Bolesti a dysfunkce sakroiliakálního kloubu | Diagnostika a léčba
Bolesti a dysfunkce sakroiliakálního kloubu | Diagnostika a léčba
Sakroiliakální kloub leží mezi křížovou kostí a kostí kyčelní a spojuje páteř s pánevními kostmi. Křížový kloub přenáší velké ohybové momenty a tlakové zatížení na dolní končetiny a působí jako odlehčovač napětí ve vztahu "síla-pohyb" mezi trupem a dolní končetinou. Kloub však nemá tak velkou vlastní stabilitu vůči smykovému zatížení, ale odolává smyku díky těsnému zaklínění kosti křížové mezi kyčelní kosti na obou stranách a pásmu vazů, které křížovou kost a kyčelní kosti překlenují. Díky tomu nevykazuje křížová kost vůči kosti kyčelní velký pohyb(Kiapour et al. 2020). Studie in vitro provedená Hammerem a kol. (2019) ukázali, že rotace kolem podélné osy v zatížené poloze se 100 % simulované tělesné hmotnosti byla pouhých 0,16° a dolní translace kosti křížové vzhledem k kosti kyčelní činila 0,32 mm. Sacroiliac společné rotace ve flexi a extenzi byly nepatrné (< 0,02°). V reálné situaci Kibsgard et al. (2014) použili radiosteriometrickou analýzu anestezovaných pacientů s přetrvávající bolestí SIJ, kteří prováděli test postoje na jedné noze. Zjistili celkem 0,5° rotace, zatímco translace nebyla pozorována. Průměrná mobilita mužů je přibližně o 40 % nižší než u žen(Vleeming et al. 2012).
Rotace kosti křížové dopředu vůči kosti kyčelní se nazývá nutace a rotace kosti křížové dozadu vůči kosti kyčelní se nazývá kontranutace. Při flexi v kyčli ipsilaterální ilium klouže dozadu a dolů přes křížovou kost, tlačí na ni a otáčí se v oblasti stydké symfýzy. Při extenzi se ilium posouvá dopředu a odděluje se od kosti křížové (Bogduk 2012, přímý odkaz není k dispozici).
Uzavření formuláře: Tvarový uzávěr(a na obrázku níže) je teoreticky stabilní situace s těsně přiléhajícími kloubními plochami, kdy k udržení stavu systému nejsou zapotřebí žádné další síly(Pool-Goudzwaard et al. 1998). U kloubního spojení křížové kosti a kyčelního kloubu je uzavření formy dosaženo konfigurací styčných kloubních ploch, dorzokraniálním "zaklíněním" křížové kosti do kyčelní kosti a doplňujícími se hřebeny a drážkami kloubních ploch kloubních spojení křížové kosti a kyčelního kloubu(Vleeming et al.). 2012). Pokud by křížová kost zapadla do pánve s dokonalým tvarovým uzávěrem, byla by pohyblivost prakticky nemožná. Pro rovnováhu křížové kosti a kosti kyčelní při zatížení jsou zapotřebí dodatečné síly(Pool-Goudzwaard et al. 1998).
Uzavření síly: Uzavření sil(b na obrázku níže) je důsledkem změny reakčních sil v kloubu, které vznikají v důsledku napětí ve vazech, fasciích a svalech, a sil reakce země. Při silovém uzavírání pánve je zásadní nutace křížové kosti. Nutace představuje pohyb, který napíná většinu vazů SIJ, mezi nimiž jsou rozsáhlé interosseální a dorzální sakroiliakální vazy, a připravuje tak pánev na zvýšenou zátěž(Vleeming et al. (2012). Tento systém musí být aktivní zejména při jednostranném zatížení nohou.
Pool-Goudzwaard a jeho kolegové označují tento systém prevence střihu jako "samosvorný nebo samosvorný mechanismus" SI-kloubu.
Vazy: Nutace křížové kosti napíná interosseální a sakrotuberózní vazy, což vede k většímu tření na kloubních plochách, a tím i k větší stabilitě SI kloubů(Pool-Goudzwaard et al. 1998). K nutaci dochází při zátěžových situacích, jako je přesun z lehu na zádech do sedu a stoje. Naopak kontralatinace navíjí dorzální sakroiliakální vaz.
