvrdit diagnózu pomocí 1 nebo více speciálních testů s alespoň střední hodnotou. Pokud se budeme řídit doporučeními Sacketta a kol. (2000), speciální testy obvykle nemají velkou přidanou hodnotu, pokud jste si téměř jisti diagnózou - řekněme někde kolem 80 % plus - nebo si jste jisti absencí diagnózy - řekněme 20 % nebo méně. V těchto případech již často nemusíme testovat vůbec. Tato hodnota je samozřejmě velmi závislá na podezření na patologii a je mnohem nižší u závažných patologií, které byste rozhodně chtěli vyloučit pomocí screeningového testu.
Celý proces od znalostí epidemiologických údajů, anamnézy pacienta a speciálního testování lze tedy chápat jako filtr, který v každém kroku vylučuje různé hypotézy, dokud nezůstane jedna hlavní hypotéza ICD a případně další méně pravděpodobná konkurenční hypotéza. Pokud nakonec musíte provést speciální testy pro 5 různých patologií, musíte zapracovat na svých znalostech o epidemiologii nebo příznacích a symptomech různých stavů, abyste mohli filtrovat dříve.
Všechno, co tyto speciální testy dělají a k čemu by měly být použity na konci diagnostického procesu, je, že činí hypotézu ICD více či méně pravděpodobnou. I ten nejlepší test je pravděpodobně k ničemu, pokud předtím neproběhne důkladná klinická rozvaha, a proto není užitečná autodiagnostika na základě několika testů a pacienti, kteří sledují toto video, by měli navštívit místního fyzioterapeuta nebo se obrátit na našeho partnera Arjana Elshofa z yourphysio.online.
Čím je test přesnější, tím větší vliv má na pravděpodobnost, nebo jinými slovy, tím lépe dokáže daný stav vyloučit či vyloučit. Z tohoto důvodu je nezbytné mít znalosti o senzorech a specifikacích, a ještě lépe o poměrech pravděpodobnosti testů, které používáte. Jak jsme již zmínili, pouze několik testů má vysokou přesnost, proto je vhodné využívat spíše shluky testů než samostatné testy.
A ještě jedna věc: Nezaměřujte se pouze na hypotézy na úrovni ICD nebo patologie, ale vytvářejte také hypotézy pro hodnocení modifikovatelných faktorů na funkční, psychosociální nebo environmentální úrovni, jak je uvedeno v modelu ICF... přemýšlejte o formuláři RPS. Například diagnóza OA kyčelního kloubu stanovená ICD nevede přímo k rozhodnutí o léčbě, ale spíše k vyhodnocení strachu z pohybu, snížené síly abdukce kyčelního kloubu, pasivní extenze kyčelního kloubu a například zhoršené rovnováhy.
Ortopedická fyzioterapie horních a dolních končetin
Zlepšete své znalosti a dovednosti v oblasti 23 nejčastějších ortopedických onemocnění horních a dolních končetin
Závěr
Shrnuto a podtrženo: Očekávání od ortopedických testů jsou nereálná. Většina speciálních testů není vůbec speciální a jedná se spíše o slabé provokační testy. Mají své místo, ale znalosti epidemiologie a dobrá anamnéza pacienta jsou ve většině případů mnohem důležitější.
Děkujeme za přečtení!
Kai
