Tento příspěvek na blogu je z velké části převzat z našeho podcastového rozhovoru s Barbarou Cagnie a doplněn o důkazy z několika studií. V žádném případě se nejedná o úplný přehled vědecké literatury o suché jehle, ale jejím cílem je poskytnout důkazy pro diskutovaná témata. Příjemné čtení!
Suchá jehla je technika, kterou používají především fyzioterapeuti k léčbě myofasciální bolesti. Suchá jehla je tenká vláknitá jehla, která se zavádí do svalu do konkrétního spoušťového bodu s hlavním cílem snížit bolest a obnovit funkci svalu. Dalšími indikacemi k léčbě jsou neurologické poruchy a jizvy. Je velmi často přirovnávána k akupunktuře, ale filozofie používání této techniky je zcela odlišná. Akupunktura je založena na tradiční čínské medicíně, zatímco suché jehly by měly být považovány za nástroj, který poskytovatelé zdravotní péče využívají při léčbě bolestí pohybového aparátu.
Periferní fyziologické účinky suché jehly: Napjatý pás
Jak suchá jehla snižuje bolest a jaké jsou její fyziologické mechanismy? Náš host podcastu Barbara Cagnie publikovala článek o fyziologických účincích suché jehly(Cagnie et al. 2013), což je zajímavé čtení. Tam uvádí několik účinků, a to jak periferních, tak centrálních. Většina studií se zabývala periferními účinky suché jehly, ale pro pochopení základního mechanismu suché jehly je důležité stručně popsat patofyziologii vzniku spoušťového bodu. Nejrozšířenější hypotézou je tzv. hypotéza integrovaného spouštěcího bodu, kterou původně vytvořili Travell a Simons a kterou dále rozšířili Robert Gervin, Jan Dommerholt a Jay Shah(Gervin et al. 2004).
Podle této teorie vzniká napjaté pásmo v důsledku svalového přetížení nebo traumatu a může dojít k inhibici acetylcholinesterázy. Jedná se o enzym, který rozkládá acetylcholin, což vede ke zvýšení množství acetylcholinu v synaptické štěrbině. V důsledku toho vznikají vysokofrekvenční miniaturní potenciály koncové destičky, které lze experimentálně stanovit pomocí jehlové elektromyografie jako spontánní elektrickou aktivitu. Toto zvýšení spontánní elektrické aktivity a acetylcholinu vede ke zvýšenému uvolňování vápníku na úrovni sarkoplazmatického retikula. To následně způsobí trvalou kontrakci sarkomer, která vede k vytvoření napnutého pásu. Studie na potkanech prokázaly, že suchá jehla v přesném spouštěcím bodě může zvýšit uvolňování acetylcholinesterázy, což snižuje uvolňování acetylcholinu i spontánní elektrickou aktivitu svalu. V důsledku toho dochází k uvolnění svalu.
Gerwin et al. (2004) - Omlouváme se za špatné rozlišení
Periferní fyziologické účinky suché jehly: Bolest a zánět
Druhý účinek se týká bolesti a zánětu. V důsledku trvalé svalové kontrakce dochází ke zúžení kapilár, což vede k lokální ischemii. To má za následek snížení dodávek energie. Na druhou stranu sval potřebuje kvůli probíhající kontrakci velké množství energie, což vede k nerovnováze. Snížený přísun energie v kombinaci se zvýšenou energetickou potřebou vede k energetické krizi a v důsledku toho se uvolňují zánětlivé mediátory, jako je bradykinin, prostaglandin a serotonin, které stimulují nociceptory. Aktivace těchto nociceptorů uvolňuje další neuropeptidy, jako je substance P a peptidy související s kalcitoninem. Tyto změny způsobují lokální bolest při palpaci spoušťového bodu. Studie na králících prokázala, že suchá jehla může zvýšit hladinu beta-endorfinu v samotném svalu a v séru, což je doprovázeno snížením hladiny substance P ve svalu a v dorzálním kořenovém gangliu. Pokud je však suchá jehla prováděna několik dní po sobě, zdá se, že dochází také ke zvýšení počtu hypoxicky reagujících proteinů, které mohou podporovat angiogenezi a zvyšovat kapilaritu v kosterním svalu(Hsieh et al.). 2012).
