Тази публикация в блога до голяма степен произлиза от нашето подкаст интервю с д-р Керстин Людке за това какво могат да направят физиотерапевтите, за да помогнат на пациентите с мигрена. Съдържанието беше допълнено с научни доказателства. Той в никакъв случай не е пълен преглед на научната литература за мигрената, но има за цел да предостави важна информация на специалистите. Приятно четене!
Мигрената е комплексно неврологично заболяване, което се характеризира с повтарящо се главоболие, често придружено от гадене, повръщане и чувствителност към светлина и звук. За много от страдащите мигрената може значително да влоши качеството на живот и ежедневното им функциониране. Традиционните подходи за лечение са насочени предимно към фармакологични интервенции; все повече обаче се признава ролята на физиотерапията и мануалната терапия при лечението на мигрена. В тази публикация в блога разглеждаме най-новите идеи и резултати от изследвания относно приноса на физиотерапията за лечението на мигрената въз основа на задълбочена дискусия с д-р Керстин Людтке, водещ експерт в тази област.
Какво представлява мигрената? Определение и подкатегории
Мигрената е неврологично заболяване, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на главоболие, които отговарят на специфични диагностични критерии. Професор Керстин подчертава, че мигрената не е просто главоболие, причинено от дисфункция на врата или стрес, а по-скоро включва отделни неврологични промени, които засягат както главата, така и по-широката нервна система.
За да бъде класифицирана като мигрена, трябва да са налице определени клинични характеристики, а именно следните:
- Анамнеза за поне пет пристъпа на главоболие, отговарящи на критерии 2 и 4 (вж. по-долу)
- Пристъпи на главоболие с продължителност от 4 до 72 часа (нелекувани или неуспешно лекувани)
- Главоболието има поне две от следните четири характеристики:
- едностранно местоположение
- пулсиращо качество
- умерена или силна интензивност на болката
- влошаване на състоянието чрез избягване на рутинна физическа активност (например ходене или изкачване на стълби).
- По време на главоболие поне едно от следните неща:
- гадене и/или повръщане
- фотофобия и фонофобия
Тези критерии са описани в международните системи за класификация и служат за разграничаване на мигрената от другите видове главоболие.
Подтипове мигрена
Мигрената може да се класифицира и на подтипове, включително:
- Мигрена без аура: Най-често срещаната форма, която се характеризира с типичните симптоми без предшестващи неврологични симптоми.
- Мигрена с аура: Включва неврологични симптоми като зрителни нарушения, сетивни промени или двигателна слабост, предшестващи фазата на главоболие.
- Хронична мигрена: Дефинира се като преживяване на 15 или повече дни с главоболие на месец, като поне осем дни отговарят на критериите за мигрена.
- Вестибуларна мигрена: Характеризира се с епизоди на световъртеж и нарушения на равновесието, които могат да възникнат със или без главоболие.
Пълният списък на подтиповете на мигрена и свързаните с тях симптоми може да бъде намерен на уебсайта на Международната класификация на главоболието (The International Classification of Headache Disorders).
Патофизиология на мигрената
Мигрената представлява състояние на свръхчувствителност и дисрегулация в централната нервна система, включващо сложни дисфункции в множество области и системи на мозъка. Взаимодействието между хипоталамуса, малкия мозък, тригеминалната система и други невронни вериги е в основата на разнообразните симптоми, които се наблюдават по време на пристъпите, включително болка, сетивна чувствителност и системни ефекти. Мигрената далеч не е просто силно главоболие, а комплексно неврологично заболяване с широкообхватно въздействие.
Ролята на хипоталамуса
Хипоталамусът, често описван като "генератор на мигрена", е от решаващо значение за инициирането и организирането на мигренозните пристъпи, особено по време на продромалната фаза - периода преди появата на болката. Изследванията показват повишена активност на хипоталамуса през тази фаза, която се свързва със симптоми като прозяване, умора, промени в настроението и желание за храна. Тези ранни признаци предполагат, че хипоталамусът действа като централен контролен възел, който подготвя каскадата от събития, водещи до мигрена.
Последните изследвания с ЯМР показват, че хипоталамусът се активира в отговор на визуални, слухови и болезнени стимули. Тези изследвания показват, че хипоталамусът играе важна роля в обработката на различни сетивни сигнали, което допринася за цялостното преживяване на мигрената.
