Pro fyzioterapeuty pracující v primární péči a v muskuloskeletálních zařízeních zůstává používání diagnostických zobrazovacích metod složitou a často kontroverzní otázkou. Klinické pokyny sice nabízejí relativně jednotný postoj, ale realita každodenní praxe přináší tlaky, nejistoty a napětí na systémové úrovni, které ovlivňují rozhodování o zobrazovacích metodách.
Tento článek se zabývá základními zásadami vhodného používání zobrazovacích metod, odchylkami od doporučení osvědčených postupů a klinickou argumentací, která je nutná pro efektivní orientaci v těchto rozhodnutích.
Obsah tohoto příspěvku je z velké části založen na práci Andrewa Cuffa.
Klinické pokyny: Kdy by se mělo použít zobrazovací vyšetření?
Vysoce kvalitní klinické pokyny, založené na systematických přehledech důkazů, jsou ve svých doporučeních pro netraumatické stavy MSK jednoznačné. Zobrazovací metody by měly být použity pouze tehdy, když:
- Existuje podezření na závažnou nebo specifickou patologii.
- Pacient nereagoval na adekvátní pokus o konzervativní léčbu.
- Očekává se, že výsledek změní klinické řízení.
Cílem těchto kritérií je zabránit zbytečným vyšetřením a následným účinkům, které nezlepšují výsledky. Navzdory jasnosti těchto doporučení zůstává jejich provádění velmi nejednotné.
Rostoucí míry zobrazovacích metod: Globální trend
Napříč zdravotnickými systémy diagnostické zobrazovací metody pro bolest MSK nadále rostou. Například ve Spojeném království se míra zobrazovacích vyšetření mezi rokem 2013 a nástupem pandemie COVID-19 zvýšila přibližně o 20 %. Podobné vzorce jsou pozorovány mezinárodně, zejména v Austrálii a Spojených státech.
Klíčovou hnací silou po skončení pandemie bylo zaměření na program "obnovy" systému zdravotní péče. Byly zavedeny cíle, které mají překročit objemy zobrazovacích vyšetření před zavedením směrnice COVID (až o 120 %), a to na základě předpokladu, že vyšší počet zobrazovacích vyšetření znamená lepší zdravotní péči. Tato myšlenka neúmyslně posiluje spíše objem než vhodnost jako výkonnostní metriku a vytváří napětí mezi politikou a péčí založenou na důkazech.
Základní otázka zůstává: Zlepšuje zvýšený počet zobrazovacích metod výsledky? V současné době důkazy naznačují, že nikoliv. Navzdory vyššímu využití zobrazovacích metod zůstávají postižení související s bolestí, chronická a složitost beze změny.
Klíčová otázka: Změní zobrazování to, co se bude dít dál?
Jednou z klinicky nejvýznamnějších, ale často přehlížených otázek je:
Změní tento výsledek zobrazovacích metod to, co dělám?
Změní tento výsledek zobrazovacích metod to, co dělám?
V mnoha případech se zobrazovací vyšetření provádí, když se stav pacientů nelepší, ale bez jasného plánu, co by na základě nálezů následovalo. Zobrazovací metody v takových scénářích slouží spíše ke zvládnutí nejistoty lékaře nebo očekávání pacienta než k podpoře rozhodování založeného na důkazech.
Důležité je, že zobrazovací metody by se měly provádět pouze tehdy, pokud se zvažuje smysluplné terapeutické rozhodnutí - často zahrnující invazivní zákrok, jako je injekce nebo operace - a pokud je přijatelné pro pacienta. a přijatelné pro pacienta. Pokud tomu tak není, důvody pro zobrazovací metody jsou slabé.
Proč existuje mezera mezi pokyny a praxí?
K perzistentnímu rozdílu mezi doporučeními směrnic a prací lékařů přispívá několik vzájemně se prolínajících faktorů:
- Časový tlak a klinická únava: Krátká konzultační okna a dlouhé seznamy pacientů snižují kapacitu pro diferencované klinické uvažování nebo sdílené rozhodování.
- Očekávání pacientů: Když pacienti očekávají zobrazovací vyšetření, lékaři jim často vyhoví - zejména po opakovaných, energeticky náročných diskusích v jednom klinickém dni.
