Митът за стабилността на ядрото: В тази статия в блога ще научите защо трябва да спрем да обвиняваме слабото или "нестабилното" ядро за болките в кръста и защо цялата идея за слабо или "нестабилно" ядро се основава на остарели изследователски идеи.
"Да, имаш слаба сърцевина, трябва да правиш упражнения за стабилност на сърцевината". Ако получавахме по една стотинка за всеки случай, когато в здравната или фитнес индустрията за болките в кръста на пациенти се обвиняваше слабото или нестабилното ядро, сега със сигурност щяхме да сме милионери. В този блог ще погледнем назад във времето, за да видим откъде идва идеята за нестабилно ядро и ще обсъдим защо тази концепция е BS.
Преди почти 25 години Ходжис и сътр. провеждат проучване, в което установяват забавяне на началото на контракцията на напречния корем с 50 милисекунди, когато пациенти с хронична болка в кръста повдигат контралатералната си ръка в сравнение със здрава група.
Този документ предизвика манията за стабилизиране на ядрото, която все още се наблюдава в здравната индустрия. Накратко, роди се идеята, че дълбоките стабилизатори, а именно напречните коремни мускули и мултифиди, ще действат като корсет, за да стабилизират лумбалните сегменти около средата, която беше наречена "неутрална зона". През 2008 г. обаче проучване на Alisson и сътр. измерва напречния корем двустранно и установява, че двете страни действат независимо. Така че лявата страна се свива, когато вдигнете дясната си ръка, и обратното. Те стигат до заключението, че TrA не действа като корсет и че идеята за мускула като двустранен стабилизатор трябва да се преразгледа.
Двете страни на TrA действат независимо, като по този начин поставят под въпрос концепцията за "корсетна функция".
Оценка
Така или иначе, нека приемем, че функцията на TrA все още е стабилизатор на лумбалния гръбначен стълб. Макар че това забавено мускулно начало е измерено в лабораторни условия, ще трябва да се запитаме дали можем да открием тази "дисфункция" в клиниката. На практика устройството за биологична обратна връзка при натиск е изобретено, за да се определи функцията на TrA и multifidi. Но доколко точен е този показател в действителност? Lima et al. През 2012 г. сравнява валидността на устройството за биологична обратна връзка с електромиографията и установява много слаба диагностична точност с чувствителност и специфичност от 60 % - и тогава не става дума за забавеното начало на контракцията, а само за контракция на мускулите.
Устройството за биологична обратна връзка при натиск не е валиден инструмент за оценка на функцията на TrA и multifidi
Какво ще кажете за тестовете за контрол на движението? Luomajoki et al. (2007 г.) показва, че тестова батерия от 6 различни теста има значителна вътрешна и междурейтингова надеждност. Ако сте любопитни за батерията, вижте видеото в горния десен ъгъл. Въпреки че тези тестове са надеждни, не знаем дали са и валидни: С други думи, как пациентите с болки в кръста изпълняват тези тестове в сравнение с лицата без болки? И дори да е имало значителна разлика между групите, как да разберем дали тези двигателни "дефекти" са от значение за постоянството на болките в гърба?
Знаем, че при болка хората се движат по различен начин, и е напълно възможно тази променена стратегия на движение да е следствие, а не причина за болката.
Лечение
Но нека да продължим и да приемем, че TrA има важна стабилизираща функция и че можем точно да открием пациенти със забавено начало на контракция в TrA и multifidi. След това в практиката започнахме да провеждаме тренировки за тези мускули в легнало положение или в клекнало положение с четири точки. Но как силовите тренировки ще решат проблема с времето? През 2008 г. Ледерман сравнява това с опитите да свирим по-бързо на пиано, като се упражняваме с тежести за пръстите и правим лицеви опори. Освен това, как способността да се извършва маневра за привличане в легнало положение ще се пренесе в ежедневните дейности? Идеята да се тренират тези мускули в легнало или клекнало положение с бавна скорост противоречи на принципа на специфичност и сходство или трансфер. Единственото нещо, което би имало смисъл, е да тренирате скоростта на движение и да се надявате, че системата някак си ще се възстанови.
За да се преодолее този проблем, привържениците на стабилността на ядрото измислиха решение да научат всички да укрепват непрекъснато ядрото си, за да не се притесняват за времето на настъпване. Това предложение е напълно ненормално и не е в съответствие с функционирането на нервната ни система. Покажете ми един пациент, който съзнателно и доброволно се съкращава през цялото време - това не е възможно, защото нервната ни система иска да изпълни дадена задача и след това организира мускулната активност, за да постигне тази задача, а не обратното. Това е все едно да карате постоянно на заден ход. Това е същата причина, поради която повечето пациенти изпитват такива трудности при извършването на правилна маневра за привличане. Не знам дали сте като мен, но винаги съм мразела да давам това упражнение на пациентите, защото знаех, че ще бъде супер странно и прекалено сложно да обяснявам това упражнение на пациентите и че те често няма да могат да го направят, дори и да се опитам да го направя с различни подсказки или с уреда за биологична обратна връзка при натиск.