Засягане на церебеларната система
Малкият мозък, който традиционно се свързва с равновесието и двигателната координация, също показва повишена активност при страдащите от мигрена. Това свръхактивиране допринася за симптоми като замаяност, гадене и нарушения на равновесието. Излагането на движение, като например в среда на виртуална реалност, може да засили тези ефекти, което подчертава чувствителността на малкия мозък при пациентите с мигрена.
Сенсибилизация на тригеминалната система
Тригеминалната система има ключово значение за предаването на сетивни сигнали от главата и лицето и става прекалено чувствителна по време на мигрена. Тази повишена чувствителност води до характерната пулсираща болка при мигрена. Тригеминалната система взаимодейства с входни сигнали от други области, като например от мускулно-скелетната система, което може да засили главоболието, когато има проблеми като напрежение във врата.
Вестибуларна дисфункция
Вестибуларните симптоми, включително световъртеж и нестабилност, са често срещани при някои страдащи от мигрена. Вестибуларната мигрена се характеризира с ясно изразени нарушения на равновесието, но дори и хората без този подтип често изпитват едва доловима постурална нестабилност и люлеене. Промените във функцията и структурата на мозъка допринасят за тези симптоми, подчертавайки широко разпространеното въздействие на мигрената върху нервната система.
Общи симптоми
Симптомите на мигрената могат да варират значително при различните хора, но обикновено следват определен модел:
- Фаза на продрома: Тази начална фаза може да настъпи часове или дори дни преди самото главоболие. През това време хората могат да усетят едва доловими промени, които служат като предупреждение. Общите симптоми включват:
- Промени в настроението: Повишена раздразнителност или чувство на еуфория.
- Умора: Усещане за умора или ниска енергия.
- Желание за храна: Силно желание за определени храни, често сладкиши или въглехидрати.
- Прозяване: Честото прозяване може да сигнализира за началото на пристъп.
- Фаза на аурата (ако има такава): Ако състоянието е придружено от аура, тя най-често се проявява като зрителни смущения и по-рядко като неврологични или двигателни симптоми. Аурите могат да се проявят и без да бъдат последвани от пристъп на главоболие. Симптомите включват:
- Виждане на петна, ярки точки, светкавици, зиг-заги
- Нарушена реч (афазия)
- Изтръпване по крайниците или лицето
- Мускулна слабост
- Фаза на пристъп на главоболие: Тази фаза, характерна за мигрената, се характеризира с интензивна и често изтощителна болка. Основните характеристики включват:
- Местоположение: Обикновено главоболието е едностранно и засяга едната страна на главата, но може да се разпространи и от двете страни.
- Качество на болката: Болката често се описва като пулсираща или пулсираща и може да варира от умерена до силна интензивност.
- Свързани симптоми: Много хора изпитват гадене и повръщане, както и значителна чувствителност към светлина (фотофобия) и звук (фонофобия). Това може да затрудни нормалното функциониране по време на пристъп, тъй като ежедневните звуци и светлини стават непреодолими.
- Постдромна фаза: След главоболието хората могат да изпитат период на възстановяване, който може да продължи часове или дни. Симптомите през тази фаза могат да включват:
- Умора: Дълготрайно усещане за изтощение.
- Промени в настроението: Чувство на облекчение или, обратно, лошо настроение или раздразнителност.
- Когнитивни затруднения: Проблеми с концентрацията или паметта.
Разпространение, рискови фактори и задействащи фактори
Мигрената засяга значителна част от населението, като според оценките около 15% от възрастните страдат от мигрена. Разпространението варира в зависимост от пола, като вероятността жените да страдат от мигрена е три пъти по-голяма от тази на мъжете. Тази цифра обаче е несигурна, тъй като не е ясно дали мъжете по-рядко търсят медицинска помощ в случай на мигрена. За вероятността от мигрена допринасят различни рискови фактори и отключващи фактори, включително:
- Стрес: Въпреки че хората с мигрена обикновено не изпитват повече стрес от тези без мигрена, стресът изглежда е важен фактор за предизвикване на мигренозни пристъпи, особено в периодите, които следват повишени нива на стрес. Много хора, страдащи от мигрена, споделят, че изпитват така нареченото "главоболие през уикенда".
- Времето: Много хора с мигрена често твърдят, че промените в метеорологичните условия предизвикват мигренозните им пристъпи; въпреки това изследванията все още не са успели да потвърдят това.
- Генетика: Фамилната история на мигрена увеличава риска.
