Част 2: Клинични бисери и съвети от един млад специалист към още по-млади специалисти

Надяваме се, че статията в блога от миналата седмица на тема "Клинични бисери и съвети от един млад специалист по ПТ към още по-млади специалисти по ПТ" от д-р Джарод Хол ви е харесала. Ако сте го направили, вижте втората част на статията му!
Можете да намерите блога на Джарод на: http://drjarodhalldpt.blogspot.com

След малка мозъчна атака и време за размисъл върху смисъла на живота стигнах до заключението, че съм пропуснал няколко добри съвета в първата си публикация. Знам какво си мислите... "Първият филм не беше никак лош, но нещата винаги вървят надолу, когато направят продължение!"

Надяваме се, че случаят не е такъв! Следва кратка актуализация на списъка с информация, която бих искал да знам/разбирам, когато започнах. Моята цел е да взема информацията, която съм научил от блестящите умове в областта на ПТ, и да я предам без годините на борба, които обикновено са необходими между тях, така че професията да продължи да се развива все повече и повече, за да получи уважението, което заслужава. И така, без да се бавя повече, ви представям втората част от моя списък:

1. Открих, че може да е много полезно да попитате пациента си какво според него е необходимо, за да се подобри състоянието му. Понякога те ще кажат: "Ето за това съм дошъл при вас!", което ви дава възможност да извадите най-доброто от себе си като клиницист. Понякога обаче те ще ви кажат: "Чувствам се слаб тук и мисля, че имам нужда от X" или "ако можех да разбера как да работя върху Y, знам, че това щеше да ми помогне". Тогава се получава чудесна ситуация - можете да дадете на пациента лечение, за което сте сигурни, че той е съгласен, и същевременно да му продадете други интервенции, за които знаете, че от физиологична гледна точка биха му донесли най-голяма полза.
2. Просто не е възможно да бъдем суперконкретни с нашите мобилизации и манипулации, както са ви учили в училище, така че спрете да се притеснявате за PPIVM и PAIVM. Изследванията показват, че опитните терапевти дори не могат да палпират точно едно и също ниво с приемлива надеждност, а манипулационните техники са показали, че разпръскват силата върху няколко прешленни нива, както и че кавитират от двете страни. Въздействието на мануалната терапия най-вероятно е много по-обобщено, отколкото специфично въз основа на настоящите изследвания. Написах статия по тази тема тук. Така че, както каза най-новият ми студент: "По дяволите, радвам се, че ми казахте това, защото сега знам, че не съм луд да се чувствам като най-лошия физиотерапевт, когато бяхме помолени да опипаме всичко това в клас и не можех!!!"
3. Използвайте колкото се може повече телесен контакт с пациентите си, докато извършвате мануални техники, като PROM върху раменете им. Твърде често виждам терапевти, особено млади, които държат ръката на пациента, сякаш тя е коляното на стар кладенец, вместо да се приближат и да го накарат да се чувства в безопасност с ръката си в ръцете ви.

Какъв е смисълът дори да правите PROM, ако пациентът се пази толкова силно, че не можете дори да се доближите до наличния краен диапазон, защото не се чувства комфортно и се пази. Използвайте възможно най-много точки на контакт, за да ги подкрепите и да им позволите да се отпуснат напълно.

