Въведение
Счупванията на тазобедрената става и гръбначния стълб са често срещани при възрастни хора. Особено при хората с остеопороза паданията могат да бъдат важен фактор за това. Някои хора се страхуват да паднат и възприемат неадаптивно поведение, тъй като смятат, че то им осигурява по-голяма стабилност. Разбира се, остеопорозата трябва да се предотвратява, за да се избегне повишен риск от фрактури при падане. Упражненията са средство за подобряване на здравината на костите и могат да помогнат за укрепването им, което може да намали риска от падане. Но дали е твърде късно, когато остеопорозата вече е очевидна? В този блог се разглежда безопасността на физическите упражнения при хора с остеопороза и се разглеждат препоръките за физически упражнения при остеопороза. Освен това в нея се разглежда как да станете по-силни, по-стабилни и да стоите по-изправени.
Безопасно ли е да се упражнявате при остеопороза?
Често хората се страхуват да спортуват и поради това участват по-рядко в спортни и тренировъчни дейности. Освен това доставчиците на здравни услуги може да не са сигурни дали е безопасно да предписват упражнения и да избягват да дават препоръки за упражнения. Разбира се, това не помага на хора, които вече имат повишен риск от падане или остеопороза. И така, какво е известно от литературата?
Систематичен преглед, направен от Kunutsor и др. (2018 г.) изследват нежеланите събития и въпросите, свързани с безопасността, свързани с упражненията и физическата активност сред възрастни с остеопения и остеопороза. В 11 от 62-те проучвания се съобщава за фрактури по време на изследвания период, но те рядко се дължат на самите интервенции. Важно е да се отбележи, че при хората, занимаващи се с физическа активност и упражнения, общата честота на фрактурите е 5,8%, а при хората, включени в контролните групи, честотата на фрактурите е 9,6%. Това проучване не открива доказателства за симптоматични фрактури на прешлените, свързани с упражнения с удар или умерено до високоинтензивно мускулно укрепване. Тази констатация е подкрепена от проучването LIFTMOR на Watson и колеги през 2019 г., в което високоинтензивните упражнения не са причинили фрактури на прешлените при жени в постменопауза с ниска или много ниска костна маса. По същия начин в проучването LIFTMOR-M на Harding и сътр. (2021 г.), където са включени мъже с остеопения и остеопороза, предварителните резултати сочат подобрение на гръдната кифоза и липса на риск от фрактури след участие във високоинтензивни тренировки за съпротива и удар. В проучването за осъществимост B3E на Giangregorio и сътр. от 2018 г., дванадесет месеца домашни упражнения за подобряване на силата, равновесието и физическата активност при възрастни жени, които преди това са претърпели фрактура на прешлен, не са установени разлики в паданията и фрактурите между контролната група и групата с упражнения. Така че проучванията, насочени към повишаване на костната минерална плътност, показват, че упражненията са безопасни за хора, които вече имат намалена костна плътност (остеопения) или остеопороза.
Трябва обаче да се отбележи, че не всяко изпитване съобщава за нежелани събития. Но при тези, които го правят, данните сочат, че има малко доказателства за увреждания, включително фрактури, по време на упражнения или физическа активност.
Как мога да стана по-силен?
Комбинацията от тренировки с въздействие и прогресивно съпротивление най-добре подпомага укрепването на костите, както се посочва в няколко насоки. Но какви са препоръките за упражнения при остеопороза?
В идеалния случай то се провежда под наблюдение, тъй като спомага за доброто изпълнение (използване на най-добрата техника) и свежда до минимум риска от травми. Добрата техника може да бъде усвоена при използване на по-ниски натоварвания, но след като човек е в състояние, натоварванията трябва постепенно да се увеличават до 80-85% от максималния брой повторения (1RM). Най-удобният начин може да бъде да се упражнявате с 8-12 RM, тъй като това е по-лесно за изпълнение и предписване у дома. Освен това в препоръките се посочва, че упражненията за укрепване трябва да се насочат към основните мускулни групи на ръцете, краката, гърдите, раменете и гърба. Позицията на австралийската асоциация за упражнения и спортни науки (ESSA) относно упражненията за превенция и лечение на остеопорозата препоръчва да се изпълняват упражнения с тежест, абдукция и аддукция на тазобедрената става, екстензия и флексия на коляното, плантарна и дорсифлексия, екстензия на гърба, обратен гръден полет и коремни упражнения, като се избягва натоварена гръбначна флексия. В идеалния случай те се извършват два или три дни седмично.
