Osteoartróza kyčelního kloubu (OA) zůstává jedním z nejčastějších zdrojů bolesti dolních končetin a funkčního poklesu, se kterými se setkáváme v muskuloskeletální fyzioterapii. Navzdory jejímu rozšíření přetrvávají v praxi perzistentní rozdíly, od nedůsledného dávkování cvičení až po přílišné spoléhání se na pasivní modality nebo zobrazovací metody, které mají malou klinickou hodnotu.

Pokyny pro klinickou praxi (CPG) z roku 2025 od autorů Koc et al., publikované v časopise Journal Časopis Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, poskytuje první významnou aktualizaci od roku 2017 a syntetizuje nový vysoce kvalitní výzkum, který slouží jako vodítko pro hodnocení, konzervativní léčbu a sledování výsledků u dospělých s OA kyčelního kloubu.

Tento článek shrnuje klíčové aktualizace z pohledu fyzioterapeuta a zdůrazňuje klinické důsledky jednotlivých doporučení a posuny oproti pokynům z roku 2017.

Proč je tento pokyn důležitý

Doporučení 2025 CPG, které vypracoval multidisciplinární tým zastupující ortopedickou fyzioterapii, manuální terapii, vědu o pohybu, chirurgii, vzdělávání rezidentů, výzkum výsledků a metodiku pokynů, odráží komplexní mezioborový přehled současných nejlepších důkazů.

Důležité je, že do procesu přezkumu byly zapojeny také osoby žijící s osteoartrózou kyčelního kloubu, jejichž poznatky přispěly k upřesnění doporučení. Kromě toho byly pokyny zveřejněny k veřejnému připomínkování prostřednictvím APTA Orthopedics, což umožnilo pacientům, lékařům a dalším zúčastněným stranám poskytnout zpětnou vazbu, která byla před zveřejněním zapracována do konečné verze.

Vysvětlení hodnocení důkazů

Každému doporučení je přiřazen stupeň důkazu, který označuje sílu a jistotu podpůrného výzkumu:

• Stupeň A - Silné důkazy: Podpořeno souborem vysoce kvalitních výzkumů, jako jsou dobře navržené randomizované studie, prospektivní studie nebo systematické přehledy, které poskytují silnou důvěru v doporučení.
• Stupeň B - Střední důkazy: Podpořeno alespoň jednou vysoce kvalitní randomizovanou studií nebo více středně přísnými studiemi, takže doporučení je spolehlivé ve většině klinických situací.
• Stupeň C - slabé důkazy: Podpořeno jedinou středně přísnou studií nebo několika méně kvalitními studiemi (např. retrospektivní studie nebo série případů), někdy doplněnými konsensem odborníků.
• Stupeň D - Rozporuplné důkazy: Existují studie vyšší kvality, ale jejich závěry se neshodují, což vyžaduje, aby lékaři interpretovali zjištění v souvislostech.
• Stupeň E - Teoretické/základní důkazy: Založeno především na základním vědeckém, biomechanickém, koncepčním nebo kadaverózním výzkumu spíše než na klinických studiích.
• Stupeň F - Odborný názor: Podpořeno především klinickými zkušenostmi a konsensem týmu pro tvorbu pokynů, pokud chybí výzkumné důkazy.

Ortopedická fyzioterapie horních a dolních končetin

Na konci tohoto kurzu se budete cítit jistěji a lépe připraveni zvládat pacienty s nejrůznějšími ortopedickými potížemi, ať už během stáže, nebo v každodenní praxi.

Podrobnosti o kurzu

Klíčová klinická doporučení

1. Posuzování a diagnostika

Komplexní subjektivní a fyzikální vyšetření:
Kliničtí lékaři by měli provést důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření, při kterém posoudí chování symptomů, podrážděnost, chůzi, ROM, sílu a funkční omezení, přičemž provokační testy (např. FABER) by měly být použity uvážlivě.

Diagnostická kritéria:
Diagnóza je podpořena:

• Bolest kyčlí u dospělých >50 let
• Ranní ztuhlost <60 minut
• Bolestivá a omezená pasivní IR
• IR <24° nebo ≥15° méně než kontralaterální strana

Zobrazování :
Sledujte kritéria American College of Radiology:

• První linie: AP rentgenové snímky pánve a kyčlí
• Při nejasné nebo mimokloubní patologii: diagnostický ultrazvuk
• MRI/CT pouze v případě, že rentgenové snímky + ultrazvuk nejsou diagnostické.
  

Sada vyšetření pro nejlepší praxi:
Pro standardizaci hodnocení by měli lékaři shromažďovat:

• Jedno sebeposuzovací opatření: WOMAC, HOOS nebo PROMIS
• Jedno měření výkonu: 6MWT, 30sekundový stoj na židli, TUG nebo test do schodů.
• Poškození: ROM kyčle, síla kyčle (všechny roviny), FABER, NPRS

2. Zásady rehabilitace

Cvičební terapie (stupeň A): Primární intervence u OA kyčelního kloubu. Předepište individuální programy posilování a mobility, 1-5 sezení/týden po dobu 5-16 týdnů, 30-120 minut na sezení. Vodní terapie je účinná pro bolest, ROM, chůzi, rovnováhu a funkci.

Manuální terapie (stupeň A): Používejte techniky mobilizace kyčelního kloubu - včetně distrakce s velkou silou v dlouhé ose pro zlepšení ROM, distrakce s malou silou pro snížení bolesti a mobilizace s pohybem pro rychlé funkční zlepšení.

Suchá jehla (stupeň A): Doporučeno pro OA kyčlí II. a III. stupně pro krátkodobé zlepšení bolesti, ROM, síly a funkce. Zaměřte se na iliopsoas, rectus femoris, TFL a gluteus medius/minimus pomocí techniky fast-in fast-out.