- Složitost pacientů: Pacienti mají stále složitější profily - chronicity, multimorbiditu a nižší úroveň zdravotní gramotnosti. Tyto faktory ztěžují diagnostické uvažování a zvyšují pravděpodobnost, že lékaři přistoupí k zobrazování.
- Diagnostická nejistota: Zobrazovací metody se často používají k vyloučení závažné patologie, zejména pokud je klinický obraz nejasný. Toto použití není vždy odůvodněno pokyny, ale je ovlivněno potřebou klinického pracovníka získat jistotu. Zejména fyzioterapeuti často vykazují nižší toleranci ke klinické nejistotě a riziku ve srovnání s praktickými lékaři nebo jinými kolegy lékaři. Zatímco praktičtí lékaři pravidelně zvládají nejistotu bez okamžitého využití vyšetřování, fyzioterapeuti mohou rychleji vyhledat zobrazovací vyšetření jako pojistku, aby se ujistili, že jim neunikla patologie, a aby snížili vnímané lékařsko-právní riziko. K tomu přistupuje skutečnost, že skuteční pacienti jsou obvykle mnohem složitější než profily pacientů popsané v klinických pokynech. Tento nesoulad ztěžuje přímé přenesení doporučení z pokynů na realitu klinické praxe.
Profesionální komfort s klinickou nejistotou je ve fyzioterapeutické praxi obzvláště omezený. Rozvoj této tolerance je nezbytný, protože fyzioterapeuti stále častěji přebírají role prvního kontaktu a pokročilé role v péči o MSK.
Zejména fyzioterapeuti často vykazují nižší toleranci ke klinické nejistotě a riziku ve srovnání s praktickými lékaři nebo jinými kolegy lékaři.
Zobrazování jako klinický nástroj: Vhodné případy použití
Zobrazování může být cenné - ale pouze ve správném kontextu a s ohledem na jeho omezení. Doporučené použití zahrnuje:
- Podezření na stavy s červeným praporkem ( např. malignita, infekce, zlomenina).
- Specifické diagnózy s jasnou lékařskou léčbou, jako je axiální spondyloartritida nebo dna.
- Nedostatečný pokrok po konzervativní léčbě, kdy se aktivně zvažuje další krok zásahu (např. injekce kortikosteroidu nebo odeslání k chirurgickému zákroku) a pacient je mu otevřen .
V jedné velké komunitní službě MSK ve Spojeném království, která ročně navštíví přibližně půl milionu pacientů, se zobrazovací metody používaly pouze v přibližně 4 % případů - což dokazuje, že konzervativní péče se obvykle obejde bez nich.
Sciatica a časné zobrazování: Klinické dilema
Těžký akutní ischias představuje ve fyzioterapii dobře rozpoznanou šedou zónu. Včasné zobrazovací vyšetření může v těchto případech pomoci při rozhodování o epidurální injekci nebo chirurgickém zákroku, které je časově náročné. Včasné skenování však také představuje riziko posílení biomedicínského příběhu a zahájení předčasných zásahů. sdílené uvažování. Pokud je pacient otevřený invazivním možnostem, může být zobrazovací metoda opodstatněná. Pokud ne, může konzervativní léčba pokračovat i bez něj.
Očekávání pacientů: Kdo skutečně chce vyšetření?
Často se předpokládá, že pacienti nejvíce tlačí na zobrazovací vyšetření. Kvalitativní výzkum však ukazuje, že zobrazovací vyšetření nejčastěji zavádí lékař, nikoliv pacient. Pacienti uvádějí, že to, čeho si skutečně cení, je jasné pochopení jejich stavu. Pokud je toto vysvětlení poskytnuto, mnozí jsou spokojeni s tím, že budou pokračovat bez zobrazovacích metod - což zdůrazňuje hodnotu komunikace před vyšetřováním.