Добре, но не всеки може да отиде във фитнес залата или е мотивиран да прави упражнения за съпротивление у дома. Skelton и др. (2018 г.) показва, че 69% от мъжете и 76% от жените не отговарят на препоръките за сила и баланс (2 или повече сесии седмично). Тъй като възрастта от 40 до 50 години е особено важна за поддържане на силата и намаляване на цикъла на понижаване, а възрастта над 65 години е особено важна за запазване на равновесието и силата и поддържане на независимостта, могат да се предприемат други видове упражнения и физическа активност. Ето защо е по-добре да се насърчават други видове физическа активност в зависимост от предпочитанията на индивида. Както вече посочихме в друга публикация в блога, винаги е по-добре да се направи нещо, отколкото нищо.
Накратко, могат да се препоръчат дейности, свързани с натоварване или въздействие, като танци, пилатес, йога, бягане, аеробика, игри с топка..., особено защото те не изискват специализирано оборудване и могат да бъдат по-приятни за повечето хора. Най-добре е да изпълнявате ударни дейности 4-7 дни в седмицата, като всяка сесия трябва да включва поне 50 скока в 3-5 серии по 10-20 повторения с 1-2 минути почивка между тях. Препоръчителното натоварване е високо за хора без остеопороза: повече от 4 пъти телесното тегло. Лицата с умерен риск от остеопороза могат да приемат 2-4 пъти повече от телесното си тегло.
Как можем да разберем колко голямо е въздействието на дадена дейност? Проучването на Martelli et al. през 2020 г. може да ни помогне. В това проучване са изследвани силите, предизвикани в тазобедрената става по време на различни дейности. Както можете да видите, абдукцията на тазобедрената става при 80 % от максималната волева контракция и ходене дава около 4 пъти по-голяма сила на контакт с тазобедрената става от теглото на тялото. При бягане с ниска скорост (5-6 км/ч) контактната сила е около 5 пъти по-голяма от тази на тялото. При приземяване от скок и бягане със скорост около 7-9 км/ч силата на удара в бедрото е около 6 пъти по-голяма от теглото на тялото. Хмелът за дистанция създава най-голяма контактна сила с около 8 пъти по-голямо тегло на тялото.
В препоръките за упражнения при остеопороза се посочва още, че трябва да се прилагат дейности с въздействие, като скокове, прескачане, скачане, бягане и въздействие по време на танцови дейности с около 50 умерени удара (с паузи за почивка) през повечето дни. Препоръчва се малко повече предпазливост при лица, които вече са имали претърпени фрактури на прешлени или множество фрактури с ниска степен на травма (като цяло лица с обща чупливост на костите и по-висок риск от фрактури). В този случай препоръките сочат увеличаване на въздействието до умерена интензивност, като се вземат предвид броят на фрактурите на прешлените и симптомите, съпътстващите заболявания, физическата подготовка и предишният опит в дейности с въздействие.
На следващата фигура е представено добре въздействието на различните мускулни действия в тазобедрената става.
Как мога да стана по-стабилен?
Разбира се, искаме да избегнем падането при хора с остеопороза и да се уверим, че те могат да участват в ежедневните си дейности, без да има повишен риск от падане. От голям преглед на Cochrane знаем, че целенасоченото обучение за сила и равновесие може да предотврати паданията. Прегледът показва, че коефициентът е 0,77, което означава, че упражненията са успели да намалят броя на паданията с 23%. Също така физическите упражнения могат да намалят броя на хората, които падат, с 15%. Но как да стигнем дотам?
Препоръките за упражнения при остеопороза са за индивидуално и контролирано обучение с физически упражнения, които са с висока степен на предизвикателство и се провеждат в продължение на 3 часа седмично в продължение на поне 4 месеца. След тези четири месеца тя трябва да позволи на човека да участва в по-предизвикателни дейности, свързани с носене на тежест, като бързо ходене (ще разгледаме това малко по-подробно в тази публикация в блога). Това е много обучение, нали? На тези, които не могат да участват в такива програми за обучение, се препоръчва да извършват други дейности, като тай чи, танци, йога и пилатес, поне два пъти седмично в съответствие с насоките за физическа активност.
Има какво да се каже за укрепването на мускулите на гърба. Ще се запознаем с това в следващия раздел. Друго интересно откритие е, че увеличената кифоза може да окаже отрицателно влияние върху риска от падане. Причината за това е, че центърът на масата е разположен повече пред стъпалата, отколкото при човек, който стои по-изправен. Затова, за да стане човек по-стабилен, трябва да насочи силовите тренировки към екстензорите на гърба и да се опита да промени кифотичните пози.
