Thorakolumbální syndrom | Diagnostika a léčba

Úvod a patofyziologie

U pacientů, kteří mají bolesti v dolní části zad, ale také ipsilaterální bolesti v hýždích a tříslech, se může jednat o přenesenou bolest způsobenou míšní nocicepcí z torakolumbální junkce, zkráceně TLJ. Robert Maigne poprvé popsal torakolumbální syndrom v roce 1974, proto je tento syndrom běžně známý jako Maignův syndrom.

Patomechanismus

TLJ může být náchylnější k biomechanickým poruchám kvůli nižší stabilitě ve srovnání s hrudní páteří, protože poslední dvě žebra nejsou připojena k hrudní kosti. Navíc se jedná o oblast, kde se mění nastavení fasetových kloubů z frontální roviny u hrudních faset do sagitální roviny u bederních faset. Tato přechodná poloha může způsobit, že TLJ bude náchylnější k přetížení.

Patomechanismus je podobný jako u bederního facetového syndromu. Dráždění facetových kloubů a/nebo kloubního pouzdra a/nebo nadměrný svalový tonus paraspinálních svalů může způsobit podráždění nervových struktur a vyvolat klinické příznaky.

Tyto nervové struktury jsou dorzální větve, ale také ventrální větve dolních hrudních a horních bederních nervových kořenů od T11 do L2.

Klinický obraz a vyšetření

Vedle citlivosti při palpaci a tlaku na TLJ může podráždění dorzálních ramen v oblasti TLJ přenášet bolest do jednostranného hřebene kyčelního kloubu a horní hýžďové oblasti. Podráždění ventrálních ramen TLJ oblasti může vést k jednostranné pseudoviscerální bolesti v hypogastrické oblasti, falešné neuralgii sedacího nervu, citlivosti pubické symfýzy a přecitlivělosti střev.

Bolest je vyvolána extenzí a/nebo rotací a nepřekračuje střední linii těla, protože nociceptivní struktury jsou inervovány pouze jednostranně.

Zkouška

Uvědomte si, že Maignův syndrom je poměrně vzácný klinický obraz. Proto je vhodné nejprve vyloučit dolní bederní páteř, SI kloub a kyčelní kloub jako odpovědné oblasti nocicepce. K vyloučení těchto oblastí se doporučují následující ortopedické testy nebo baterie testů:

• Rychlý screeningový test pro všechny 3 oblasti: Menellův test
• Sakroiliakální kloub: Shluk Laslett
• Kyčelní kloub: Test FADDIR
• Bederní páteř: PIVMS v poloze na zádech

Vedle citlivosti při palpaci TLJ je třeba palpovat i citlivost hřebene kyčelního kloubu. Přesuňte se 7 centimetrů laterálně od střední čáry a třete hřeben pohybem nahoru a dolů na zadním hřebeni kyčelního kloubu. To by mělo vyvolat ostrou bolest, protože podrážděné kožní větve T11-L1 jsou stlačeny.

Maigne navrhuje porovnat rozdíl citlivosti na hřebeni kyčelního kloubu, tříselném kanálu nebo velkém trochanteru rolováním a napínáním kůže na obou stranách. Při Kiblerově testu zvedne vyšetřující kožní řasu mezi palec a ukazováček a převaluje ji podél trupu kolmo k průběhu dermatomů. Pacient by měl pociťovat větší citlivost a hyperestezii na postižené straně ve srovnání se zdravou stranou.

Nakonec je třeba zmínit, že TLJ syndrom se diagnostikuje klinicky, protože většina radiologických vyšetření bude normální a falešně pozitivní výsledky jsou běžné. Jako užitečná pro potvrzení hypotézy je popsána pouze diagnostická nervová blokáda, při níž se do postiženého facetového kloubu aplikuje lokální anestezie.

Bezplatný pětidenní e-mailový kurz o bolesti zad

• • Název*
• • E-mail*

Léčba

Maigne původně navrhoval manipulační terapii pro oblast TLJ. Dále Alptekin et al. (2017) ukázali, že steroidní injekce a cvičení dokázaly snížit bolest. V tuto chvíli nelze vydat žádná přesná doporučení, protože tvrdých důkazů je poměrně málo.

Následující hrudní mobilizační cvičení mohou být možností léčby:

Odkazy

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Účinnost cvičení a lokálních steroidních injekcí při léčbě syndromu torakolumbálního spojení (Maignův syndrom). Otevřený ortopedický časopis, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., & Mikami, D. J. (2016). Thorakolumbální syndrom. In The SAGES Manual of Groin Pain (s. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Zadní větve bederních míšních nervů - část III: bolesti zad zprostředkované dorzálním ramusem páteře - patomechanismus, symptomatologie a diagnostika. Ortopedia, traumatologia, rehabilacja, 19(4), 315-321.