- Други фактори на околната среда: Излагането на ярки светлини и силни миризми може да предизвика пристъпи.
Мигрената обикновено започва по време на пубертета, като първите епизоди се появяват в тийнейджърските години и обикновено ги съпътства през целия им продуктивен период. Това време представлява сериозно предизвикателство, тъй като мигрената се проявява предимно тогава, когато хората често са съсредоточени върху кариерата, работата и отглеждането на деца. След достигането на този връх много хора постепенно намаляват честотата на мигрените с напредването на възрастта, особено жените, които могат да забележат намаляване на мигрените около менопаузата.
Диагноза
Червени знамена
Когато диагностицират мигрена, доставчиците на здравни услуги трябва да останат бдителни за "червени флагове", които предполагат по-сериозно основно заболяване, а не основно главоболие. Тези предупредителни знаци включват:
- Главоболие от гръмотевици: Внезапно, силно главоболие, което достига максимална интензивност в рамките на няколко секунди и може да показва състояния като субарахноидален кръвоизлив.
- Главоболие, което постепенно се влошава с течение на времето: Този модел може да подсказва за масов ефект, например мозъчен тумор или други структурни аномалии.
- Ново или за първи път възникнало главоболие при лица над 50-годишна възраст: Тези главоболия изискват внимателно изследване, тъй като могат да показват темпорален артериит или други сериозни състояния.
- Главоболие, свързано със системни симптоми: Треска, загуба на тегло или други признаци на системно заболяване могат да сочат към инфекции или системни заболявания.
- Неврологични симптоми: Персистиращото объркване, фокалните дефицити или гърчовете, придружени от главоболие, изискват спешна оценка.
За да се осигури задълбочена оценка, често се прилагат критериите на SNOOP. Този акроним подчертава ключовите области, които трябва да се изследват по време на оценката на главоболието:
- S: Системни симптоми (напр. треска, загуба на тегло) или Вторични рискови фактори (напр. рак, ХИВ).
- N: Неврологични симптоми или признаци (напр. фокални дефицити, променено съзнание).
- O: Внезапно или рязко начало (напр. главоболие, предизвикано от гръмотевици).
- O: По-възрастна възраст при появата на главоболието (обикновено над 50 години).
- P: Промяна на модела или прогресиращо главоболие, особено ако то се различава от обичайната картина на пациента.
Оценка
Физиотерапевтите са неразделна част от оценката и лечението на главоболието, като обръщат внимание на мускулно-скелетните фактори, които могат да допринесат за симптомите на пациента. Цялостната физиотерапевтична оценка се фокусира върху оценката на подвижността на врата, позата, мускулната сила и наличието на тригерни точки. Тези елементи са тясно свързани с главоболието от тензионен тип и могат да изострят мигрената, което подчертава важността на тяхното идентифициране и управление.
За да се рационализира и подобри този процес, е разработена стандартизирана тестова батерия (Leudke et al., 2016). Тази батерия позволява на физиотерапевтите систематично да оценяват физическите и функционалните увреждания, свързани с нарушенията на главоболието. Въпреки че е много ефективен за идентифициране на мускулно-скелетни дисфункции, този инструмент не е предназначен за разграничаване на отделни видове главоболие, като мигрена, главоболие от тензионен тип или клъстерно главоболие. Ограничението се състои в припокриването на физическите симптоми - дисфункцията на врата, мускулното напрежение и проблемите с позата са общи за различните разстройства на главоболието. Например тригерните точки и болките във врата преобладават както при главоболие от напрегнат тип, така и при мигрена, поради което тестовата батерия не е достатъчна като самостоятелен диагностичен инструмент.
За да се преодолее този пропуск, критериите за класификация на Международното дружество по главоболие (IHS) предоставят надеждна рамка за определяне на видовете главоболие. Тези критерии насочват физиотерапевтите към комбиниране на резултатите от тестовата батерия с по-широки диагностични насоки, което дава възможност за вземане на информирани решения дали да се продължи с лечението или пациентът да бъде насочен за допълнителна медицинска оценка. Този подход гарантира, че хората с първично главоболие, подходящо за физиотерапия, получават целенасочени грижи, докато тези, които имат червени сигнали или сложни състояния, се насочват към съответните медицински специалисти.
