Bolesti zad, přehled prevence a možností aktivní léčby

Úvod

Bolesti dolní části zad jsou celosvětově hlavní příčinou invalidity. Přestože většina epizod bolesti zad má dobrou prognózu a v prvních 6 až 12 týdnech lze očekávat významné zlepšení, opakující se charakter může být pro pacienty značně frustrující. Protože se bolesti zad mohou opakovat, pacienti si často myslí, že jejich záda jsou slabá nebo zranitelná, a mohou se často vyhýbat určitým činnostem, aby se vyhnuli tomu, o čem si myslí, že je vystavuje riziku další příhody. Tímto způsobem si osvojují některé maladaptivní strategie zvládání, které je mohou předurčovat k opakovaným epizodám. 

Sekundární prevence

Lze předcházet bolestem dolní části zad u populace, která již prodělala předchozí epizodu? V roce 2016 Steffens a kol. v systematickém přehledu zjistili, že cvičení v kombinaci s edukací účinně snižuje riziko budoucí epizody bolesti zad s relativním rizikem 0,55 (95% CI 0,41-0,73). Ostatní intervence byly neúčinné nebo pro ně chyběly důkazy. Důležité je, že zahrnovali osoby, které v době zařazení do studie netrpěly bolestmi zad. Jak již bylo zmíněno, vzhledem k opakujícímu se charakteru onemocnění je důležité studovat, jak lze zabránit přechodu akutní bolesti zad do chronického stavu. 

V nedávném systematickém přehledu a metaanalýze de Campos et al. (2020) bylo zjišťováno, zda existují preventivní strategie, které by snížily budoucí dopady bolesti zad. Na základě středně kvalitních důkazů dospěli k závěru, že cvičení je schopno krátkodobě zabránit budoucí intenzitě bolesti zad (MD -4,50; 95% CI -7,26 až -1,74). Při kombinaci cvičení s edukací nebyl zjištěn žádný preventivní účinek v krátkodobém ani dlouhodobém horizontu, pokud jde o intenzitu bolestí zad, a ani v krátkodobém horizontu, pokud jde o invaliditu. Důkazy střední kvality však prokázaly, že vzdělávání a cvičení jsou účinné při snižování budoucí invalidity (MD -6,28; 95% CI -9,51 až -3,06). Samotná edukace nebyla účinná v prevenci budoucího postižení a intenzity bolesti v krátkodobém ani dlouhodobém sledování. 

Léčba LBP: účinnost aerobních aktivit, jako je chůze/běh

Pravděpodobně znáte radu, abyste zůstali aktivní, přestože máte bolesti zad. Může však pravidelná fyzická aktivita, jako je chůze, běh, jízda na kole nebo plavání, pomoci při zotavování z bolesti zad? Pocovi et al. (2021) zkoumali tuto otázku a zjistili, že alternativní intervence, jako jsou stabilizační cvičení, fyzioterapie a obecné cvičení, byly účinnější při snižování intenzity bolesti v krátkodobém (SMD 0,81; 95% CI 0,28 až 1,34; I2 91 %) a střednědobém horizontu (SMD 0,80; 95% CI 0,10 až 1,49; I2 94 %) ve srovnání s běháním nebo chůzí. Tyto účinky vedou ke snížení počtu bodů na číselné stupnici hodnocení bolesti 0-100 přibližně o 14 bodů. Obě byly založeny na důkazech s nízkou mírou jistoty. 

S ohledem na zdravotní postižení byly pozorovány podobné účinky ve prospěch alternativních intervencí. V krátkodobém horizontu byl na základě důkazů s vysokou mírou jistoty zjištěn malý účinek (SMD 0,22; 95% CI 0,06 až 0,38; I2 0 %) odpovídající snížení o 3,8 bodu na stupnici Oswestry Disability 0-100. Ve střednědobém horizontu byl pozorován poměrně malý účinek (SMD 0,28; 95% CI 0,05 až 0,51; I2 25 %) vedoucí ke snížení o 4,1 bodu ve prospěch alternativních intervencí.

Ortopedická fyzioterapie páteře

Získejte jistotu při vyšetřování, hodnocení a léčbě nejčastějších patologií krční, hrudní a bederní páteře na základě nejnovějších poznatků ze 440 výzkumných článků.

