Léčba zmrzlého ramene vychází z pokynů z roku 2013. Je tento pokyn stále aktuální? Nebo se objevily nové důkazy?
Vítejte v našem podrobném příspěvku na blogu o rozpoznání a léčbě zmrzlého ramene. Existují různé způsoby léčby a v tomto příspěvku se budeme zabývat hlavními radami a podpůrnými údaji pro tuto obtížnou situaci.
Úvod
Zmrzlá ramena jsou považována za jeden z nejnáročnějších stavů. Navzdory mylné představě, že se tyto stavy vyřeší samy bez zásahu, vyžadují často pečlivé řízení a zásah. V tomto příspěvku se budeme zabývat diagnostikou a strategiemi léčby zmrzlých ramen.
Jste spíše posluchač než čtenář?
Na zfilmovanou verzi tohoto příspěvku se můžete podívat zde.
Diagnóza a klíčové charakteristiky
Rizikové faktory
Zmrzlá ramena mohou postihnout osoby různého věku a původu, ale pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění zvyšuje několik rizikových faktorů.
Primární adhezivní kapsulitida postihuje 2-5 % populace a sekundární kapsulitida způsobená poruchami štítné žlázy nebo cukrovkou má prevalenci 4-38 %, což je mimořádně vysoké procento. Ujistěte se, že jste v plné pohotovosti, když na kliniku přijde pacient s bolestí ramene a těmito komorbiditami.
Existuje několik dalších rizikových faktorů. Zvýšené riziko mají také pacienti s Dupuytrenovou chorobou v anamnéze. Pokud se chcete o Dupuytrenově chorobě dozvědět více, podívejte se na naše video s pokyny zde.
"Padesátileté rameno."
V Japonsku tomu říkají padesátileté rameno, což nás přímo informuje o dalším rizikovém faktoru: věku. Zřídkakdy se setkáte s pacientem se zmrzlým ramenem mladším než 40 let nebo starším než 65 let. Nejvyšší výskyt je mezi 50. a 56. rokem života.
Směrnice uvádějí, že ženy jsou postiženy častěji než muži, někteří autoři to však zpochybňují (např. Lewis 2015). Za rizikový faktor je třeba považovat i předchozí zmrzlé rameno. Existuje 5-34% pravděpodobnost, že se patologie znovu objeví kontralaterálně.
Mezi další rizikové faktory patří dlouhodobá imobilizace po operaci, infarkt myokardu, úraz a autoimunitní onemocnění.
Klinická prezentace
Zmrzlá ramena se často projevují postupným tuhnutím a zvyšující se bolestí v průběhu času. Postiženými pohyby jsou především zevní rotace a abdukce. Omezení jsou pozorována jak při aktivních, tak při pasivních pohybech.
Fáze zmrzlého ramene
Podmínka prochází několika navrhovanými fázemi:
Časná fáze je charakterizována ostrou bolestí při pohybu, bolestí v klidu a poruchami spánku.
Ve druhé a třetí fázi dochází ke ztrátě hybnosti ve všech rovinách a může trvat až několik měsíců. Histologicky je mezi nimi rozdíl, ale ne klinicky.
Ve čtvrté fázi bolest ustupuje, ale ztuhlost může přetrvávat až 24 měsíců.
Nicméně ne všichni pacienti budou po dvou letech bez příznaků. Typická délka trvání zmrzlého ramene je 30 měsíců, ale 50 % osob pociťuje mírné až středně těžké postižení i několik let poté, co se stav poprvé projevil(Shaffer et al. 1992)
Chybné diagnózy a diferenciální diagnózy
Jak již bylo zmíněno, jedním z úskalí je nesprávná diagnóza v počátečních stadiích. Tato fáze je kritická, protože injekce kortikosteroidu může zmírnit velkou část bolesti a podle nejnovějších pokynů nebude podána s (nesprávnou) diagnózou subakromiální bolesti ramene(Lafrance et al. 2022). Správné stanovení diagnózy je tedy zásadní pro volbu léčby zmrzlého ramene.
Ujistěte se, že příště už vám nic neunikne. Je třeba zvážit celou řadu diferenciálních diagnóz: akutní kalcifikovaná tendonitida/buřzitida, artróza ramene, cervikalgie, poruchy krčních plotének, kontuze ramene a paže, onemocnění trávicího systému, zlomeniny, impingement syndrom ramene, TOS, avaskulární nekróza, léze labra, entrapment supraskapulárního nervu, novotvar, AC OA, Cx OA, cervikální radikulopatie, tendinopatie dlouhé hlavy bicepsu, trhliny rotátorové manžety,...