За поставяне на конкретна диагноза мигрена доставчиците на здравни услуги често разчитат на подробна анамнеза и физически преглед, допълнени от критериите на Международната класификация на главоболието (ICHD). В случаите на нетипични или внезапни прояви може да се използват образни изследвания, като например ЯМР или компютърна томография, за да се изключат други потенциални причини за главоболието.
Диференциална диагноза
Проучванията показват, че при над 90% от пациентите с мигрена се наблюдават откриваеми мускулно-скелетни дисфункции. Тази значима находка повдига множество въпроси относно връзката между тези дисфункции и мигренозните пристъпи. Дали тези проблеми на опорно-двигателния апарат са причинител на мигрената, допринасящ фактор или просто последица от повтарящите се епизоди на главоболие? Разбирането на тази връзка е сложно и надхвърля обикновената оценка на цервикалната функция.
Въпреки че проучванията подчертават разпространението на мускулно-скелетни дисфункции сред пациентите с мигрена, те не правят ефективно разграничение между мигрена и цервикогенно главоболие. Макар да се очакваше, че специфични тестове могат да изяснят тези различия, като например тестът за флексия и ротация, който оценява ставата С1/С2 при ротация, тези тестове често дават положителни резултати и за двата вида главоболие, което показва липсата на ясно разграничение.
От съществено значение е обаче да се разгледа ролята на специфичните маневри при оценката на видовете главоболие. Например, ако определени позиции или движения на главата - като екстензия или странична флексия - предизвикват типичния модел на главоболие, това може да подсказва за цервикогенно главоболие, а не за мигрена. Въпреки това си струва да се отбележи, че при пациенти с мигрена може да се появи и пренесена болка в главата, което усложнява диагностичния процес.
Друг важен аспект на разграничаването на главоболието е разбирането на главоболието от напрегнат тип (ТТХ). Въпреки наименованието си, мускулното напрежение, свързано с ТТН, не е причиняващ фактор, а по-скоро е симптом, който се появява в резултат на основното заболяване на главоболието. TTH се класифицира като първично главоболие, което произхожда от самия мозък. Въпреки че физиотерапевтите могат да помогнат за облекчаване на напрежението във врата, важно е да се разбере, че това мускулно напрежение не е основната причина за главоболието.
Като се имат предвид тези трудности, физиотерапевтите трябва да разчитат на критериите за класификация на Международното дружество по главоболие (IHS), които се фокусират предимно върху анамнезата и симптоматиката на пациента. Оценката на мускулно-скелетните фактори все още е ценна, тъй като тя дава информация за решенията за лечение и помага да се определи дали физиотерапията е подходяща за пациента. Разбирането на нюансите на различните видове главоболие позволява на физиотерапевтите да предоставят съобразени с нуждите интервенции, насочени към специфичните симптоми и подобряване на резултатите на пациентите.
Лечение
Доказано е, че физиотерапията и мануалната терапия са ефективни при лечението на главоболие. Въпреки това е важно да се разбере тяхната роля в по-широкия контекст на лечението на мигрената. Въпреки че физиотерапията не може да излекува мигрената, тя със сигурност може да допринесе за облекчаване на свързаните с нея симптоми и за подобряване на резултатите на пациентите.
Важно е да се признае, че мигрената не е само проблем на шията и затова не може да се очаква, че само физиотерапията ще я разреши. Пациентите трябва да бъдат информирани за това ограничение, за да имат реалистични очаквания. Ефективното овладяване на острата болка, като например употребата на триптани или други лекарства, продължава да бъде от решаващо значение за страдащите от мигрена и би било неетично да им се ограничава достъпът до такива лекарства. Някои пациенти могат да реагират по-добре на специфични лечения, а превантивните лекарства - като антидепресанти или антиепилептици - могат да бъдат от полза за тези, които изпитват по-чести или тежки пристъпи.
Физиотерапевтите трябва да се съсредоточат върху лечението на всички съществуващи мускулно-скелетни дисфункции, особено в областта на шията. Проучванията показват, че хората с проблеми с шията често страдат от по-чести пристъпи на мигрена и имат по-голяма инвалидност. Като се справят с тези дисфункции, физиотерапевтите могат да намалят до минимум допълнителната ноцицепция, която може да влоши качеството на живот.
Последните проучвания показват обещаващи резултати по отношение на въздействието на физиотерапевтичните интервенции. Например добавянето на образователни компоненти към мануалната терапия е свързано с намаляване на броя на дните с главоболие. Освен това сравнението на мануалната терапия с аеробните упражнения, базирани на препоръките, показва, че и двата подхода водят до сходно намаляване на честотата на главоболието.