Svaly: Na silovém uzavření SI kloubu se může podílet několik svalů, a to buď přímo, nebo prostřednictvím torakolumbální fascie. Pool-Goudzwaard et al. (1998) popisují tři svalové závěsy, které mohou být energetizovány:
- Podélný závěs: Multifidus upínající se na křížovou kost, hluboká vrstva torakolumbální fascie, dlouhá hlava bicepsu upínající se na sakrotuberózní vaz.
- Zadní závěs: Latissimus dorsi a kontralaterální gluteus maximus, biceps femoris
- Přední závěs: Prsní svaly, vnější šikmé svaly, příčné břišní svaly a vnitřní šikmé svaly.
- Ostatní svaly: Bránice, pánevní dno (u žen simulované napětí svalů pánevního dna ztuhlo SIJ o 8,5 %. U mužů nedochází k žádným významným změnám. U obou pohlaví mohou tyto svaly vytvářet rotaci křížové kosti dozadu(Pool-Goudzwaard et al. 2004)
Bolest SIJ je definována jako bolest lokalizovaná v oblasti SIJ, která je reprodukovatelná pomocí zátěžových a provokačních testů kloubu a která zcela ustoupí po infiltraci lokální anestezie (Merskey et al. 1994, bez přímého odkazu)
Epidemiologie
Simopoulos a kol. (2012) provedli systematickou analýzu zákroků na sakroiliakálním kloubu a zjistili, že prevalence bolesti SIJ u pacientů s bolestí zad je 25 %. V rozsáhlé studii Ostgaard et al. (1991) autoři zjistili 49% prevalenci LBP v 9měsíčním období u těhotných žen, přičemž většinu případů tvořily bolesti SIJ. Eno a kol. (2015) zkoumali prevalenci degenerace SIJ u asymptomatických dospělých. Šedesát pět procent zařazených subjektů mělo známky radiologické degenerace SIJ, přičemž 30,5 % bylo klasifikováno jako podstatné. Prevalence se navíc zvyšovala s věkem, přičemž u 91 % subjektů se degenerace projevila ve věku nad 80 let.
Klinická prezentace a vyšetření
Se vznikem bolesti sakroiliakálního kloubu je spojeno několik mechanismů úrazu, včetně přímého pádu na hýždě, dopravní nehody typu "zezadu" nebo "zeširoka" a nečekaného šlápnutí do díry nebo z nepřiměřené výšky(Simopoulos et al. (2012). Ve studii provedené na 54 pacientech s podezřením na syndrom sakroiliakálního kloubu Chou et al. (2004) zjistili, že 44 % pacientů uvedlo konkrétní traumatickou událost, 21 % uvedlo kumulativní zranění a 35 % mělo spontánní nebo idiopatický vznik bolesti sakroiliakálního kloubu. Dalšími rizikovými faktory uváděnými v literatuře jsou dopravní nehody, diskrepance délky nohy, operace fúze, přední dislokace a zánětlivé a degenerativní onemocnění SIJ. Kromě toho může těhotenství vést k bolestem SIJ v důsledku přírůstku hmotnosti, přehnaného lordotického držení těla, hormonální relaxace vazů ve třetím trimestru a traumatu pánve spojeného s porodem(Cohen et al.). 2013).
Studie Slipmana a kol. (2000) sledovali zóny, do kterých se přenáší bolest, u pacientů, kteří prokázali pozitivní diagnostickou odpověď na injekci do SIJ. Zjistili následující referenční oblasti:
Tato zjištění jsou podobná výsledkům Fortin et al. (1994) popsal. Podle jejich nálezů odhalilo senzorické vyšetření bezprostředně po sakroiliakální injekci oblast hypestezie hýždí, která se táhla přibližně 10 cm kaudálně a 3 cm laterálně od zadní horní kyčelní páteře. Tato oblast hypestezie odpovídala oblasti maximální bolesti zaznamenané po injekci:
Vzhledem k tomu, že SIJ je inervován vpředu větvemi lumbosakrálního kmene, horním gluteálním nervem, obturátorovým nervem (L2-S2) a vzadu laterálními větvemi zadních ramen (L4-S3), jeví se široká distribuce symptomů jako pravděpodobná(Forst a kol.). 2006).