4. Вероятно би било добра идея да спрете да отделяте толкова много време за ръчно мускулно тестване на всяко движение на всеки пациент, който влиза през вратата ви. Знам, че сигурно сте имали цял клас по гониометрия и ММТ, но в действителност това е загуба на време, което бихте могли да прекарате в оценка на начина, по който пациентът се движи в действителност, в изграждане на терапевтичен съюз или в обучение за неговото състояние. Има ли моменти, в които ММТ е добра идея? Разбира се, но като цяло това е прекалено продадено....и невероятно субективно след 3+.
5. Опитайте се да използвате външно и вътрешно подсказване. Вместо да казвате на пациент с аддукция на тазобедрената става и вътрешна ротация на бедрената кост по време на клякане/приземяване да държи коленете си на една линия, опитайте се да му кажете да забие стъпалата си в пода (външна ротация на тазобедрената става) или да раздели въображаема линия на пода под него, докато кляка. Един трик, който съм използвал няколко пъти и който работи добре, е да използвам огледало и точки върху коленете на пациента за външна визуална обратна връзка. Инструктирайте пациента да не позволява на точките да падат една към друга. Или в случая на 16-годишна мажоретка с PFPS и значителен валгусен срив на R-страната по време на приземяване с мажоретни скокове, можете да използвате усмихнати личица на коленете ѝ и да ѝ кажете да не ги оставя да се гледат един друг, когато се приземява (истинска история и работи чудесно).
6. Научете какво е ноцебо и се опитайте да избегнете създаването на ситуация, в която има ноцебо ефект. Престанете да използвате думи като херния, изпъкналост, пробит, износен, дегенерирал и т.н., а ги заменете с раздразнен, чувствителен и застрашен от посока "х". Тези заместващи думи създават у пациента впечатлението, че проблемът е преходен. Проблем, който МОЖЕ и ЩЕ се подобри
7. Престанете да казвате на хората, че ядрото им е нестабилно... Има вероятност да не е... В множество проучвания е доказано, че стабилизирането на ядрото не е по-добро от общите упражнения за болки в кръста. Да не говорим за потенциалния ноцебо ефект от това, че пациентите си представят слаб, клатушкащ се, слаб гръбначен стълб. Вместо това се опитайте да мислите за упражненията за болки в гърба в категориите, които намаляват възприемането на заплахата (повтарящи се движения, нервни плъзгания, позициониране), тези, които изследват нови движения (пронизване на лакти, котешка катерушка, наклони на таза и т.н.), и тези, които карат пациента да се движи и натоварват/предизвикват системата (клекове, мъртва тяга, обратна хипер, ротации с кабел и т.н.).
8. Фасцията не е вълшебна - тя е интересна тъкан и най-вероятно понякога играе роля в болката/дисфункцията, но със сигурност не е панацея, за която се смята през последните годиниһттр://.... А, да, и не можете да го освободите, както са ви учили толкова твърдо. Дори "бащата на фасцията" се е уморил от цялата шумотевица и маркетингови трикове около нея.

"Много ми е писнало от думата "фасция". Изтъквам го от 40 години - един ден в Ню Йорк дори ме нарекоха "бащата на фасцията" (беше мислено любезно, но...) - сега, когато "фасция" се превърна в модна дума и се използва за всичко и всички, се отдръпвам от нея на задна скорост. Фасцията, разбира се, е важна и хората трябва да разбират нейното значение за биомеханиката, но тя не е панацея, отговор на всички въпроси и не прави и половината от нещата, които дори някои от моите приятели казват, че прави."

-Том Майерс (баща на фасцията)

9. Ако даден мускул се усеща като "стегнат", това рядко е мускулът, който е с ограничена подвижност. Най-често това усещане за стягане се дължи само на възприятието, което централната нервна система има въз основа на данни от периферията. Това може да е мускулна слабост, намалена нервна подвижност или защитна защита, основана на възприемане на заплаха, като например хипермобилност на ставите. Намалете заплахата или укрепете тъканта и ще намалите усещането за стягане. Редовно работя с професионални балетисти, които, уверявам ви, в никакъв случай не са стегнати. Въпреки това те редовно идват при мен с оплаквания от схващане на бедрата, глезените, прасците, врата и т.н. Те споделят, че се чувстват стегнати и ограничени в движенията си, но могат да се движат прекрасно в диапазони, за които повечето от нас не биха могли и да мечтаят. Техниките за невронна мобилизация, както и позиционирането на мускула в отпуснато положение с твърд, но не болезнен натиск, обикновено вършат чудеса, за да намалят усещането за заплаха и "стягане", заради което тези танцьори идват при мен.
10. Най-важното нещо, което можете да направите за своя пациент, пострадал при бягане, е да го включите в добре разработена програма за укрепванеһттр://....period... по-силната система може да издържи повече сила с по-малко разрушения.
11. При бегачи с хронични проблеми, като синдром на медиалния тибиален стрес или PFPS (травми номер едно и две при бягане), простото намаляване на дължината на стъпката и увеличаване на каданса може да окаже огромно влияние. Това ще накара стъпалото им да стъпи по-пряко под него и ще помогне да се намалят силите на реакция на земята дистално и да се увеличи натоварването проксимално на по-големите и силни мускули. Стремете се към честота на движение, по-висока от 160 удара в минута.
12. Удар с предно стъпало обикновено увеличава разпределението на силите към стъпалото, глезена и прасеца, докато моделите на удар със средно и задно стъпало предават повече сили към коляното и бедрото. Периодичната смяна на моделите на удари може да бъде полезна за "почивка" на различни тъкани.
13. Комфортът, отчитан от пациентите, понастоящем е най-добрият съвет, който можем да дадем по отношение на избора на обувки за намаляване на травмите, свързани с бягането.

• Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Връзка между комфорта на обувките с вложки за обувки и антропометрични и сензорни фактори. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
• "Вложките за обувки с различна форма и от различен материал, които са удобни, са в състояние да намалят честотата на травмите. Резултатите от това проучване показват, че специфичните характеристики на субекта влияят върху възприемането на комфорта на вложките за обувки."
• Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Ефектът от три различни нива на стабилност на обувките върху резултатите от болката при жени бегачи: рандомизирано контролно проучване. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
• "Резултатите от това проучване показват, че сегашният ни подход за предписване на системи за контрол на пронацията в обувките въз основа на вида на стъпалото е твърде опростен и потенциално вреден."
• Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI и др. Ефективност на намаляването на травмите при определянето на обувки за бягане въз основа на формата на стъпалото при основното обучение на морската пехота. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
• "Това проспективно проучване показа, че определянето на обувки въз основа на формата на плантарната повърхност на стъпалото има слабо влияние върху нараняванията, дори след като се вземат предвид други рискови фактори за наранявания."
• Nielsen RO, Buist I, Parner ET и др. Пронацията на стъпалото не е свързана с повишен риск от травми при начинаещи бегачи, които носят неутрална обувка: едногодишно проспективно кохортно проучване. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
• "Резултатите от настоящото проучване противоречат на широко разпространеното мнение, че умерената пронация на стъпалото е свързана с повишен риск от нараняване сред начинаещите бегачи, които започват да бягат с неутрални обувки."
• Освен това разликата в честотата на инцидентите/1000 км бягане разкрива, че пронаторите имат значително по-малък брой травми/1000 км бягане от -0,37 (-0,03 до -0,70), p=0,03, отколкото неутралните.

14. Според настоящи проучвания при тези, които "прекалено се изпъват", докато тичат, рискът от травми, свързани с бягането, е по-малъкһттр://....да, правилно сте прочели. Вижте горното проучване в #12