Важно е как специалистите съобщават за ползите от упражненията за превенция на паданията. Повечето хора не се възприемат като падащи или слаби.
Как мога да стоя по-изправен?
Човек с повишена кифотична стойка (със или без остеопороза) може да дойде на консултацията ви с цел да стои по-изправен. Той не само помага за намаляване на риска от падания и фрактури. Той може да бъде полезен и за намаляване на болката и риска от фрактури на прешлените. Упражненията преди това са показали, че подобряват стойката чрез укрепване на екстензорите на гърба. Освен това се смята, че силата на екстензорите на гърба води до подобряване на равновесието в изправено положение.
Как тогава да подобрим стойката на човека? Можем да разгледаме проучването LIFTMOR, което доведе до подобрение на гръдната кифоза, наред с други важни постижения. Тук жени в постменопауза с ниска костна маса (Т-скор < -1,0, изследвани за състояния и медикаменти, които влияят на костната и физическата функция) са набрани и рандомизирани за 8-месечно 30-минутно, двуседмично, контролирано високоинтензивно обучение за съпротива и въздействие (5 серии от 5 повторения, >85% от максималния брой повторения) или за домашна програма за упражнения с ниска интензивност, която служи като контролно лечение. Високоинтензивното обучение за съпротива и въздействие е било по-добро от контролната интервенция за увеличаване на ръста на участниците с 0,2 см (+/-0,5 см). Изследването на Katzman през 2007 г. води до подобряване на кифозата с 5-6°. Важно е да се отбележи, че костната минерална плътност в лумбалния гръбначен стълб и шийката на бедрената кост и дебелината на кората на шийката на бедрената кост се увеличават и, което е важно, водят до по-добри резултати при всички показатели за функционално представяне в проучването LIFTMOR. Чувам ви да си мислите какъв тип обучение са провели.
Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб
Придобийте увереност в скрининга, оценката и лечението на най-често срещаните патологии в шийния, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб въз основа на най-новите данни от 440 научни статии.
В проучването LIFTMOR, изненадващо, те са изпълнявали само 4 упражнения. Три упражнения със съпротивление: мъртва тяга, преса над глава и клек за гръб в 5 серии по 5 повторения с 80-85% от 1RM. Те допълват тези упражнения с "подскоци с падане". Тук участниците се държат за щанга над главата и са инструктирани да скочат възможно най-високо, като същевременно се изтеглят нагоре възможно най-високо. На върха на този скок участниците бяха помолени да пуснат щангата, за да се приземят на краката си "колкото е възможно по-силно и удобно". Преди да се премине към тези упражнения, през първия месец участниците усвояваха добра техника и можеха да изпълняват упражнения с телесно тегло и варианти на тези упражнения с ниско натоварване. Но важното е, че в проучването се посочва, че всички участници са били в състояние да правят тези упражнения до 2 месеца. Много важно е, че е регистрирано само едно нежелано събитие: леки спазми в долната част на гърба, които са довели до пропускане на 2 от 70-те тренировъчни сесии.
В проучването на Кацман те са изпълнявали високоинтензивни, прогресивни съпротивителни упражнения и разтягане. Упражненията включваха разтягане на гръдния кош, сгъване на раменете и разтягане на тазобедрената става, разтягане на туловището и укрепване на лопатковите мускули, стабилизиране на напречния корем и обучение за постурално подреждане. За укрепване на гръбначното разтягане участниците изпълняваха разтягане на гръбначния стълб в неутрална позиция срещу гравитацията, като започнаха без тежести и преминаха през серия от три позиции в изпънато положение, преди да добавят ръчни дъмбели. Упражненията за укрепване на ротацията и екстензията на гръбначния стълб бяха изпълнявани в странично положение със съпротивление и в четворно положение с тежести.
Как мога да се упражнявам безопасно?