Objevily se nové důkazy
V diagnostickém procesu bude rozhodující anamnéza pacienta a klinické vyšetření. Nejčastější stížností na rameno je subakromiální bolest ramene nebo bolest ramene související s rotátorovou manžetou. Tyto zastřešující termíny zahrnují některé z diagnóz uvedených v předchozím seznamu. Pokyny pro zmrzlé rameno jsou již poněkud zastaralé a objevily se nové důkazy. Novější pokyny pro bolesti ramene související s rotátorovou manžetou považují tendinitidu, burzitidu, impingement, částečné trhliny a tendinopatii dlouhé hlavy bicepsu za stejnou diagnózu. Tím se seznam alespoň trochu zkrátí. Těmito pokyny jsme se zabývali také, takže pokud vás zajímají, klikněte níže.
Prezentace zmrzlého ramene
Obecně se projevuje zvyšující se bolestí a ztuhlostí v průběhu času. Zánětlivý proces způsobuje v noci velké bolesti a následně i poruchy spánku. Jak již bylo uvedeno, ztráta paměti ROM je aktivní i pasivní.
Diagnostika zmrzlého ramene
Vyjádřeno v číslech, potřebujete 25% snížení ve dvou rovinách pohybu a 50% snížení pasivní zevní rotace ve srovnání s nezúčastněnou stranou. Do diagnózy se započítává i méně než 30° zevní rotace. Speciální testy nejsou pro stanovení diagnózy užitečné.
Léčba
Úroveň dráždivosti tkání pomáhá rozdělit pacienty do skupin s vysokou, střední nebo nízkou dráždivostí. Tato klasifikace slouží jako podklad pro výběr léčebných možností.
Přístupy k léčbě zmrzlých ramen
Existuje více možností léčby zmrzlého ramene. Co je však účinné?
Pacienti by měli být poučeni o přirozeném průběhu zmrzlých ramen a o důležitosti úpravy jejich aktivit, aby se podpořil bezbolestný rozsah pohybu.
Intraartikulární steroidní injekce v kombinaci s pohybovými a protahovacími cviky ramene mají nejsilnější doporučení pro krátkodobou úlevu od bolesti.
Protahovací cvičení by měla být přizpůsobena míře dráždivosti(Kelley et al. 2013).
Lze zvážit i jiné formy cvičení, jako je pohybový nebo odporový trénink, které jsou však často účinnější v kombinaci s injekcí steroidů(Challoumas et al. 2020).
Další modality
Mezi další metody, které je třeba zvážit, patří krátkovlnná diatermie, ultrazvuk nebo elektrická stimulace v kombinaci s pohybovými a protahovacími cviky. Je však třeba poznamenat, že důkazy podporující tyto metody nejsou příliš silné a novější studie - od vydání pokynů - vyvolaly pochybnosti o jejich účinnosti(Ebadi et al. 2017, Tugce Onal et al. 2018, de Sire et al. 2022, Hanchard et al. 2012).
Mobilizace glenohumerálního kloubu může pomoci snížit bolest a zvýšit rozsah pohybu. V prvních týdnech nebo měsících však mohou být méně účinné, pravděpodobně kvůli vysoce aktivnímu zánětlivému procesu v této fázi(Page et al. 2014).
Vyhodnocení pokroku
Zásadní je pravidelně hodnotit pokrok pacienta pomocí dotazníků pro hodnocení bolesti a funkce před léčbou a v jejím průběhu. Můžete použít tyto dotazníky: SPADI, DASH a ASES.
Závěr
Závěrem lze říci, že zmrzlá ramena jsou komplexním onemocněním, které vyžaduje pečlivou diagnostiku a léčbu. Přestože neexistuje žádná definitivní léčba zmrzlého ramene, kombinace vzdělávání, nitrokloubních steroidních injekcí a cvičení na míru může přinést výraznou úlevu. Nezapomeňte, že zkušenost každého pacienta se zmrzlým ramenem je jedinečná a léčba by měla být podle toho upravena. V této zastaralé oblasti je rozhodně zapotřebí více vysoce kvalitních studií.
Děkujeme za přečtení!
Max
Odkazy
