Bolest třísel je častým poraněním z přetížení u vícesměrných sportovců, jako jsou fotbalisté, ragbisté a hokejisté. Běžci jsou postiženi také, i když méně často. Výskyt se pohybuje od 5 % do 18 %, přičemž běžci jsou obvykle na spodní hranici.
Léčba Bolesti v tříslech je náročná vzhledem ke složité anatomii této oblasti. Ta zahrnuje více struktur a možnost různých koexistujících patologií. Proto je pochopení této anatomie pro diagnostiku a léčbu zásadní.
Zdroj bolesti může pocházet z podbřišku, tříselné oblasti, přitahovačů, kyčelního kloubu, ohýbačů kyčlí nebo perinea. Dobrá znalost anatomie této oblasti je proto zásadní jak pro diagnostiku, tak pro léčbu problémů souvisejících s třísly.
Stránky Dohoda z Dohá: Klinický rámec
Konsenzuální prohlášení z Dohá rozděluje bolesti v tříslech do čtyř základních klinických jednotek podle lokalizace a příznaků:
- Bolest třísel související s adduktory: Bolest vnitřní strany stehna s citlivostí a nepříjemnými pocity při odporové addukci v kyčli.
- Bolest třísel související s iliopsoasem: Bolest v přední části kyčelního kloubu. Zhoršuje se při odporové flexi kyčle nebo protažení flexorů kyčle.
- Bolest v tříslech související s třísly: Bolest v oblasti tříselného kanálu. Zvyšuje se při kontrakci břicha nebo činnostech, které zvyšují nitrobřišní tlak, jako je kašel.
- Bolest v tříslech související s pubickým svalstvem: Bolest lokalizovaná do pubické symfýzy, s citlivostí nad kostí.
U všech typů je bolest lokalizovaná a zhoršuje se při fyzické aktivitě. Tato klasifikace podporuje přesnou diagnózu a léčbu šitou na míru.
U běžců jsou nejčastějšími příčinami bolesti v tříslech svalové zranění v oblasti přitahovačů nebo perinea.
Klíčové rizikové faktory
Několik studií na vysoké úrovni identifikuje hlavní faktory, které přispívají k poraněním třísel:
- Předchozí zranění: Není překvapením, že bolest v tříslech v minulosti je silným prediktorem budoucích výskytů. Proto je důležitá důkladná rehabilitace a řešení jakýchkoli zbytkových problémů po prvním zranění.
- Vyšší úroveň hry: Elitní sportovci jsou náchylnější vzhledem k intenzitě tréninku a soutěžní zátěži.
- Snížená síla addukce v kyčli: Slabost těchto svalů oslabuje stabilitu pánve, což zvyšuje pravděpodobnost svalového zranění.
- Nedostatečný trénink specifický pro daný sport: Nedostatečně přizpůsobený trénink a příprava pro fyzickou náročnost sportu zvyšuje riziko zranění.
- Mužské pohlaví: Muži sportovci zažívají zranění třísel častěji než ženy.
Mezi možné, i když méně významné rizikové faktory patří:
- Starší věk
- Vyšší nebo těžší tělesné typy
- Pozice hraná ve vícesměrných sportech
- Snížený ROM kyčle: abdukce, addukce, extenze, flexe, vnitřní rotace
- Síla dolního ohýbače kyčle
Patofyziologie
U běžců jsou nejčastějšími příčinami bolesti v tříslech problémy se skupinou svalů adduktorů nebo s oblastí perinea. V tomto článku se budeme zabývat tím, jaké jsou příčiny a příznaky a jak posoudit a léčit bolest třísel související s adduktory.
Anatomie skupiny přitahovačů
Skupina adduktorů se skládá z pěti svalů:
- Pectineus: Táhne se od stydké kosti ke kosti stehenní, mezi menším trochanterem a proximální částí linea aspera.
- Adductor brevis: Vychází z dolního pubického ramusu a zasahuje do proximální části linea aspera femuru.