Na základě Fortinových poznatků vznikl také Fortinův prstový test(Fortin et al. 1997). Tento test je hodnocen jako pozitivní pro bolest SIJ v případě, že pacient ukáže inferomediálně pod zadní horní ilickou páteř (PSIS) do vzdálenosti 1 cm, když je požádán, aby jedním prstem ukázal na oblast bolesti.
Zkouška
Dalším shlukem provokujícím bolest u bolesti sakroiliakálního kloubu je van der Wurffův shluk.
Pokud chcete získat více informací o jednotlivých vyšetřeních SI kloubu, podívejte se na naše wiki stránky níže:
- Gaenslenův test
- Test rozptýlení
- Test sakroiliakální komprese
- Test tahu stehen
- Yeoman's Test
- Patrickův test
Dysfunkce sakroiliakálního kloubu
Pokud nevíte, co je to dysfunkce sakroiliakálního pohybu, nebo si ji potřebujete osvěžit, popisuje nadměrný nebo omezený pohyb kloubu mezi kostí křížovou a jednou nebo oběma kyčelními klouby. Možná jste už slyšeli o skluzu nahoru nebo dolů. Mýtus, který musí jednou provždy skončit, je ten, že v SI kloubu lze nahmatat pohyb. Za prvé, pohyb v SI kloubu je minimální nebo žádný. Od 1-2° stupňů u mladých jedinců až po prakticky žádný pohyb u starších osob, protože kloub postupně tuhne.
Cítíte se jistí při palpaci takového pohybu u pacienta pomocí některého z těchto testů? Možná ano, ale ani vysoce kvalifikovaní lékaři se nedokážou shodnout na tom, co představuje dysfunkci SI kloubu, jak ukázali Riddle et al. (2002) a Dreyfuss et al. (1996), kteří uvádějí nízkou spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli u běžných testů, jako je Gilletův test nebo test ohýbání ve stoje. Posuzovat pohyb SI kloubu manuálně je jako číst Braillovo písmo přes steak. Na tomto místě děkujeme Davidu Poulterovi za zapůjčení citátu. Pokud ještě nejste přesvědčeni, Kibsgaard et al. (2014) použili radiostereometrickou analýzu a zjistili celkem 0,5° pohybu a dospěli k závěru, že i při vysoce sofistikovaných laboratorních měřeních je pohyb SI kloubu téměř neměřitelný.
Další věc, kterou jsme se učili a kterou mnoho fyzioterapeutů rádo provádí, je vyšetření sklonu pánve měřením úhlu mezi přední a zadní horní kyčelní páteří. Zadní horní kyčelní trn by zde měl být výše než jeho přední protějšek, což vede k úhlu přibližně 15°. Výzkum však ukázal, že i na malém vzorku mužské a ženské pánve je v tomto úhlu rozdíl až 11°. Od strmějších úhlů až do 23° po prakticky vodorovné vyrovnání a dokonce i výrazné rozdíly mezi stranami. Zohlednění těchto přirozených anatomických změn tedy dále znehodnocuje manuální hodnocení pohybu SI kloubu.
Všichni jsme však viděli nebo slyšeli o pacientovi s bolestmi zad založenými na předpokládané dysfunkci SI kloubu, který podstoupil manipulaci s kloubem a bolesti se mu ulevilo. Tullberg a kol. (1998) prokázali, že po manipulaci nedochází ke změně polohy kosti křížové a kyčelní. Předpoklad změny polohy při jakémkoli sklouznutí nahoru, sklouznutí dolů nebo jiné dysfunkci je tedy dále vyvrácen. Mechanismus, proč se někdo po manipulaci může cítit lépe, není dosud přesně znám.
VÝRAZNĚ ZLEPŠIT SVÉ ZNALOSTI O BOLESTECH ZAD ZDARMA
