Pravidlo Freddyho Kaltenborna o konkávně-konvexním tvaru se vyučuje na mnoha školách fyzioterapie po celém světě a je velká pravděpodobnost, že jste se ho učili i vy. Obstojí však jeho koncept ve zkoušce času a důkazů, nebo je chybný jako mnoho jiných konceptů?
Pravidlo v kostce
Kaltenbornovo konkávně-konvexní pravidlo nám říká, která část kloubního pouzdra je namáhána, když pohybujeme sousedním kloubním partnerem:
Při pohybu konvexní kloubové plochy dochází k odvalování a klouzání v opačném směru.
Při pohybu konkávní kloubové plochy dochází k odvalování a klouzání ve stejném směru.
V pravém horním rohu se můžete podívat na video, ve kterém se tomuto konceptu věnujeme podrobněji.
Kaltenborn využil tyto znalosti artrokinematiky k určení vhodného směru translačního klouzání, aby určil, která část kloubního pouzdra má být mobilizována. Je to ale opravdu tak jednoduché?
Dochází ke kývání a klouzání v kloubu podle pravidla?
Bayens et al. (2000) zkoumali kinematiku glenohumerálního kloubu v pozdní přípravné fázi hodu a zjistili, že glenohumerální kloub se nechová jako kloub s kulovým pouzdrem. V jejich studii se hlavice humeru v pozdní fázi cuku skutečně přeložila dozadu - v rozporu s tím, co bychom očekávali. Existují další důkazy, které ukazují, že se kývání a klouzání v kloubu zřejmě neřídí Kaltenbornovým pravidlem: Scarvell a kol. (2019) zjistili, že flexe v koleni je ve skutečnosti spojena se zadním posunem femorálních kondylů - v rozporu s tím, co bychom očekávali na základě Kaltenbornova pravidla. Totéž platí i pro další studii Bayens et al. (2006), kde zjistili zadní translaci hlavice vřetenní kosti při supinaci v proximálním radiálně-ulnárním kloubu, zatímco konvexně-konkávní pravidlo předpovídá přední klouzání hlavice vřetenní kosti. Jak lze tato zjištění vysvětlit?
Schomacher (2009) tvrdí, že bychom neměli zapomínat na to, že hlavice humeru se v pozdní fázi hodu stáčí dozadu, což samozřejmě způsobuje posun hlavice humeru dozadu. Čistá translace hlavice humeru v této studii je pouze několik milimetrů. Pro představu si vezměme hlavici pažní kosti o velikosti dospělého člověka s obvodem 16 cm. Pohyb o 90° abdukce GH kloubu, ke kterému dochází čistě v důsledku valivého pohybu (bez současného předního skluzu na kloubní ploše), by teoreticky způsobil, že by se hlavice humeru jen odvinula od glenoidu asi o 4 cm. Je zřejmé, že musí dojít k významnému, současnému přednímu skluzu hlavice kosti pažní, a skutečnost, že se hlavice kosti pažní posune pouze o několik milimetrů, je důkazem významného skluzu. Navzdory Bayensovým výsledkům tedy Kaltenbornovo pravidlo není v rozporu. Abychom mohli skutečně něco říci o valivém a klouzavém pohybu, musíme rozlišovat mezi pohybem středu hlavice pažní kosti a pohybem kloubních ploch, například pomocí dynamických rentgenových snímků.
Říká nám pravidlo, jakým směrem se máme mobilizovat?
Podívejme se na studii Johnsona a kol. (2007), kteří použili konkávně-konvexní pravidlo ke zvýšení zevního rozsahu pohybu u pacientů se zmrzlými rameny:
Na základě Kaltenbornova konkávně-konvexního pravidla autoři tvrdili, že při zevní rotaci glenohumerálního kloubu bude konvexní část (hlavice humeru) klouzat dopředu, zatímco se bude kutálet dozadu po konkávní části (v tomto případě po glenoidu) - podobně jako při testu zadržení.