Způsob, jakým klinik zavádí zobrazovací metody, může silně ovlivnit myšlení pacienta. Když lékař navrhne vyšetření, byť jen nejistě, pacienti si to často vykládají jako znamení, že by mohlo jít o něco závažnějšího. Myšlenka, která předtím možná neexistovala, se náhle zakoření: "Pokud si klinik myslí, že by vyšetření mohlo pomoci, znamená to, že se obává?" ptá se pacient. Tento posun může změnit dříve neutrální postoj v očekávání nebo dokonce naléhání na zobrazovací vyšetření. Návrh lékaře ve skutečnosti mění pacientovo vnímání vlastního problému a zasévá pochybnosti o tom, že nezobrazovací přístupy by mohly něco důležitého přehlédnout.
Tato dynamika zdůrazňuje, že je třeba, aby lékaři byli opatrní v tom, jak a kdy se o zobrazovacích metodách zmiňují. Jeho náhodné nebo dodatečné uvedení může vyvolat poptávku tam, kde dříve neexistovala, a ztížit tak společné rozhodování. Jasné a přesvědčivé vysvětlení limitů a vhodné role zobrazovacích metod je nezbytné pro prevenci této kaskády.
Ortopedická fyzioterapie páteře
Zlepšete svou schopnost zvládat pacienty s potížemi páteře a sakroiliakálních kloubů!
Co zobrazování umí a neumí
Nejdůležitější omezení zobrazovacích metod je přímočaré: Nedokáže identifikovat bolest.
Zobrazovací metody jsou sice užitečné pro vyloučení patologie, ale většinu nespecifických příznaků MSK vysvětlit nedokážou. Nálezy často nekorelují se závažností bolesti nebo funkčním omezením. Přesto pacienti - a někdy i lékaři - nadále hledají definitivní diagnózu pomocí snímků.
I když zobrazovací vyšetření nezmění léčbu, pacienti se často cítí uklidněni. Potvrzení jejich příznaků a vyloučení závažné patologie může nabídnout psychologickou úlevu. To by se nemělo podceňovat, ale ani by to neměl být jediný důvod pro odeslání.
Klinická rizika zobrazovacích metod
Potenciální škody nevhodného zobrazování zahrnují:
- Expozice záření, zejména rentgenovému záření. I když dávka není obvykle vysoká, je stále dostatečně významná na to, aby si zasloužila zvážení - zejména pokud není zobrazování klinicky odůvodněné. Pacienti si často neuvědomují, že i běžné rentgenové vyšetření zahrnuje záření, a lékaři mají povinnost jim to vysvětlit. Vystavení pacientů záření bez jasného účelu je riziko, kterému se lze vyhnout..
- Lékařské označování a nocebo efekty, zejména když se jazyk kolem strukturálních změn používá necitlivě.
- Zvýšená pravděpodobnost invazivních postupů, které nemusí nutně zlepšit výsledky.
- Větší využívání zdravotní péče bez důkazů o klinickém přínosu. Pacienti, kteří podstupují zobrazovací vyšetření, často navštěvují více vyšetření, užívají více léků a tráví více času ve zdravotnických zařízeních než při běžných každodenních činnostech, v práci nebo ve volném čase.
Pacienti, kteří podstoupí zobrazovací vyšetření například kvůli bolesti dolní části zad, se nezotavují rychleji - ale navštěvují více schůzek, užívají více léků a stojí systém více.
Případ pro a proti ultrazvuku v místě péče
Ultrazvuk v místě péče (POCUS) má potenciál jako nákladově efektivní nástroj, zejména pokud je integrován do procesu klinického rozhodování - například pro vedení injekcí nebo identifikaci výpotků. Při uvážlivém použití může zefektivnit péči a zvýšit přesnost.
Obavy však vznikají, když se ultrazvuk používá rutinně, a to jen proto, že je k dispozici. Při nadměrném používání hrozí, že se budou opakovat chyby, které se vyskytly u magnetické rezonance páteře - kdy skenování benigních stavů vedlo k nadměrné diagnóze a nadměrné léčbě.
Zvažte následující případ: mladá žena, mírně obézní, přichází s jasnými známkami bolesti v patelofemorální oblasti poté, co začala intenzivně cvičit v rámci novoročního předsevzetí. Anamnéza a klinické vyšetření jednoznačně ukazují na přímou diagnózu patelofemorální bolesti. Přesto je provedeno ultrazvukové vyšetření, které odhalí drobné degenerativní změny pod čéškou a malé natržení chrupavky. Tato zjištění nemění plán řízení, který je stále zaměřen na zvládání zátěže a rehabilitaci. Co však přinášejí, je možnost zmatku a obav ze strukturálního poškození, které není klinicky relevantní. lékaři musí kriticky posoudit, zda získané informace smysluplně ovlivní management. Pokud tomu tak není, může i "rychlý sken" způsobit více škody než užitku.