Dozvědět se více

Co tedy odpovíte svému pacientovi, když se vás zeptá na váš názor na tato aerobní cvičení? Dobře, účinky se zdají být malé, ale přesto mohou být důležitým krokem k aktivaci pacienta a zabránění tomu, aby se vyhýbal aktivitám. Šetření rovněž porovnávalo účinnost těchto způsobů aerobního cvičení s žádnou nebo minimální intervencí při bolestech dolní části zad a na základě důkazů s vysokou mírou jistoty dospělo k závěru, že cvičení je v krátkodobém horizontu účinnější než minimální nebo žádná léčba bolestí dolní části zad s malou velikostí účinku (SMD -0,23; 95% CI -0,35 až -0,10; I2 0 %), což odpovídá snížení o 4,4 bodu na stupnici hodnocení bolesti 0-100. Tyto účinky se udržely ve střednědobém horizontu (SMD 0,26; 95% CI -0,40 až -0,13; I2 0 %), což odpovídá odhadovanému průměrnému rozdílu 5,7 bodu na stupnici hodnocení bolesti 0-100. Stejná zjištění byla pozorována u krátkodobé invalidity, kde chůze a běh byly účinnější pro snížení invalidity než žádná nebo minimální intervence s průměrným rozdílem (SMD 0,26; 95% CI -0,40 až -0,13; I2 0 %) odpovídajícím 2,3 bodu změny na Oswestry Disability Scale 0-100. 

Zdá se, že vzhledem k malým rozdílům mezi chůzí nebo během a alternativními zákroky můžeme poradit obojí, co odpovídá preferencím a možnostem pacienta před vámi. Pokud se podíváme na jednu konkrétní studii, která byla zahrnuta do této metaanalýzy (Shnayderman et al., 2013), zjistíme, že jak silový trénink, tak chůze byly účinné při snižování symptomů, postižení a vyhýbání se strachu a při zvyšování vzdálenosti chůze a svalové vytrvalosti. Je zcela zřejmé, že skupina se silovým tréninkem dosáhla většího zlepšení svalové vytrvalosti a intervence chůze zvýšila vzdálenost chůze ve větší míře, ale rozdíly mezi skupinami s chůzí a silovým tréninkem nebyly významné a obě vedly k pozitivnímu zlepšení. 

Jak je to s bolestmi zad u sportovců?

Podobnost s výše uvedenými studiemi je patrná zejména při pohledu na sportovce. Systematický přehled s metaanalýzou Thorntona a kol. z roku 2021 zjistil, že všechny cvičební přístupy jsou účinné při snižování bolesti a zlepšování funkce u sportovců s bolestmi zad. I zde se zdá, že jakýkoli typ cvičení je lepší než odpočinek a že u této specifické skupiny pacientů může být nejpřínosnější cílené, dynamické, funkční (sportovně specifické) cvičení. Pro podporu manuální terapie (masáže a manipulace s páteří) jako samostatných intervencí při léčbě bolesti zad u sportovců nebyly k dispozici dostatečné důkazy. 

Jaké jsou možnosti invazivní léčby?

Při práci s lidmi trpícími bolestmi zad se můžete setkat s otázkou, zda by jim mohla pomoci operace. Možná se od někoho dozvěděli, že by jejich bolesti zad mohla vyléčit operace. Bederní fúze je jedním z nejčastěji prováděných zákroků při degenerativním onemocnění bederní páteře. Metaanalýza Xu et al. (2020) dospěli k závěru, že operace fúze u pacientů s degenerativním onemocněním disku není lepší než neoperační léčba, pokud jde o bolest a postižení v krátkodobém ani dlouhodobém sledování. Vzhledem k možným komplikacím, které mohou nastat, a k přísným kritériím pro zařazení pacientů do RCT se zdá být bezpečnější doporučit fúzi pouze u velmi přísně vybraných pacientů.

Klíčová poselství

• Důkazy s nízkou až vysokou mírou jistoty naznačují, že chůze/běh byl méně účinný než alternativní léčba při snižování bolesti a postižení, ale tyto rozdíly byly relativně malé. 
• Při porovnání chůze/běhu s minimální intervencí nebo žádnou intervencí bylo s vysokou mírou jistoty zjištěno, že chůze/běh je mírně účinnější při snižování bolesti ve všech časových bodech a krátkodobě při snižování invalidity.
• Zvolte typ intervence na základě preferencí a možností pacientů. Nezapomeňte, že být aktivní a věnovat se fyzické aktivitě je lepší než nedělat nic, a to nezávisle na typu zvolené aktivity!

Odkazy

Shnayderman I, Katz-Leurer M. Program aerobní chůze versus program posilování svalů při chronické bolesti zad: randomizovaná kontrolovaná studie. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/

Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu nespecifické bolesti zad v primární péči: aktualizovaný přehled. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf

Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Červené vlajky uvedené v současných pokynech pro bolest dolní části zad: přehled. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/

Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Je fúze bederní páteře nezbytná u chronické bolesti dolní části zad spojené s degenerativním onemocněním plotének? Metaanalýza. Světová neurochirurgie. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/

Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Nespecifická bolest zad. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/

de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Preventivní strategie ke snížení budoucích dopadů bolesti zad: systematický přehled a metaanalýza. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/

Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/

Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Prevence bolestí dolní části zad: Systematický přehled a metaanalýza. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/

Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Chůze, jízda na kole a plavání při nespecifických bolestech dolní části zad: Systematický přehled s metaanalýzou. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/

Infografika založená na pokynech pro klinickou praxi od George et al s názvem "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revize 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Ilustrace Jeanne Robertson.