Úvod
Mnoho lidí se potýká s osteoartrózou (OA). Protože tento stav nelze vyléčit, mnoho lidí s ním žije po značnou část svého dospělého života. Důkazy doporučují používat cvičební terapii ke snížení bolesti, zlepšení funkce kloubů a zlepšení kvality života osob s OA. Bohužel, přestože je cvičení u OA kolenního kloubu doporučováno jako léčba první volby, nitrokloubní injekce a perorální analgetika zůstávají nejčastějšími počátečními způsoby léčby (a jejich používání se v průběhu času dokonce zvyšuje). Mezi perorální analgetika patří nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a opioidy.
Jaký je problém s opioidy?
Existují různé farmakologické intervence, tak proč je prostě nepředepisovat? Lidem s OA mohou být předepsány opioidy ke zmírnění bolesti. Jelikož je však OA chronické onemocnění, opioidy se polykají dlouhodobě. Thorlund et al., 2019 zjistili, že lidé s OA kolen a kyčlí patří mezi ty, kteří užívají opioidy v znepokojivě vysoké míře. Příklady opioidních léků jsou:
- Kodein
- Fentanyl
- Hydrokodon
- Oxykodon
- Oxymorfon
- Morfin
Při chronickém užívání opioidů může vzniknout několik problémů. Opioidy jsou účinné analgetické léky, ale často způsobují nevolnost, zácpu a ospalost a jejich užívání je spojeno se značným rizikem vzniku závislosti. Nalini et al., 2021 ukázali, že nezávisle na obvyklých rizikových proměnných je dlouhodobé užívání opiátů spojeno se zvýšenou kardiovaskulární úmrtností. Navzdory přibývajícím důkazům, které zpochybňují uvedené výhody, a rostoucím znalostem veřejnosti o nebezpečnosti opioidů však zůstala míra jejich předepisování v letech 2007 až 2014 stabilní.
Údaje z iniciativy Osteoarthritis Initiative ukázaly, že účastníci s OA kolenního kloubu nebo s rizikem jejího vzniku, kteří užívali opioidy a antidepresiva s/bez dalších analgetik/nutraceutik, mohou mít po kontrole potenciálních faktorů zvýšené riziko opakovaných pádů(Lo-Ciganic et al, 2017). Doporučili, aby se opioidy a antidepresiva používaly s opatrností.
S ohledem na tato rizika může být fyzioterapie klíčem k dosažení lepší léčby bolesti a snížení rizika závislosti na opioidech u osob s OA kolene. Studie Kumara a kol., 2023 zjistila, že lidé, kteří byli na fyzioterapii odesláni pozdě, měli vyšší riziko užívání opioidů než lidé s OA kolene, kteří byli odesláni do 1 měsíce od stanovení diagnózy. Zejména aktivní fyzioterapeutické intervence vedly ke snížení rizika užívání opioidů, a mohou tak mít potenciál snížit závislost na opioidech.
Fungují nakonec léky?
Můžeme říci, že léčba skutečně dělá to, co zamýšlí? To může být ohromující, nicméně Zou et al., 2016 analyzovali celkový efekt léčby a procento připisované kontextovým efektům zjištěným v randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) různých léčebných postupů pro OA. Došli k závěru, že v RCT s OA souvisí většina (75 %) celkového přínosu léčby spíše s kontextovými účinky než s účinky specifickými pro léčbu. Vskutku placebo. Cvičební terapie a fyzioterapie samozřejmě působí také prostřednictvím placeba. Myslím, že byste se měli snažit maximalizovat kontextové efekty, a ne se jim vyhýbat. Pokud však jde o (nitrokloubní) léky proti bolesti (s nežádoucími účinky a souvisejícími riziky), mělo by se vybízet k optimalizaci interakce mezi pacientem a lékařem a dalších kontextuálních faktorů, které jsou pod kontrolou pacientů, namísto slepého předepisování léků proti bolesti a invazivní léčby.
Proč cvičit?