Měli by se fyzioterapeuti učit interpretovat zobrazovací metody?
To závisí na prostředí. V nemocničním nebo třídicím prostředí může rychlý přístup k výsledkům zobrazovacích metod vyžadovat interpretační dovednosti. V komunitním prostředí je obvykle dostačující spoléhat se na zprávy radiologa.
Důležité je, že interpretace snímků je není klíčovou dovedností pro většinu fyzioterapeutů MSK. Místo toho by měla být prioritou dokonalost v:
- Komunikace
- Klinické uvažování
- Společné rozhodování
- Hodnocení důkazů
- Budování terapeutického vztahu
- Individuální péče
Výkladové dovednosti lze přidat, jakmile budou tyto základní kompetence vytvořeny.
Vysvětlování zobrazovacích nálezů pacientům
Sdělování výsledků zobrazovacích vyšetření je v péči o pacienty s MSK častým problémem. Lékaři se často domnívají, že výsledky jasně formulovali, avšak mnoho pacientů později uvádí, že jim bylo pouze řečeno, že "jdou na vyšetření", a nemohou si vzpomenout, co výsledky ve skutečnosti znamenají. To poukazuje na nesoulad mezi tím, co si lékaři myslí, že sdělují, a tím, čemu pacienti rozumí nebo co si pamatují.
Přístupy se liší. Někteří lékaři se zaměřují pouze na výsledek relevantní pro klinickou otázku, například na potvrzení nepřítomnosti trhliny rotátorové manžety. Jiní procházejí zprávu řádek po řádku a vysvětlují každý detail. Ten sice může zajistit transparentnost, ale hrozí, že pacienty zahltí odborným jazykem, který může vyvolat zbytečné obavy. S rostoucím přístupem pacientů k úplným zprávám prostřednictvím elektronických záznamů však může nedostatek jasného vysvětlení během konzultace způsobit zmatek, když se později objeví nevysvětlené klinické termíny bez kontextu. praktickým řešením je přizpůsobit vysvětlení preferencím pacienta: "Chcete, abych vám podrobně vysvětlil všechno, nebo jen to, co je pro vaše příznaky nejdůležitější?". Pacienti tak mohou vést rozhovor sami. Ať už je vysvětlení stručné nebo podrobné, mělo by propojovat nálezy s prognózou, funkcí a možnostmi léčby a ne zdůrazňovat pouze strukturální změny. Výsledky zobrazovacích vyšetření se tak stávají nástrojem pro společné rozhodování, nikoli zdrojem úzkosti.
Závěrečné reflexe
Zobrazovací metody jsou cenným nástrojem - ale pouze tehdy, když jsou používány účelně. Nadměrné využívání zobrazovací diagnostiky v péči o MSK odráží nejen systémové tlaky, ale také profesní zvyklosti a kulturní očekávání, která vyžadují neustálou kontrolu.
Mezi klíčové zásady patří:
- Zobrazovací metody používejte selektivně, v souladu s kritérii pokynů.
- Zapojte pacienta do rozhodování, zejména pokud je možná invazivní léčba.
- Vyvarujte se používání zobrazovacích metod jako řešení klinické nejistoty nebo časové tísně.
- Komunikujte jasně, a to jak před zobrazením, tak po něm, abyste si udrželi důvěru a terapeutickou srozumitelnost.
Odkazy
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: a scoping review [Pokyny pro použití zobrazovacích metod u bolestivých stavů pohybového aparátu postihujících dolní část zad, koleno a rameno: přehled rozsahu]. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recommendations on patient-facing websites regarding diagnostic imaging for low back, knee, and shoulder pain [Doporučení k webovým stránkám zaměřeným na pacienty ohledně diagnostického zobrazování bolesti zad, kolen a ramen]: Rozsahový přehled. PEC Innovation, 100040.