Накрая бихме искали да добавим, че при много пациенти с болки в кръста засиленото съкращаване на мускулите на торса се случва неволно. Изследователят на болките в кръста Кяртан Вибе Ферсум казва следното (между другото, откраднахме го от лекцията на Джарод Хол по темата): "Ако хората с болки ходят като дъска, може би не ги поставяйте в дъска".
Ако хората с болки ходят като дъска, може би не ги поставяйте в дъска - Кяртан Вибе Ферсум, изследовател на болките в гърба
Накратко казано, изследванията показват, че обучението не подобрява активацията на дълбоките коремни мускули(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Добре, нека сега да кажем, че ако не е налице всичко, което посочихме по-рано, ще можем да променим времето на настъпване на TrA и multifidi - има ли изобщо значение?
Отново кредити на Джарод Хол за съставяне на следния списък с проучвания, които са показали, че:
- Няма връзка между промяната в началото на заболяването и LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Упражнения за стабилизиране на гръбначния стълб при лечение на хронична болка в кръста: добрият клиничен резултат не е свързан с подобрена функция на коремните мускули(Mannion et al. 2012)
- Wong и др. (2014) - систематичен преглед: промените в морфометрията или активацията на transversus abdominis след консервативно лечение обикновено не са свързани със съответните промени в клиничния изход
Ако погледнем малко по-широко от TrA или multifidi, Steiger et al. (2012 г.) правят систематичен преглед на различни целеви аспекти на изпълнението и тяхното влияние върху резултатите от лечението на болки в кръста. Те установиха, че ефектът от лечението НЕ може да се обясни с промяна в опорно-двигателния апарат, като например подвижност, сила или издръжливост.
Това беше очаквано, защото няма прости решения на сложни проблеми. Болката в гърба е многофакторна и изследванията показват, че психосоциалните фактори като депресия, тревожност, страх, свързан с движението, справяне, удовлетвореност от работното място и др. Всички те оказват влияние върху прогнозата.
И така, за да обобщим: 1) TrA вероятно не изпълнява функцията на корсет за стабилизиране на гръбначния стълб. 2) В практиката не сме в състояние точно да оценим функцията на TrA или multifidi. 3) Бавното силово обучение за TrA или multifidi не се прехвърля към момента на започване на съкращението на тези мускули, а изследванията също така показват, че не е възможно да се промени моментът на започване. 4) Нито времето на настъпване, нито силата или издръжливостта на TrA и multifidi са от значение за положителния резултат. Ако сте редовни последователи, това звучи адски подобно на разбиването на мита, който направихме за лопатъчната дискинеза, нали? Поради всички тези причини същите изследователи, които са измислили концепцията като Ходжис или които са изградили изследвания върху тази концепция като Питър О'Съливан или Чад Кук, са се преместили. Ако те са изоставили концепцията за основна стабилност - а помнете, че за някои от тях тя е била огромна част от професионалната им кариера - можете да го направите и вие!
Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб
Овладейте лечението на гръбначни заболявания само за 40 часа, без да изразходвате години от живота си и хиляди евро - гарантирано!
Но все още не сме приключили напълно и ви молим да продължите да четете още малко. Въпреки всички причини, които споменахме, упражненията за двигателен контрол с ниско натоварване изглежда са ефективни за подобряване на болката в кръста. Съществуват множество изследвания, които сравняват упражненията за стабилизиране на ядрото с общите упражнения за укрепване на кръста. Някои от тези проучвания на Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018 г.), Wang (2012 г.), Coulombe (2017 г.) и др. показват, че упражненията за стабилизация с ниско натоварване може да са малко по-добри за намаляване на болката в краткосрочен план, но всички те показват, че общото укрепване е еднакво ефективно в дългосрочен план.
Така че, въпреки че стабилността на ядрото не е свещеният граал, тя все пак е възможност за рехабилитация. Това обаче не е така, защото дълбоките лумбални мускули са тренирани да фиксират нестабилния гръбначен стълб. Смятаме, че те работят, защото са полезни особено в началото на програма за прогресивно натоварване на гръбначния стълб. Подобно на други програми за упражнения, положителният резултат вероятно се обяснява със специфични ефекти като дифузен вреден инхибиторен контрол, освобождаване на намаляващи болката химикали в мозъка, може би просто повече движение само по себе си, или психосоциални фактори като намален страх, свързан с движението, повишена увереност и т.н., но в действителност: Ние просто не знаем наистина!
Така че, като се абстрахирате от неудобните маневри, можете да тренирате накланяне на таза, мъртви буболечки, птичи кучета, лък на сервитьора и т.н. Но ги правете с идеята за програма за постепенно натоварване, а не с идеята за селективно активиране на дълбоките мускули за стабилизиране на гръбначния стълб. Ако на пациента се обясни концепцията за нестабилен гръбначен стълб, това може да навреди много и да създаде ненужни притеснения и движения, свързани със страх.
Добре, това беше малко по-дълъг блог за мита за стабилността на ядрото. Повече подобно съдържание за гръбначния стълб можете да намерите в нашия онлайн курс "Физиотерапия на гръбначния стълб". Благодаря много за четенето!
Кай
Препратки
Видеоклип на Джарод Хол за болките в гърба и стабилността на ядрото: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