Vzdělávání pacientů (stupeň B): Zahrňte pokyny k zásadám cvičení, modifikaci aktivit, odlehčování kloubů a strategiím podpory zátěže. Nové důkazy podporují automatický internetový trénink dovedností pro zvládání bolesti jako doplněk.

Funkční, trénink chůze a rovnováhy (stupeň C): Poskytněte rekvalifikaci chůze a rovnováhy založenou na postižení a instruktáž o asistenčních zařízeních, pokud je to indikováno.

Snížení hmotnosti (stupeň B): Spolupracujte s lékaři/dietology na snížení tělesné hmotnosti o 5-7,5 % u jedinců s BMI >25-30 kg/m².

3. Doplňkové modality

Terapeutický ultrazvuk (sníženo hodnocení - stupeň D):
Nové důkazy RCT neprokazují žádný přidaný přínos kontinuálního, pulzního nebo kombinovaného ultrazvuku nad rámec placeba, čímž se ruší doporučení z roku 2017.

Ortéza (stupeň F):
Není léčbou první volby. Lze zvážit po selhání cvičení a manuální terapie, zejména u oboustranné OA vyžadující otáčení nebo otáčení.

4. Farmakologická léčba

Pokyn znovu uvádí závěry z roku 2017 týkající se NSAID, inhibitorů COX-2 a injekcí kortikosteroidů pro úlevu od symptomů, s opatrností ohledně gastrointestinálních nežádoucích účinků a potenciálních (ale nepotvrzených) obav z progrese OA.

5. Progrese

Funkční pokrok by měl být sledován prostřednictvím:

• Zlepšení validovaných výsledných ukazatelů
• Postupná progrese zátěže na základě dráždivosti symptomů
• Zotavení ROM kyčle a síly
• Výkonnost ve funkčních testech, jako je vzdálenost chůze, chůze do schodů a sed-stoj

Souhrn

CPG 2025 Hip OA posiluje důraz na aktivní rehabilitaci, progresivní zátěž, manuální terapii a suchou jehlu a zároveň zpřesňuje diagnostické postupy a standardizuje hodnocení. Integruje nový výzkum napříč různými oblastmi a objasňuje, v čem se důkazy od roku 2017 změnily.

Změny oproti pokynům z roku 2017:

• Změny oproti pokynům z roku 2017:
• Integrace nových důkazů (2016-2023): Bylo začleněno několik nových RCT, systematických přehledů a metaanalýz napříč klíčovými oblastmi intervencí.
• Suchá jehla přidána (stupeň A): Nové silné doporučení podpořené vysoce kvalitními důkazy pro krátkodobé zlepšení bolesti, ROM, síly a funkce.
• Aktualizovaná cesta zobrazování: Přijetí kritérií ACR pro vhodné používání rentgenových snímků, diagnostického ultrazvuku a MRI/CT.
• Standardizovaná sada vyšetření "Best Practice": Zavedení základního souboru výsledných opatření, testů fyzické výkonnosti a opatření pro postižení ke zlepšení konzistence mezi lékaři.
• Cvičební terapie posílena: Nové metaanalýzy posilují individualizované progresivní posilování a vodní terapii, s jasnějšími parametry dávkování.
• Rozšíření důkazů o manuální terapii: Nedávné studie objasňují přínosy distrakce kyčelního kloubu s velkou a malou silou a mobilizace s pohybem.
• Aktualizováno vzdělávání pacientů: Nyní zahrnuje důkazy pro automatizovaný internetový trénink dovedností zvládání bolesti vedle cvičení a/nebo manuální terapie.
• Snížení hodnocení terapeutického ultrazvuku (nyní stupeň D): Nová vysoce kvalitní RCT neprokazuje žádný přidaný přínos ve srovnání s placebem, čímž se ruší předchozí krátkodobé doporučení z roku 2017.

Omezení a závěry

Navzdory podstatným aktualizacím upozorňuje pokyn z roku 2025 na několik přetrvávajících omezení. V mnoha oblastech intervencí stále chybí vysoce kvalitní studie, zejména pro funkční trénink, rekvalifikaci chůze, intervence rovnováhy a ortézy. Důkazy pro vzdělávání pacientů nad rámec automatizovaného nácviku dovedností pro zvládání bolesti zůstávají omezené a výzkum terapeutického ultrazvuku si nadále odporuje. Několik doporučení zůstává beze změny oproti roku 2017 jednoduše proto, že nebyly publikovány žádné nové studie.

Jak je zdůrazněno v prohlášení o záměru pokynů, tato doporučení slouží jako pokyny založené na důkazech (nikoli jako normativní standardy) a musí být aplikována na základě klinické argumentace, cílů pacienta a jeho individuální prezentace. Autoři zdůrazňují potřebu, aby lékaři v případě potřeby dokumentovali odchylky a přispívali budoucími výsledky k posílení základny důkazů. Doporučení 2025 CPG poskytuje aktualizovaný, na pacienta reagující a metodologicky přísný rámec, který posiluje aktivní rehabilitaci a podporuje konzistentní, na důkazech založenou péči o dospělé s osteoartrózou kyčelního kloubu.

Odkaz

Koc, T. A., Jr, Cibulka, M., Enseki, K. R., Gentile, J. T., MacDonald, C. W., Kollmorgen, R. C., & Martin, R. L. (2025). Bolest kyčlí a deficity pohyblivosti-Osteoartróza kyčlí (Bolest kyčlí a deficity pohyblivosti-Osteoartróza kyčlí): Revize 2025. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 55(11), CPG1-CPG31. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.0301