Mnoho studentů a terapeutů se jistě dozvědělo, že radikulární bolest a radikulopatie mají dermatomální distribuci. Ale je to opravdu tak a přesně tak, jak jsme se to naučili z učebnic?
Nejprve rozlišujme mezi radikulární bolestí a radikulopatií. Přestože se v literatuře synonymně používají pojmy "radikulární bolest" a "radikulopatie", nejedná se o totéž. Radikulární bolest je definována jako "bolest vyvolaná ektopickými výboji vycházejícími z dorzálního kořene nebo jeho ganglia". Je to neuropatická, elektrická bolest, kterou pacienti pociťují v noze.
Radikulární syndrom je souhrnný termín pro radikulární bolest (bolest vycházející z radixu) a radikulopatii (blok vedení podél míšního nervu nebo kořene).
Radikulopatie je další samostatnou jednotkou. Jedná se o neurologický stav, kdy je zablokováno vedení podél míšního nervu nebo jeho kořenů(Bogduk et al. 2009). To vede k objektivním příznakům ztráty neurologických funkcí, jako je ztráta smyslů, která se v těžké formě nazývá hypoestezie nebo anestezie, ztráta motoriky, která se v těžké formě nazývá paréza nebo atrofie, nebo porucha reflexů, která se nazývá hyporeflexie nebo areflexie, pokud zcela chybí. Pokud je přítomna radikulární bolest nebo radikulopatie nebo obojí, hovoříme o radikulárním syndromu, což je souhrnný termín.
Má radikulární bolest dermatomální charakter?
Dobře, takže se nyní podíváme, zda radikulární bolest sleduje dermatomální vzorec. Studie Murphyho a kol. (2009) sledovali vzorce bolesti u pacientů s radikulární bolestí a zjistili následující:
Radikulární bolest v krční páteři měla dermatomální distribuci pouze ve 30 % případů, zatímco v bederní páteři byla o něco lepší - 36 %. Podívejme se nyní na konkrétní dermatomy zvlášť.
Pokud jde o krční úrovně, pouze C4 se zdá být více či méně spolehlivá s 60 % - i když zde musíme být opatrní s interpretací, protože pouze 2 pacienti měli postižený nervový kořen v C4. Všechny ostatní úrovně se nezdají být spolehlivé.
Pro bederní páteř to není o moc lepší:
Zdá se, že pouze úroveň S1 může být více či méně spolehlivá, protože 65 % pacientů s kompresí nervového kořene S1 uvádí bolest v dermatomální distribuci S1. Všechny ostatní úrovně neměly pravidelné dermatomální rozložení. Je však třeba říci, že Murphy a jeho kolegové zahrnuli pacienty s víceúrovňovým onemocněním, což pravděpodobně trochu snížilo spolehlivost. Další, novější studie McAnanyho a kol. (2019) pozoroval vzorce bolesti u cervikální radikulopatie. Zjistili, že pouze 54 % z nich odpovídá pravidelnému vzoru dermatomu popsanému v Netterově anatomické knize. U nestandardního rozdělení se dermatomální úrovně lišily o 1,68 úrovně kraniálně nebo kaudálně od standardu.
Radikulární bolest se zdá být spolehlivě dermatomálně rozložena pouze v nervových kořenech C4 (60 %) a S1 (65 %).
Jak spolehlivé jsou dermatomy, myotomy a reflexy?
Dobře, takže pokud je radikulární bolest nespolehlivá a většinou je hlášena jako vystřelující, elektrická bolest podél celého rozložení paže nebo nohy - jak spolehlivé jsou naše dermatomy, myotomy a reflexy?
Studie Rainville et al. (2017) porovnávali senzorické změny a slabost u pacientů s radikulopatií C6 a C7. Došli k závěru, že tyto příznaky mají omezenou hodnotu pro rozlišení obou úrovní. Al Nezari et al. (2013) provedli metaanalýzu s cílem zjistit, zda je periferní neurologické vyšetření schopné diagnostikovat úroveň hernie bederní ploténky. Uvádějí, že senzorické, motorické a reflexní testy mají nízkou senzitivitu, střední specificitu a omezenou diagnostickou přesnost pro určení úrovně hernie disku. Neurologické vyšetření sice může pomoci potvrdit přítomnost radikulárního syndromu a posoudit hypofunkci pro stanovení výchozího stavu a sledování průběhu léčby, ale nemůže určit úroveň komprese nervového kořene.
Z jakého důvodu jsou naše dermatomové mapy tak nespolehlivé? V literatuře se uvádí několik možností. Zaprvé, v oblasti brachiálního a lumbosakrálního plexu existuje obrovská variabilita. Pokud se podíváme na kadaverózní studie brachiálního plexu, typická učebnicová anatomie brachiálního plexu byla nalezena pouze v 37-77 % případů. U brachiálního plexu jsou popsány dvě hlavní varianty:
O "prefixaci" hovoříme tehdy, když se nervový kořen C4 významně podílí na plexu a T1 nikoli nebo jen minimálně. Tato varianta se vyskytuje v rozmezí 26-48 %. Druhá varianta se nazývá "postfixace". Tak je tomu v případě, že C5 přispívá jen málo nebo vůbec ne a T2 má značnou inervaci. Tato varianta se vyskytuje u 4 % populace. Prefixace nebo postfixace může posunout pozorovaný vzorec cervikální radikulopatie kraniálně nebo kaudálně v závislosti na přítomné anatomické variantě.
Druhým důvodem je, že intradurální spojení kořenů se u více než 50 % kadaverů nachází u C5 a C6 a C6 a C7. Takové spojení mezi kořeny různých nervových kořenů se nazývá anastomóza.
Zatřetí, učebnice běžně používané v lékařských zdravotnických programech obsahují několik protichůdných dermatomových map. Kromě toho je seminární základ, který vytvořil dermatomální mapy, v různých ohledech chybný. Například mapa vytvořená Garrettem a Keeganem v roce 1948 nebyla dodnes potvrzena následnými studiemi, přesto se tato mapa většinou používá v učebnicích. Lee et al.(2008) vyhodnotili literaturu a vytvořili složenou mapu dermatomů na základě publikovaných údajů z pěti prací, které považovali za experimentálně nejspolehlivější. Jejich mapa vypadá takto, což se možná trochu liší od toho, co jsme se učili ve škole:
Dobře, shrňme si to: Zdá se tedy, že radikulární bolest ani radikulopatie se neřídí striktním dermatomálním schématem map, které jsme se učili ve škole. Klinickým vyšetřením tedy pravděpodobně nejsme schopni určit, který nervový kořen je postižen. Zároveň jsou tyto informace pravděpodobně mnohem důležitější pro chirurgy než pro nás fyzioterapeuty. Pokud někdo trpí radikulárními příznaky vycházejícími z L5 nebo S1, pravděpodobně to nijak významně nezmění naši strategii léčby. Možná budete chtít pokračovat v neurologickém vyšetření, abyste potvrdili radikulopatii a zhodnotili stupeň hypofunkce. Současně mějte na paměti vysokou míru anatomické variability a skutečnost, že předvídat postiženou úroveň je nemožné.
Ortopedická fyzioterapie páteře
Zvládněte léčbu páteře za pouhých 40 hodin, aniž byste museli utratit roky života a tisíce eur
Dobrá, doufáme, že jsme na tuto otázku odpověděli důkladně. Pokud vás překvapily skutečné důkazy a máte další otázky, vyjádřete se níže. Mnoho z těchto informací a mnoho dalšího naleznete v našem online kurzu o páteři.
Děkujeme za přečtení!
Kai