Като цяло следният подход и препоръки за лечение са добра отправна точка при лечението на пациенти с мигрена:
Придържане към насоките: Лечението трябва да бъде съобразено с установените насоки, които подчертават многостранния подход към лечението на мигрената.
Аеробни упражнения: Заниманията с аеробни упражнения са полезни за страдащите от мигрена, макар че ефектът е скромен. От съществено значение е пациентите да бъдат информирани за времето за физическо натоварване, като им се препоръчва да избягват физическа активност през 48-те часа преди мигренозен пристъп и се насърчава редовната аеробна активност през периодите без симптоми. Изследванията показват, че упражненията с по-висока интензивност дават по-добри резултати от тези с ниска интензивност.
Техники за релаксация: Включването на стратегии за релаксация в ежедневните дейности може да бъде полезно. Дейностите, които се възприемат като релаксиращи - като разходка сред природата, прекарване на време с близки хора или просто отделяне на време за почивка - могат да повлияят значително на нивата на стрес и цялостното благосъстояние.
Хидратация: Подчертаването на правилната хидратация е важно не само заради физиологичните ѝ ползи, но и като съзнателна практика, която позволява на хората да си почиват от ежедневния стрес.
Образование: Предоставянето на обучение за неврофизиологията на мигрената може да даде повече възможности на пациентите. Разбирането на състоянието им може да демистифицира симптомите, да намали тревожността и да ги успокои, че мигрената не е признак на по-сериозни здравословни проблеми.
Проследяване на симптоми: Насърчаването на пациентите да водят дневник на главоболието може да бъде ефективен начин за проследяване на симптомите и оценка на въздействието на различните интервенции с течение на времето.
Насърчаване на стабилността: Помагането на пациентите да установят стабилни навици може да помогне за ефективното справяне с мигрената. Това включва поддържане на редовен режим на хранене и сън за стабилизиране на кръвната захар и почивка. Полезно е също така стресът да се намалява постепенно, вместо да се стига до върхови стойности и след това рязко да се понижава; например управлението на работни задачи, като отговаряне на имейли, през почивните дни може да помогне за поддържане на по-постоянно ниво на стрес през седмицата.
При лечението на мигрената все повече се набляга на холистичната перспектива, като се признава, че физическите, психологическите фактори и факторът на начина на живот играят значителна роля в лечението на мигрената. Този по-широк подход отразява развиващата се практика на физиотерапията при справяне със сложни здравословни състояния.
Вземете този курс сега!
Участвайте в този курс с експерта по главоболие и мануален терапевт Рене Кастиен единствено на уебсайта Physiotutors!
Бъдещи насоки в изследванията на мигрената
Въпреки напредъка в разбирането на мигрената, в изследователската област остават значителни пропуски. Една от ключовите области, която изисква по-нататъшно проучване, е ролята на мускулно-скелетната система в лечението на мигрената. Въпреки че все повече се признава значението на физиотерапията, настоящите клинични насоки, особено в Германия, все още не включват физиотерапията, мануалната терапия или физическите упражнения като реални възможности за лечение. Застъпниците в тази област се надяват, че при бъдещите ревизии този пропуск ще бъде отстранен.
Освен това изследването на механизмите за учене, свързани с мигрената, представлява интригуваща възможност за изследване. Макар че е важно да се уточни, че хората не се "научават" да имат мигрена, съществува вероятност поведението на болка да бъде повлияно от наблюдателен опит. Например децата могат да имитират поведение, наблюдавано от родителите, които страдат от мигрена, което може да повлияе на собственото им възприемане на болката и стратегиите за справяне с нея.
Друга обещаваща област на изследване е динамиката на ноцебо и плацебо ефектите при лечението на мигрена. Първите открития показват, че тези психологически фактори могат да играят по-различна роля, отколкото се е смятало досега, което подчертава сложността на лечението на болката.
И накрая, съществува остра нужда от цялостни РКИ, насочени към ефективността на физиотерапията при пациенти с мигрена. Такива проучвания биха могли да дадат ценна информация и потенциално да демонстрират ефикасността на физиотерапевтичните подходи, като в крайна сметка допринесат за по-цялостни и ефективни стратегии за лечение на мигрената.
Препратки
Olesen, J. (2016). От ICHD-3 beta към ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.