За да се повиши безопасността на програмата за обучение, могат да се вземат някои предпазни мерки. На първо място, препоръките за упражнения трябва да бъдат съобразени с конкретния човек, като се имат предвид други съпътстващи заболявания. В идеалния случай сесиите трябва да бъдат наблюдавани от медицинско лице, за да се гарантира правилната техника и напредък. Както при всяка тренировъчна програма, е необходимо постепенно, но прогресивно надграждане. Но колкото по-висока е дозата и колкото по-дълга е продължителността на интервенцията, толкова по-голяма промяна се наблюдава, особено при хора над 70-годишна възраст. От разгледаните тук опити и проучвания могат да се вземат някои други предпазни мерки. В проучването LIFTMOR-M, което се основава на същото проучване, за което говорихме по-горе, но е проведено при мъже на средна и по-възрастна възраст с ниска костна минерална плътност, програмата за високоинтензивно прогресивно обучение за съпротива и въздействие е сравнена с машинно базирано изометрично обучение за аксиална компресия. В малката извадка от 40 участници не са наблюдавани нито инциденти с гръбначни фрактури, нито прогресия на разпространените гръбначни фрактури при високоинтензивното обучение през 8-те месеца. Но в групата с изометрична аксиална компресия са се появили 5 инцидентни фрактури на гръдни прешлени и една клиновидна фрактура е прогресирала. Така че може би ще е безопасно да се избягва аксиалната компресия при тази група хора, докато не се получат повече доказателства. Освен това систематичният преглед, направен от Sherrington et al. през 2017 г., установява повишен риск от фрактури при хора, които вече са изложени на риск от падане, когато участват в програма за бързо ходене. Ето защо те съветват участниците да се занимават с укрепване и да изпълняват упражнения за равновесие, преди да започнат програма за бързо ходене. Две проучвания на Синаки съобщават за фрактури, причинени от някои йога пози, и затова препоръчват да се избягват екстремни, продължителни или повтарящи се крайни позиции или упражнения за флексия с натоварване.
Послания за вкъщи
И така, в заключение, всеки човек с остеопороза може да се възползва от физическа активност, тъй като ползите като цяло надвишават рисковете. В идеалния случай трябва да се предпише програма, съчетаваща упражнения със съпротивление и дейности с въздействие. Препоръчва се обучението по физическо натоварване да акцентира върху "възможността да се продължат" дейностите и упражненията, а не да се забраняват упражненията. С изключение на незначителни нежелани ефекти като преходна мускулна треска и дискомфорт в ставите, упражненията са безопасни и ефективни за изпълнение. С упражненията се цели да се предотврати преждевременното настъпване на прага на инвалидност, както може да се види на снимката от Skelton по-горе. Но най-важното е да позволите на хората да се занимават с дейности, които им харесват!
Надявам се, че този блог ви е харесал! - Елън
Препратки
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Консенсусна декларация на Обединеното кралство относно физическата активност и упражненията при остеопороза. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub ahead of print. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Нежелани събития и въпроси на безопасността, свързани с физическата активност и упражненията при възрастни с остеопороза и остеопения: Систематичен преглед на наблюдателни проучвания и актуализиран преглед на интервенционни проучвания. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Високоинтензивните тренировки за съпротива и въздействие подобряват костната минерална плътност и физическата функция при жени в постменопауза с остеопения и остеопороза: Рандомизирано контролирано проучване LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Грешка в: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Високоинтензивните упражнения не причиняват фрактури на прешлените и подобряват гръдната кифоза при жени в постменопауза с ниска до много ниска костна маса: проучването LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 May;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Изследване на торакалната кифоза и инцидентните фрактури от морфологията на прешлените с високоинтензивни упражнения при мъже на средна и по-възрастна възраст с остеопения и остеопороза: вторичен анализ на проучването LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Изграждане на по-добри кости с упражнения (пилотно проучване B3E): резултати от проучване за осъществимост на многоцентрово рандомизирано контролирано проучване на 12-месечни домашни упражнения при възрастни жени с гръбначни фрактури. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Становище на Австралийската асоциация за упражнения и спортни науки (ESSA) относно предписването на упражнения за превенция и лечение на остеопорозата. J Sci Med Sport. 2017 May;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. Как се различават дейностите за укрепване на мускулите и костите и за поддържане на равновесието (MBSBA) през целия живот и има ли определени възрасти, в които MBSBA са най-важни? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Моделиране на човешкото движение с цел информиране за предписване на упражнения при остеопороза. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Упражнения за предотвратяване на падания при възрастни хора, живеещи в общността. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Постменопаузална остеопороза на гръбначния стълб: упражнения за флексия срещу упражнения за екстензия. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Позиции на йога за огъване на гръбначния стълб и компресионна фрактура на прешлен при остеопения или остеопороза на гръбначния стълб: серия от случаи. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Промени във флексибилната стойка, мускулно-скелетните увреждания и физическото представяне след групови упражнения при възрастни жени, живеещи в общността. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
