Ottawská pravidla pro kotníky jsou klasickým příkladem toho, jak skvěle může jednoduché klinické predikční pravidlo zlepšit klinickou praxi. Existuje však mnoho problémů a překážek, proč byste měli být opatrní při používání klinických predikčních pravidel v praxi. V tomto článku na blogu se budeme zabývat problémy, se kterými se CPR potýkají:
Klinická predikční pravidla (CPR) jsou matematické nástroje, které mají sloužit lékařům jako vodítko při jejich každodenním rozhodování. CPR jsou vytvářeny pomocí vícerozměrných statistických metod a jsou určeny ke zkoumání prediktivní schopnosti vybraných skupin klinických proměnných. Klinická predikční pravidla lze nejlépe rozdělit do tří různých skupin: diagnostická, prognostická a preskriptivní. Studie, které se zaměřují na prediktivní faktory související s určitou diagnózou, se nazývají diagnostické CPR. Klinická predikční pravidla, která jsou navržena tak, aby předpovídala výsledek, například úspěch nebo neúspěch, se považují za prognostická. Klinická predikční pravidla navržená tak, aby se zaměřila na nejúčinnější intervence, jsou označena jako preskriptivní. Jejich výhodou je, že mohou lékařům pomoci při rychlém rozhodování, které může za normálních okolností podléhat skrytým předsudkům.
Příkladem prediktivního CPR, na který se budeme v tomto videu odvolávat, je CPR Flynna a kol. (2002) pro úspěšnost bederní manipulace: Pokud jsou přítomny 3 nebo více z následujících 5 položek, pravděpodobnost úspěchu při manipulaci se zvyšuje o faktor 2,6, přičemž 4 a více položek o faktor 24. Těmito faktory jsou: žádné příznaky distálně od kolene, nástup příznaků kratší než 30 dní, skóre FABQ < 19, hypomobilita bederní páteře a vnitřní rotace kyčle o více než 35 stupňů alespoň v jedné kyčli.
Před úplným zavedením do klinického prostředí musí CPR projít třemi fázemi:
- Odvození: V této fázi jsou CPR odvozeny pomocí vícerozměrných statistických metod ke zkoumání prediktivní schopnosti vybraných skupin klinických proměnných.
- Ověřování: CPR se testuje v podobném klinickém prostředí (což se nazývá interní validace), poté se CPR testuje v jiném klinickém prostředí (což se nazývá externí validace).
- Dopad: Měření užitečnosti pravidla v klinickém prostředí z hlediska poměru nákladů a přínosů, spokojenosti pacientů, alokace času/zdrojů atd. se obvykle testuje v randomizovaných kontrolovaných studiích.
Posledním krokem je fáze implementace, v níž se dosáhne všeobecného přijetí a zavedení pravidla do klinické praxe.
Ze 434 klinických predikčních pravidel bylo validováno pouze 54,8 % a pouze 2,8 % bylo podrobeno analýze dopadu.
Keogh et al. (2014) nalezli 434 individuálních pravidel do roku 2014. Pouze 54,8 % z nich bylo validováno a pouze 2,8 % bylo podrobeno analýze dopadů. Většina studií byla provedena v oblasti kardiovaskulárních a respiračních onemocnění, následovala oblast muskuloskeletální.
Prvním upozorněním je, že ačkoli existuje řada CPR, mnohé z nich nebyly validovány, natož aby prošly dopadovými studiemi, a nemůžeme tedy říci, zda jejich používání zlepší klinickou praxi. Flynnovo CPR je jedním z mála nám známých prediktivních CPR, které byly úspěšně ověřeny o dva roky později Childsem a kol. (2004) v randomizované kontrolované studii. Zjistili, že šance na úspěšný výsledek u pacientů, kteří měli pozitivní výsledek CPR u 4 z 5 položek, byla ve srovnání s pacienty, kteří měli negativní výsledek a dostali cvičení, 60,8.