Lidé se mohou ptát "Proč bych měl cvičit?". Zvláště když existují jiné možnosti (vzpomeňte si na dostupné analgetické léky, injekce a operace kloubů). Vina et al., 2016 zkoumali souvislost mezi preferencemi pacientů pro totální náhradu kolenního kloubu (TKR) a přijetím TKR. Zjistili, že ten, kdo dával přednost TKR, měl dvakrát vyšší šanci, že ji skutečně podstoupí. Zdá se, že pokud si pacient přeje nové koleno, je vysoká šance, že ho chirurg bude následovat. Pacienti mají často nesprávná očekávání ohledně "nového kolene". Pokud tato očekávání nejsou naplněna, je vysoká pravděpodobnost, že pacient bude nespokojen, jak ukázali Bourne et al., 2010. Dále existuje jen omezená znalost toho, jak mohou fungovat nechirurgické možnosti léčby. To může vést k tomu, že se lidé budou ptát, proč by měli cvičit, místo aby se rozhodli pro operaci kloubu.
Kromě toho, že cvičení dokáže zlepšit příznaky OA, má také potenciál pozitivně ovlivnit průběh onemocnění. Charakteristickým znakem OA je degradace kloubní chrupavky. Přesto jsme se všichni dozvěděli, že zdravá kost a chrupavka se udržují dynamickými procesy na buněčné úrovni, které jsou však ovlivňovány mechanickou zátěží. Stav také přesahuje kloubní prostor, kde dochází k remodelaci a synovitidě. Postihuje také okolní svaly, šlachy a vazy.
Henriksen et al. v roce 2016 na základě metaanalýzy Cochrane Review došli k závěru, že cvičení má srovnatelné účinky jako analgetika, ale s menším počtem nežádoucích účinků a rizik. To potvrdili i Weng et al. v roce 2022.
Lidé se mohou obávat, že cvičení zvýší bolest. Sluka et al. (2018) studovali bolest a analgezii vyvolanou cvičením. Navrhli, že "pravidelné cvičení mění stav imunitního systému a centrálních inhibičních drah bolesti a má ochranný účinek proti perifernímu poškození. Fyzicky neaktivní lidé postrádají tento normální ochranný stav, který vzniká při pravidelném cvičení, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku chronické, vyčerpávající bolesti." Tato studie se podrobněji nezabývala OA, nicméně vrhá světlo na příznivé účinky cvičení. Vzhledem k tomu, že u fyzicky neaktivních lidí může na začátku cvičení dojít ke vzplanutí, mohli bychom navrhnout přizpůsobení zátěže jejich individuální úrovni - například pomocí Borgovy stupnice.
Jak nechirurgické zákroky zlepšují příznaky OA?
Zde přichází studie Limy a kol. z roku 2023, kteří zkoumali mediátory nechirurgických intervencí na výsledky bolesti a fyzické funkce. Mediátor popisuje, jak nezávislá proměnná ovlivňuje závislou proměnnou. Jak tedy v našem případě cvičební intervence ovlivní výsledek bolesti nebo funkce u lidí s OA kolene. Je součástí kauzální cesty účinku a vypovídá o tom, jak nebo proč k účinku dochází.
Účinky se mohou projevit přímo nebo nepřímo. Přímý účinek ovlivňuje výsledek přímo. Mnohdy to však není tak jednoduché. Intervence mohou zlepšit určité výsledky prostřednictvím mediátorů. Tyto proměnné mohou poskytnout lepší vhled do příčinných vysvětlení a jsou důležité pro lepší pochopení toho, jak mohou intervence fungovat. Na obrázku výše jsou uvedeny "cesta A" a "cesta B". Je důležité poznat mediátory, abychom mohli intervence lépe přizpůsobit. Pokud bychom například věděli, že mediátor ovlivňuje výsledek, ale intervence neovlivňuje samotný mediátor, bylo by nutné intervenci upravit nebo najít jiné účinné strategie.
Ukažme si to na příkladu. Pokud například víme, že například dieta (= intervence) zlepší bolest (= výsledek) u člověka s OA kolenního kloubu prostřednictvím snížení tělesné hmotnosti (= mediátor), určitě bychom mohli někomu doporučit, aby změnil své stravovací návyky. Pokud však dieta neovlivňuje tělesnou hmotnost, může být vhodnější jiný typ diety, který vede ke snížení hmotnosti.
Bolest
U výsledné bolesti byly mediátory cvičení perfuze kolenních svalů, síla extenzorů kolene a vlastní účinnost. Zprostředkovateli účinku diety a cvičení na bolest byly změna zánětlivých biomarkerů, snížení tělesné hmotnosti a zlepšení sebevědomí.