Centrální účinky suché jehly: Od kontroly brány k placebu
V neposlední řadě mohou existovat centrální účinky suché jehly, které byly dosud podceňovány nebo nedostatečně studovány, přičemž hlavní informace pocházejí z akupunkturní literatury. Začněme tím, že efekt kontroly chůze, který se předpokládá především při použití technik, jako je navíjení nebo in situ, které neprovokují bolest, může stimulovat vlákna A-beta(Chu et al. 2022). Dalšími účinky jsou podmíněná modulace bolesti a změny kožní vodivosti(Navarro-Santana et al. 2022) a frekvence srdeční frekvence(Lázaro-Navas et al. 2021), ale tyto výsledky jsou spíše rozporuplné. A konečně, stejně jako u všech praktických technik, které používáme v rámci fyzioterapie, i zde se projevuje placebo efekt, který nelze při použití suché jehly podceňovat. Tyto neurofyziologické účinky mohou být velmi dobře zodpovědné za hlavní účinky suché jehly.
Identifikace spouštěcích bodů - výzva a hlavní kritický bod na DN
Podle této teorie lze spoušťové body rozlišit na aktivní a latentní. Aktivní spoušťové body mohou způsobovat spontánní bolest v klidu, při pohybu nebo při stlačení. Mohou vést k lokální bolesti a přenesené bolesti rozpoznatelné pro pacienta. Kromě toho může být při palpaci nebo jehličkování vyvolán příznak skoku nebo lokální záškubová reakce, která není přítomna u latentních spoušťových bodů. Latentní spoušťové body jsou citlivé pouze na stlačení nebo pohyb, nikoliv v klidu. Přestože může být vyvolán pocit přenesené bolesti, nejedná se o rozpoznatelnou bolest pacienta. Aktivní spoušťové body jsou navíc spojeny s většími zónami přenášené bolesti a vyšší intenzitou bolesti než latentní spoušťové body.
V současné době neexistuje ve vědecké literatuře shoda ohledně spolehlivosti manuální palpace spoušťových bodů. Některé studie ukazují pouze nízkou až střední spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli (Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Jiné studie však prokázaly dobrou spolehlivost(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). V delfské studii Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) o diagnostických kritériích myofasciálních spoušťových bodů identifikovalo 60 mezinárodních odborníků skupinu tří diagnostických kritérií, která jsou pro diagnózu spoušťového bodu zásadní:
- Identifikace napnutého pásu
- Identifikace hypersenzitivního místa
- Indukce přenesené bolesti.
Podobně jako v jiných studiích o palpaci se zdá, že spolehlivost je nízká u objektivních znaků, jako je napjatý pás a lokální záškubová reakce, a vyšší (často střední až značná) u subjektivních znaků, jako je citlivost a reprodukce bolesti, jak shrnují Lucas et al. (2009).
Fenomén přenesené bolesti v trigger pointech
Podle teorie konvergence a projekce je referovaná bolest vždy přenášena z oblasti s nízkou hustotou aferentních vstupů do oblasti s vysokou hustotou aferentních inervací. Konkrétně by se mohlo jednat o bolest přenášenou z hluboké axiální struktury s nízkou aferentní nociceptivní inervací, jako je facetový kloub, která přenáší bolest do distální struktury, jako je zadní část nohy, která má vysokou aferentní nociceptivní inervaci. U svalů, které jsou všechny silně inervované, musí být mechanismus jiný. Nejpravděpodobnější vysvětlení přenesené bolesti u spoušťových bodů se zaměřuje na dorzální roh. Trvalé nociceptivní impulzy ze svalu mohou aktivovat NMDA receptory v dorzálním rohu, které jsou normálně neaktivní. Pokud jsou aktivovány trvalými nociceptivními impulzy, mohou aktivovat další neurony s širokým dynamickým rozsahem a aktivovat tiché synapse. To může vést k rozšíření receptivních polí, což je základem teorie o přenášené bolesti ze spoušťových bodů. Například podkolenní sval může přenášet bolest na křížový kloub. Vysvětlení tohoto jevu je následující:
- Nociceptory ve spoušťových bodech podkolenních svalů vyvolávají lokální bolest
- Trvalé proprioceptivní impulzy jsou přenášeny do míšních neuronů v segmentech L5 a S1, které jsou normálními relay stanicemi svalu soleus.