Stejně jako CPR Flynna a kolegů je většina klinických predikčních pravidel používaných v muskuloskeletální praxi prediktivními CPRS. Tyto CPR využívají základní kritéria nazývaná modifikátory účinku léčby, která se získávají z fyzikálního vyšetření a slouží k určení typu léčby, kterou by měl pacient přednostně podstoupit. Bohužel existují i další potenciální úskalí klinických predikčních pravidel, na která upozornili Haskins a Cook (2016) v editorialu pro BJSM:
- Mnoho jednoduchých, odvozených modelovacích metod používaných v mnoha studiích zachycuje spíše prognostické než preskriptivní faktory. Jinými slovy, pravidla identifikovala pacienty, jejichž stav by se zlepšil v každém případě, bez ohledu na to, jakou léčbu by podstoupili. Vezmeme-li opět CPR Flynna, pak trvání příznaků kratší než 30 dní nebo žádné příznaky distálně od kolena a nízká míra vyhýbání se strachu jsou obecně pozitivními prognostickými faktory, které podporují uzdravení nezávisle na léčbě. Ve skutečnosti je přirozený průběh těchto příznaků velmi příznivý, což znamená, že zlepšení nebude souviset s poskytnutou péčí, ale s časem.
- Mnoho předepsaných KPR obsahuje nemodifikovatelné faktory, jako je věk, pohlaví nebo délka trvání příznaků, které nelze léčbou změnit. Pro maximalizaci potenciálu modelu by prediktory měly být zprostředkujícími faktory, které mohou být ovlivněny léčbou, jako je strach, katastrofizace, ztráta síly nebo flexibilita.
- Dalším důležitým bodem je, že faktory zahrnuté do modelu by měly mít vysokou spolehlivost. V případě Flynnova CPR je jedním z faktorů modelu "hypomobilita bederní páteře". Systematický přehled van Trijffel et al. (2005) však ukázal, že spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli je u bederní páteře pouze nízká až dobrá. To ztíží různým hodnotitelům používajícím CPR použití stejného závěru u této položky.
- Většina CPR je nedostatečně silná kvůli nedostatečné velikosti vzorku, což vede k extrémně širokým intervalům spolehlivosti, které ukazují na nedostatečnou přesnost prediktivní přesnosti CPR. Ve Flynnově studii máme 95% interval spolehlivosti v rozmezí od 4,63 do 139,41 v případě 4 a více pozitivních položek. Účinek manipulace u pacientů s pozitivním výsledkem CPR tedy může být mírný, ale také obrovský s poměrem šancí 139 v 95 ze 100 případů.
Shrňme si tedy důvody, proč bychom se v klinické praxi neměli slepě spoléhat na CPR: Většina CPR byla pouze odvozena, ale nikdy nebyla (úspěšně) validována, natož aby dosáhla fáze klinického dopadu. Výsledky jedné studie a konkrétního prostředí nelze jednoduše přenést do vašeho klinického prostředí. Mnoho faktorů v KPR je pozitivními prognostickými faktory, které jsou spojeny s příznivým přirozeným průběhem. Takže tito pacienti se stejně zlepšovali. Nakonec je důležité, aby byly do modelu zahrnuty spolehlivé a modifikovatelné faktory, aby se maximalizoval jeho potenciál, a studie by měly zvýšit velikost vzorku, aby bylo možné popsat účinek KPR s větší přesností.
Aplikace pro manuální terapii (iOS a Android)
Aplikace Manuální terapie od Physiotutors obsahuje více než 150 mobilizačních a manipulačních technik pro pohybový aparát. Dále zde najdete informace o screeningových testech cévního systému a integrity vazů.
Pokud chcete být stále v obraze a dostávat upozornění, jakmile vydáme nový článek na blogu, přihlaste se k odběru našeho RSS kanálu, který vám bude zasílat upozornění na nové články přímo do vaší e-mailové schránky.
Odkazy:
Adams ST, Leveson SH. Pravidla klinické predikce. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Potenciální úskalí klinických predikčních pravidel.
Článek na blogu Chada Cooka: https: //relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Klinická predikční pravidla: výzvy, překážky a přísliby.