- Adductor longus: Vyrůstá z přední strany stydké kosti pod stydkou kostí a také se upíná na střední část linea aspera.
- Adductor magnus: Největší ze skupiny, vychází jak z dolního ramus pubis, tak z tuberosity ischialis a zasahuje do linea aspera a adduktor tubercle femuru.
- Gracilis: Gracilis: zasahuje mezi pubis a ramus ischialis až k pes anserinus tibie.
Tyto svaly stabilizují pánev a umožňují addukci kyčle. Větší z nich také pomáhají při flexi nebo extenzi kyčelního kloubu v závislosti na poloze stehenní kosti. Jsou inervovány obturátorovým a femorálním nervem (L2-L4).
Klinická prezentace: Rozpoznávání příznaků
Bolest související s adduktory často vzniká v důsledku přetížení, patologie šlach nebo obojího. Sportovci mohou hlásit náhlé zranění nebo postupné přetěžování.
- Adduktorová tendinopatie: Typicky se projevuje lokalizovanou bolestí, slabostí a citlivostí. Bolest se zhoršuje při izometrické addukci.
- Nejčastěji postižený sval: Nejčastěji je postižen adductor longus.
- Vzor bolesti: Obvykle začíná mírně a s pokračujícím tréninkem se zhoršuje.
- Bolest může: Po zahřátí se sníží, po aktivitě se vrátí silnější.
- Nástup: Bolest se objevuje v průběhu celého dne, kdy se objevuje v průběhu celého dne: Často zákeřná. Běžci ji popisují jako hlubokou, tupou a podobnou bolesti zubů.
- Progrese: Zpočátku po běhu, pak se objevuje během ranního pohybu a nakonec brání aktivitě.
- Ozařování: Bolest se může šířit do tříselné oblasti nebo podbřišku.
- Akutní exacerbace: V chronických případech může náhlé zvýšení signalizovat kromě chronické patologie i akutní trhlinu.
Hodnocení
Screening
Při posuzování sportovců s bolestí v tříslech je důležité provést screening poruch břišních a pánevních orgánů, metastáz v oblasti bérce nebo kyčle, avaskulární nekrózy kyčelního kloubu. Dalším zásadním krokem screeningu je vyloučení stresových zlomenin stehenní kosti a stydké kosti. Tato poranění mohou zpočátku imitovat bolest kyčle nebo třísla.
Klíčovým indikátorem pro podezření na stresovou zlomeninu je bolest, která se výrazně zhoršuje při zátěžových aktivitách. Pokud se tyto potíže neřeší, mohou přerůst v bolest v klidu a nakonec donutit sportovce k úplnému přerušení tréninku. Proto je při diferenciální diagnostice bolesti v tříslech nezbytné zachovat vysoký index podezření na stresové zlomeniny.
Fyzikální hodnocení
Hledejte citlivost v místě začátku adduktoru. Požádejte sportovce, aby provedl addukci s odporem. Pokud je vyvolána bolest, může to znamenat, že máte co do činění s bolestí třísel související s adduktory.
Pozitivním nálezem při provokačních manévrech je reprodukce sportovci známé bolesti, konkrétně v místě inzerce společné adduktorové šlachy nebo myotendinózního spojení (Serner et al, 2016). Následující klinické testy mohou pomoci potvrdit postižení adduktorů:
Provokativní testy:
- Test stisku přitahovačů (0°): Sportovec stlačuje chodidla k sobě s nataženými koleny vleže na zádech. Pozitivní, pokud je reprodukována známá bolest.
- Test stlačení adduktorů (90°): V leže na zádech a s nohama pokrčenýma v úhlu 90° pacient tlačí kolena dovnitř proti odporu.
- Test addukce kyčelního kloubu ve vnějším rozsahu: Pacientova noha je pasivně maximálně abdukována s prsty směřujícími nahoru. Poté pacient aktivně tlačí nohu do addukce proti odporu.