- V míše se šíří vzruch, který aktivuje normálně neúčinné spojení mezi svalem soleus a neurony pod L5 a S1, tedy S2-S4, které inervují SI kloub.
- Pacient může také pociťovat bolest v křížokyčelním kloubu.
Lokální záškubová reakce - nezbytná pro úspěch léčby?
Lokální záškubová reakce je velmi krátká, někdy bolestivá kontrakce napjatého pruhu kosterního svalu, která je vyvolána během suché jehly a kterou lze někdy vyvolat i manuálním pohmatem. Z klinického hlediska se zdá, že účinek po suché jehle je často lepší, pokud je vyvolána lokální záškubová odpověď. Za bolestivost po jehličkování však může také reakce na záškuby. Systematický přehled Perreaulta a kol. (2017) ukázali, že vyvolání lokální záškubové reakce nekoreluje se změnami bolesti a postižení. Na druhou stranu, nedávný systematický přehled Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) dospěli k závěru, že záškubová reakce je účinnější při okamžitém snížení bolesti. Nezjistili vliv na postižení nebo citlivost na tlakovou bolest u bolestivých poruch páteře spojených se svalovými TrPs.
Lokální záškubové reakce se vyvolávají především při použití techniky rychlého vstupu a výstupu, nazývané také Hongova technika, kdy se jehla opakovaně pohybuje ve svalu nahoru a dolů. Tato technika se používá hlavně u pacientů se subakutní nebo recidivující bolestí.
U pacientů s chronickou bolestí je lepší používat techniky, které nevyvolávají lokální záškuby, aby se předešlo bolestivosti po jehličkování. V těchto případech se doporučují jiné techniky, například navíjení jehel nebo vpichování s ponecháním jehel na místě.
Suchá jehla u jiných stavů
Suchá jehla u šlach zahrnuje opakované pronikání do postižené šlachy, což pravděpodobně narušuje chronický degenerativní proces a podporuje lokální krvácení a fibroblastickou proliferaci(Stoychev et al. 2020). Systematický přehled Krey et al. (2015) zjistili, že jehličkování šlach u pacientů s tendinopatií zlepšuje výsledné ukazatele hodnocené pacientem. Autoři zahrnuli studie týkající se laterální tendinopatie lokte, Achillovy tendinopatie a tendinopatie rotátorové manžety.
Dále se objevují důkazy o tom, že suchá jehla je účinnou léčbou u pacientů s neurologickými poruchami, především u pacientů po cévní mozkové příhodě, kde se suchá jehla používá k léčbě spasticity pacientů v dolní a horní končetině. Bylo prokázáno, že suchá jehla u těchto pacientů zlepšuje spasticitu, snižuje bolest a zlepšuje rozsah pohybu(Bynum et al. 2020).
Předpokládá se, že při léčbě jizvy mechanický stres při zavádění jehly do jizvy stimuluje fibroblasty a podporuje přeskupení kolagenových svazků do směru působení stresu. Důkazů je málo a studie se liší v tom, zda se při léčbě jizev používá suchá jehla nebo lokální akupunktura. Zatímco 9 z 10 zahrnutých studií v přehledu Chmieleswské a kol. (2024 ) vedly ke snížení bolesti v jizvě nebo jiných symptomů souvisejících s jizvou, je třeba provést multicentrické, zaslepené, randomizované, kontrolované studie suché jehly, aby bylo možné analyzovat jejich vliv na tvorbu jizev, bolest související s jizvou a klinické symptomy.