Fyzická funkce
Cvičení zprostředkovává účinky na fyzické fungování tím, že zvyšuje sílu extenzorových svalů kolene a zlepšuje bolest kolene. Naproti tomu dieta a cvičení zprostředkovávají účinky prostřednictvím úbytku hmotnosti, změn zánětu a zvýšení sebeúčinnosti.
Nedávná studie Runhaar et al., 2023, týkající se mediace individuálních dat pacientů však zjistila, že jediným významným mediátorem změny bolesti kolene a fyzické funkce je změna síly extenze kolene, která však zprostředkovává pouze asi 2 % účinku. Díky tomu si uvědomujeme, že při volbě pohybové terapie je třeba brát v úvahu další zásadní faktory, mezi které mohou patřit preference pacienta, adherence, význam terapeutické interakce a dostupnost zdrojů.
Cvičení funguje dobře, ale co načasování?
Klíčovou myšlenkou studie Kumar et al. (2023 ) uvádí, že "časnější zahájení péče by mohlo vést k účinnější léčbě bolesti a snížit závislost na opioidech". Na jednu mouchu! Je třeba poznamenat, že v současné době se žádná randomizovaná kontrolovaná studie nezabývala konkrétním načasováním zahájení léčby. Ze studie však vyplývá, že u osob, kterým již byly opioidy předepsány, bylo užito méně opioidů (užívání opioidů sloužilo jako ukazatel účinnosti léčby bolesti), pokud se konalo 6-12 supervizních sezení, a u osob, které byly naivní, bylo riziko chronického užívání opioidů při stejném počtu sezení nižší. Pokud byla fyzioterapie zahájena do jednoho měsíce od stanovení diagnózy OA kolene, bylo riziko (chronického) užívání opioidů nižší.
BĚH REHABILITACE 2.0: OD BOLESTI K VÝKONU
NEJVÝZNAMNĚJŠÍ ZDROJ PRO KAŽDÉHO TERAPEUTA PRACUJÍCÍHO S BĚŽCI
Problémy s posilováním v OA
Při účasti na posilovacích cvičeních může vzniknout několik problémů a překážek. Lawford a kol. ve své RCT z roku 2022 zkoumali problémy spojené s realizací domácího posilovacího cvičebního programu pro osoby s osteoartrózou kolenního kloubu a komorbidní obezitou. Zjistili, že se objevilo několik problémů jak na psychologické (např. falešné předpoklady o cvičení, strach, podceňování,...), tak na fyzické úrovni (např. složitost pohybu, zátěže,...).
Osvěta a ujištění mohou být klíčem k tomu, aby člověk, který má o cvičení mylné představy nebo se bojí vyvolat příznaky, začal cvičit. Cvičební program šitý na míru byl považován za faktor, který usnadňuje přijímání a udržování cvičení. Při fyzioterapeutické konzultaci lze řešit jak fyzické, tak psychické problémy. Pokud má někdo potíže například s těžkými činkami, což ho demotivuje ke cvičení, mohou existovat jiné možnosti, jak zvýšit cvičební zátěž bez použití těchto dalších závaží.
Má typ cvičení vliv na výsledky?
Goh a kol. na základě své metaanalýzy z roku 2019 dospěli k závěru, že aerobní a tělesné aktivity jsou nejúčinnější z hlediska bolesti a funkce, zatímco posilování a cvičení na flexibilitu a dovednosti mohou být druhé nejlepší z hlediska různých výsledků. Ačkoli je smíšené cvičení nejméně účinnou formou léčby OA kolenních a kyčelních kloubů, přesto překonává standardní péči.
Když cvičení nepomáhá - kdy se obrátit na ortopeda?
Jedním z problémů na ortopedickém oddělení je dlouhá čekací doba, než se člověk dostane k chirurgovi. Jedním z důvodů je proto skutečnost, že mnoho pacientů, kteří jsou odesláni na ortopedické kliniky, není způsobilých k operaci, a jejich odeslání tak bylo bezpředmětné. Kdy je však třeba u lidí s OA kolenního kloubu vyhledat chirurga? Studie Mikkelsena a kol. z roku 2019 se pokusila vyvinout nástroj, který by definoval, zda je doporučení k ortopedovi kolenního kloubu relevantní, či nikoli. Pro zlepšení použitelnosti nástroje byl algoritmus založen na výsledcích hlášených pacientem a radiografických nálezech, protože tyto údaje jsou v zařízeních primární péče snadněji dostupné.