Johnson a jeho kolegové proto usoudili, že podle Kaltenbornova pravidla budou muset provádět klouzání ze zadní do přední části těla, aby zvýšili zevní rotaci. Jedna skupina tedy prováděla PA klouzání, zatímco kontrolní skupina prováděla klouzání kloubů zepředu dozadu, tedy AP klouzání. Výsledky byly překvapivé, protože intervenční skupina PA zlepšila vnější rotaci o pouhé 3 stupně, zatímco kontrolní skupina AP zlepšila vnější rotaci ROM o 31,3°.
Přestože skupina PA mobilizovala podle Kaltenbornova pravidla, byla technika mobilizace kloubu směřující dozadu účinnější než technika mobilizace směřující dopředu pro zlepšení ROM zevní rotace u osob s adhezivní kapsulitidou. U obou skupin došlo k výraznému snížení bolesti.
Náš názor na tuto studii je především takový, že si klademe otázku, zda vnější rotace není spíše rotačním pohybem v kloubu než skutečným pohybem rolování a klouzání. Při horizontální abdukci bychom spíše očekávali čistý kotoul a klouzání. Za druhé, Neuman (2012) poukazuje na to, že pravidlo konvexní-konkávní nikdy nebylo určeno ke stanovení směru ručního klouzání, které by nejlépe zvýšilo cílený pohyb. Pravidlo pouze popisuje artrokinematický vzor, který minimalizuje vlastní migraci středu konvexního členu ve směru odvalování.
Pravidlo konvexně-konkávní nikdy nebylo určeno k určení směru ručního klouzání, ale pouze popisuje, jak se 2 kloubní partneři pohybují.
Fyzioterapeuti by neměli mobilizovat patologický kloub podle pravidla, ale léčit patologický klinický nález, který je v korelaci s pacientovými potížemi. Neuman tvrdí, že možná kapsulární těsnost spojená s patologií pacientů způsobila, že hlavice humeru migrovala do přednější klidové polohy, než je normální, vzhledem ke glenoidu. Použití zadního skluzu mohlo přednostně roztáhnout části pouzdra, což umožnilo větší centralizaci hlavice humeru vůči glenoidu. Tato nová poloha mohla částečně odlehčit přední pouzdro, a tím umožnit větší zevní rotaci. Bez objektivních údajů o tom, která část pouzdra byla nejvíce omezena a jaká byla poloha hlavice humeru na začátku a na konci rozsahu pohybu, je tento scénář pouhou spekulací a jsou možné i jiné.
Otázka zní: Můžeme vůbec ovlivnit kloubní pouzdro vzhledem k tomu, že k mobilizaci kloubu dochází až ve fázi prstů, kdy se podíváme na křivku napětí a deformace kolagenu?
Možná se nám podaří vytvořit malý posun, pokud budeme mobilizaci držet v koncovém rozsahu, ale jak už to u manuální terapie bývá, účinky jsou pravděpodobně neurofyziologické. To by také mohlo vysvětlovat, proč je pravděpodobně méně důležité, která část určité kapsle je zdůrazněna.
Je Kaltenbornovo pravidlo jen špatně interpretováno?
Aplikace pro manuální terapii (iOS a Android)
STOVKY TECHNIK OMT V KAPSE...
Dobře, shrňme si to: Je Kaltenbornovo konkávně-konvexní pravidlo chybné, nebo jen špatně interpretované? Ne, stále popisuje artrokinematický pohyb z hlediska role a klouzání v kloubu. Lze ji použít k určení směru, kterým máme mobilizovat, abychom zlepšili určitý osteokinematický pohyb? Pravděpodobně méně. Toto pravidlo může být výchozím bodem, ale u každého pacienta budeme muset individuálně posoudit omezení rozsahu pohybu a rolování a klouzání, a mít tak na paměti nízkou spolehlivost. Vzhledem k důkazům o mechanismech fungování manuální terapie může být jedno, kterou část kloubního pouzdra namáháme, protože natažení pouzdra pravděpodobně není možné a účinek na bolest a zvýšení rozsahu pohybu se pravděpodobně dosahuje tímto neurofyziologickým mechanismem.
Odkazy
Schomacher J. Konvexně-konkávní pravidlo a pákový zákon. Manuální terapie. 2009 Oct;14(5):579.