Účinnost suché jehly u onemocnění MSK
V posledních několika letech bylo publikováno mnoho systematických přehledů o účinnosti suché jehly v různých oblastech těla. Souhrnný přehled Chys et al. 2023 souhrnný přehled se zabýval důkazy o klinických účincích suché jehly na muskuloskeletální poruchy ve všech oblastech těla. Prokázali, že suchá jehla je lepší než předstíraná nebo žádná intervence a stejně účinná jako jiné intervence, pokud jde o krátkodobé snížení bolesti. Výsledky týkající se fyzických funkcí, jako je zlepšení rozsahu pohybu, zlepšení síly a zlepšení motorické kontroly, jsou v různých oblastech těla rozporuplné. Pro střednědobé a dlouhodobé účinky jsou k dispozici jen omezené údaje.
Zatímco suché jehličkování bylo často zkoumáno jako samostatná léčba, stále více studií se snaží zjistit, jakou přidanou hodnotu mají intervence, které se používají v klinické praxi. Tyto studie prokázaly, že pokud je suchá jehla prováděna společně s dalšími fyzioterapeutickými intervencemi, dochází k dodatečnému léčebnému efektu ve srovnání s těmito intervencemi izolovaně. Nejsilnější důkazy pro suchou jehlu existují v současné době pro bolesti krku, které ukazují, že suchá jehla má v krátkodobém horizontu přednost při snižování intenzity bolesti.
Nežádoucí účinky suché jehly
V literatuře byly popsány závažné nežádoucí příhody po suché jehle, jako je pneumotorax a nadměrné krvácení. Studie Boyce a kol. 2020 shromáždil informace týkající se méně závažných a závažných nežádoucích příhod, které se vyskytly během více než 20 000 sezení suchou jehlou provedených více než 400 fyzioterapeuty. Ve 36 % případů byly hlášeny drobné nežádoucí příhody, jako je drobné krvácení, modřiny a bolest při suché jehle.
Boyce a kol. (2020)
Při 20 000 sezeních suchou jehlou bylo popsáno 20 závažných příhod (<0,1 %). Z tohoto důvodu je pro minimalizaci rizika těchto nežádoucích účinků nezbytné absolvovat formální vzdělávání pro provádění suché jehly.
Boyce a kol. (2020)
Jehličkování versus manuální tlakové techniky
Jednou z možností, jak uvolnit napjatý pás, je suchá jehla. Další bezpečnější alternativou je ruční tlak. V literatuře se objevilo několik studií, které srovnávaly manuální uvolňování tlaku se suchou jehlou na spoušťové body. Většina těchto studií neprokázala rozdíl mezi oběma technikami(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez a kol. 2022) . Většina studií však zkoumala povrchové svaly, které lze ošetřit jak manuálně, tak suchou jehlou. Otázkou je, zda lze manuálními technikami zpřístupnit hlouběji uložené svaly. Žádná studie se dosud nezabývala rozdílem mezi manuálním uvolňováním hluboko uložených svalů tlakem a suchou jehlou. V případě povrchových svalů tedy na základě vědecké literatury není žádný rozdíl. Z klinického hlediska má mnoho terapeutů dojem, že suchá jehla má lepší účinek než manuální uvolňování tlaku.
Krátkodobé účinky
Suchá jehla má především krátkodobý účinek. Otázka, zda krátkodobé účinky mají vůbec nějakou terapeutickou hodnotu, je na jinou diskusi.
Z tohoto důvodu by měl být vnímán jako nástroj v počáteční fázi léčby, aby se vytvořil stav pro zahájení pohybové terapie nebo zahájení jiných terapií. Suché jehličkování by navíc nemělo být považováno za samostatnou terapii. Problémem ve vědeckém výzkumu je, že se velmi často zkoumá jako samostatná léčba, ale stále více studií zkoumá další účinek suché jehly. Výsledky jsou opět smíšené(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Odkazy