Výkonnost algoritmu nesplňovala předem stanovenou přijatelnou úroveň. Přesto nám může pomoci určit většinu pacientů, kteří by měli být odesláni do ortopedické ambulance. Je třeba poznamenat, že byl méně účinný při určování pacientů, kteří nevyžadují návštěvu ortopeda. Podívejme se na proměnné potřebné k tomu, aby byl někdo odeslán na ortopedické oddělení. Algoritmus klasifikoval osoby jako relevantní doporučení, pokud měly:
- Středně těžké příznaky kolene (KOOS 12-22) se středně těžkou až těžkou OA na rentgenu (Kellgren-Lawrenceova škála 3-4).
- Intenzivní až závažné symptomy kolene (KOOS 23 a vyšší) bez omezení pohyblivosti, ale se středně závažnou radiografickou OA (Kellgren-Lawrenceova škála 3).
- Intenzivní až závažné symptomy kolene (KOOS 23 a vyšší) s omezením pohyblivosti a mírnou až střední radiografickou OA (Kellgren-Lawrenceova škála 0-3).
- Intenzivní až závažné symptomy kolene (KOOS 23 a vyšší) s těžkou radiografickou OA (Kellgren-Lawrenceova škála 4).
Tento algoritmus dokázal identifikovat 70 % osob, které by měly být odeslány k ortopedovi, protože vykazoval 70% citlivost. To bylo zjištěno analýzou, kteří z odeslaných pacientů byli účinně léčeni ortopedem. Specifičnost však byla nízká (56 %), a algoritmus tedy nedokázal přesně předpovědět ty, kteří nebyli relevantní k odeslání. Algoritmus dobře předpovídal osoby, které potřebují totální náhradu kolenního kloubu, s 92% citlivostí.
Problém výše uvedeného algoritmu spočívá v tom, že jako první kritérium se používají příznaky KOOS, ale účinné rozhodnutí se přijímá na základě radiografické závažnosti OA. Zdravotnictví ustupuje od léčby zobrazovacích nálezů. Holden a kol. v roce 2023 uvedli, že cílit na osoby s vyšší mírou bolesti a postižení související s OA může mít smysl, protože z terapeutického cvičení mají větší prospěch než osoby s nižší mírou závažnosti bolesti a lepšími fyzickými funkcemi na počátku. Tento algoritmus však častěji odkazuje na ortopeda v případě závažné symptomatologie. Tento rozpor by měl být dále zkoumán. Důležitou vedlejší poznámkou, která není zahrnuta v tomto algoritmu, ale kterou autoři zmiňují, je odpověď na konzervativní péči. Tvrdili, že proměnnou "nereaguje na nechirurgickou léčbu" by bylo vhodné zahrnout do algoritmu, protože se to odráží i v klinických pokynech. Jak doporučují pokyny, rozhodně bych se nejprve rozhodl pro aktivní fyzioterapeutickou léčbu založenou na cvičení zaměřenou na individuální úroveň.
Závěr
Pacienti s OA, kteří se věnují dynamickému mírnému cvičení, mohou zmírnit své příznaky a případně i zpomalit progresi OA. Cvičení ovlivňuje všechny tkáně v kloubu a může účinně zpomalit průběh osteoartrózy tím, že snižuje zánět a katabolickou aktivitu, zvyšuje anabolickou aktivitu a zachovává metabolickou homeostázu. Cvičení má podobné účinky na bolest a funkci jako perorální NSAID a paracetamol. Vzhledem k vynikajícímu bezpečnostnímu profilu by se měl cvičení přikládat větší význam v klinické péči, zejména u starších dospělých s komorbiditami nebo u těch, u nichž je vyšší riziko nežádoucích účinků způsobených NSAID a paracetamolem. Dřívější zahájení péče by mohlo vést k účinnější léčbě bolesti.
Děkujeme za přečtení!
Na zdraví,
Ellen
Odkazy