15. Ако се интересувате от работа с бегачи, научете кои са Крис Джонсън и Том Гум и ги последвайте възможно най-скоро. Zeren PT и runningphysio.
16. Обяснете болката на пациент с помощта на домашна алармена система. Алармата се задейства, ако усети опасност, точно както мозъкът произвежда болка, когато усети заплаха. По време на постоянна болка задействането на алармената система може да стане много лесно. Вместо някой да счупи прозореца, за да задейства алармата, вятърът трябва само да раздвижи тревата в предния двор. По същия начин, вместо да се стигне до увреждане на тъканите или нещо физически да не е наред, за да причини болка, най-малките движения могат да задействат алармената система и да предизвикат ненужна болка. Тази аналогия обикновено е чудесен начин за разчупване на леда, за да се говори по-задълбочено за науките за болката с пациентите.
17. За да направим още една крачка напред в аналогията с алармената система, тя може да се използва за обяснение на разпространяващата се болка или болката на други места в тялото. Ако сте извън града и алармата на дома ви се включи, а вие не сте там, за да я изключите, вероятно ще събуди съседите ви. По подобен начин, ако алармената система в тялото постоянно звъни, вероятно може да "събудите съседите си" и да започнете да изпитвате болка в по-широка област от първоначалната или дори в стари области на нараняване, за които мозъкът преди това е развил невротаг за предизвикване на болка.
18. Обяснявайте на пациентите травмите от камшичен удар като няколко малки изкълчвания на глезените в шията. Няма нищо супер страшно, за което да се притеснявате. Повечето пациенти са имали изкълчване на глезена и са се излекували добре от него без остатъчна болка. Увереността и увереността в подобрението са по-важни от всичко, което можете да направите в началото за пациента след травма от камшичен удар.
19. Опитайте се да направите всичко възможно, за да избавите пациента от болката в рамките на 3 месеца след травмата от камшичен удар, тъй като тези, които имат болка след три месеца, почти винаги имат болка и след 2 години... дълго след като тъканите са заздравели. Проучванията показват, че при 30-40% от пациентите с камшични травми се наблюдава постоянна болка. Тези хора се нуждаят от нашата помощ и определено се нуждаят от обучение по науката за болката, защото можете да сте сигурни, че нервната им система е разстроена.
20. Въз основа на настоящите доказателства "тригерните точки" могат да съществуват или да не съществуват (по-вероятно е да не съществуват... поне според традиционното определение), така че спрете да обяснявате на пациентите си, че всички те имат милион тригерни точки. Дори създателите на метода, Трейвъл и Саймънс, не успяха да постигнат съгласие относно местоположението на тригерната точка с точност, по-голяма от 3,3-6,6 см между рецензентите. Не казвам открито, че в момента няма такова нещо като пускова точка, но казвам, че ако има такава, тя не е толкова ясна, колкото основните обяснения, на които сме научени. Ако съществува, то вероятно е свързано по-скоро с някакъв вид сенсибилизация на ПНС и/или ЦНС поради възприемане на заплаха, което води до локални неврофизиологични промени в определена група периферни нерви. Ето защо, АКО (и това е голямо "ако") иглотерапията действа по-силно от плацебо, вероятно не е необходимо специално поставяне на иглата в тригерната точка. Ако има ефекти от иглотерапията, те вероятно се отнасят в много по-голяма степен до глобална промяна в нервната система, отколкото до локализирано нервно-мускулно съединение. (Това е лично мнение, базирано на сегашното ми разбиране на литературата. Чувствайте се свободни да не се съгласите!)
21. Предизвиквайте пациентите си, особено по-възрастните. Не попадайте в капана на жълтата лента! Техните системи все още могат да се адаптират и може да ви изненадат с това, което могат да направят. Още по-добре, може да се изненадат сами!
22. Ако искате да станете известен в общността си, бъдете различен. Не бъдете същият стар уморен PT, който работи на автопилот. Бъдете различни, като обучавате пациентите си. Обучението кара пациентите да инвестират в своята рехабилитация, да разберат защо правят това, което сте им препоръчали, и да имат причина да правят упражненията. Това води до по-добри подобрения и повече препратки. Словото се разпространява по-бързо, отколкото си мислите.
23. Това може да изнерви някои, но аз силно ви съветвам да се стараете да бъдете здрави и в сравнително добра форма. Сега не говоря за това, че трябва да се държите дръзко или нещо подобно, но проучванията показват, че на хората им е необходима по-малко от една секунда, за да си създадат първо впечатление за вас въз основа на външния вид. Интересното е, че тя показва също, че е изненадващо трудно да се промени непосредственото заключение, което е било направено. Може да е много по-лесно пациентът да повярва в предписаните от вас упражнения, ако изглежда, че знаете нещо за упражненията и можете лесно да изпълнявате всичко, което искате от него. Същата предпоставка се илюстрира, когато всички се обръщат за съвет за тренировка към наедрялото момче във фитнеса с феноменална генетика, което може да знае или да не знае и половината от това, което знае кльощавото момче в ъгъла, което си развява задника. Това се вижда отново, когато известни личности дават здравни съвети. Джени Маккарти = достатъчно казано. Само защото изглеждат добре и се радват на вниманието на обществеността, хората приемат думите им като евангелие. За съжаление, в крайна сметка може би ще успеете да стигнете по-лесно до пациентите си, ако изглеждате добре.
24. Не съществува списък с "лоши" упражнения по своята същност. Има някои упражнения, които определени хора не трябва да изпълняват поради травма, липса на мобилност за изпълнение на упражнението, анатомични различия или лош контрол по време на упражнението. Но това, че дадено упражнение е вредно за един или няколко души, не означава, че е подходящо за всички. Тялото е динамична система, която постоянно се адаптира към безопасно прогресивно претоварване с течение на времето. Мъртвата тяга не е лоша, дълбокият клек не е лош, раменната преса не е лоша, коремните преси не са лоши, доброто утро не разкъсва гърба ви наполовина, а коленните екстензии не са лоши. Те просто се нуждаят от необходимата мобилност, контрол и прогресивно натоварване.
25. Престанете да карате пациентите си да правят всякакви упражнения на обърнато босу. Той не увеличава ЕМГ и няма никаква специфика, която да се пренесе в нещо "функционално" в живота. Тази стара практика за специфичност на обучението все още е много важна. Натрупайте сила и практикувайте действителното умение, за да подобрите представянето си.

26. При връщане на спортист към спортна дейност след реконструкция на ACL скокът на един крак или Ybalance не са достатъчно специфични, за да се правят самостоятелно. Спортистите се уморяват, а умората води до срив в контрола. Уморявайте ги, за да симулирате ситуация в игра, а след това ги тествайте, за да получите по-добра представа как всъщност могат да изглеждат след завръщането си към спорта.
27. Не се доверявайте на позиционното изследване на VBI, за да се чувствате комфортно и сякаш сте отметнали едно квадратче при пациент с цервикален проблем. Позиционното изследване на VBI е в най-добрия случай посредствено и всъщност може да натовари гръбначната артерия в по-голяма степен от HVLAT. При скрининга на шийния отдел на гръбначния стълб преди интервенция много по-важни са солидната анамнеза за симптомите и сърдечната история.
28. Ако се интересувате от сила и кондиция, научете кои са Брад Шонфелд, Брет Контрерас, Андрю Виготски и Крис Биърдсли.
29. Ако се интересувате от хранене, намерете Алън Арагон, Джеймс Фел и Спенсър Надолски
30. И накрая, горещо ви препоръчвам да се научите да харесвате хубава бира. Всеки знае, че всички добри ПТ харесват крафт бира... и знаете, работа в мрежа и т.н.

Благодаря отново за четенето! Ще се радвам да чуя мнението на хората за тези "бисери".

-Джарод Хол, PT, DPT, CSCS