Běžecká rehabilitace: Od bolesti k výkonu 2.0
Absolvujte tento kurz a staňte se specialistou na běžeckou rehabilitaci!
Rehabilitace bolesti třísel spojené s adduktory
Programy, které strategicky kombinují stabilizaci kyčlí, posilování pánve a bederní páteře a excentrická cvičení, prokázaly značnou naději na zlepšení biomechaniky běhu a snížení bolesti. Zde je postupný přístup, kterým se můžete řídit ve své klinické praxi:
Fáze 1: Časná rehabilitace
Cíle: Zvládnutí bolesti, edukace a zahájení šetrné zátěže.
- Vzdělávání pacientů: Vysvětlete stav, jeho časový průběh, prognózu a cíle rehabilitace.
- Akutní úleva od bolesti: V případě potřeby použijte analgetika, manuální terapii a techniky měkkých tkání ke zmírnění bolesti.
- Obnovení pohyblivosti: Zaměřte se na bezbolestnou extenzi, ER a abdukci v kyčli.
- Vyhněte se agresivnímu pasivnímu protahování: Může zhoršit příznaky.
- Strategické řízení zátěže: Provádějte pečlivé strategie řízení zátěže, abyste zabránili dalšímu podráždění a zároveň umožnili hojení tkání.
- Udržování kondice: K udržení kardiovaskulární kondice pacienta používejte aktivity s nízkou zátěží, jako je plavání nebo jízda na kole.
- Zahájení izometrické zátěže: Zahájení jemných cviků s tělesnou hmotností pro adduktory.
- Zahájení práce s jádrem těla: Zahájení zatížení dolní části břišních svalů.
Kritéria postupu:
- Žádná bolest během spánku, chůze nebo sezení po dobu 30 minut
- Testování kapacity: držení prkna 30 s
- Test stisku 0° a 45° s bolestí < 3/10
Fáze 2: Budování síly a integrace kinetického řetězce
Cíle: Vybudovat sílu v kyčelních flexorech, abduktorech, adduktorech a jádru; znovu zapojit kinetický řetězec.
Cvičení:
- Copenhagens: Izometrická variace nebo začlenění addukce kyčle v závislosti na zatížitelnosti a úrovni Bolest.
- Skaters
- Boční prkno a jeho variace
- Horolezci
- Cvičení na ohýbání v kyčli
- Mrtvé tahy
- Severské země
- Zvedání lýtek, pokud možno na jedné noze
- Krabí procházky
Kritéria postupu:
- Denní aktivity bez bolesti
- 30 minut kardio cvičení s nízkou zátěží bez bolesti
- Prkno: 60 s (VAS < 3/10)
- Boční prkno: 30 s na každou stranu (VAS < 3/10)
- Kodaňský chvat: 30 s na každou stranu (VAS < 3/10)
Fáze 3: Návrat ke sportu nebo běhu
Zaměření: Obnovení výbušné síly, plyometrie a sportovně specifického pohybu.
Cvičení:
- Pokročilé kopenhageny (s addukcí horní končetiny)
- Explozivní cvičení adduktorů
- Sumo mrtvé tahy
- Zvedání kolen na laně s odporem při abdukci
- Cviky na spodní část břicha (např. slider pike-ups)
- Závěsné zvedání nohou s míčem
- Reverse Nordics
- Lanové výpady vzad (odpor při ohýbání v kyčlích)
- Burpees
Odkazy
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Patologie kyčelního kloubu jako hlavní příčina bolesti třísel u sportující populace: Šestiletý přehled 894 případů. The American journal of sports medicine, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Can standardised clinical examination of athletes with acute groin injuries predict the presence and location of MRI findings?. British journal of sports medicine, 50(24), 1541-1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin bolest u sportovců [Schůzka k dohodě z Dauhá o terminologii a definicích u bolesti třísel u sportovců]. British journal of sports medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
