SLAP лезия / разкъсване на горния лабрум | Диагностика и лечение
SLAP лезия / разкъсване на горния лабрум | Диагностика и лечение
Гленоидният лабрум е фиброхрущялна структура, която обикаля по периферията на плитката костна гленоидна ямка, задълбочава ямката и действа като пасивен стабилизатор, за да предотврати сублуксацията на главата на раменната кост. Лабрумът служи и като място за прикрепване на капсулолигаментни структури, като например гленохумералните връзки и дългата глава на бицепса(Calcei et al. 2018).
SLAP е съкращение от Superior labral tear, anterior to posterior (разкъсване на лабралата отпред към отзад) и включва четири основни модела на увреждане като причина за болка и нестабилност, особено при спортистите, работещи над главата (Ahsan et al. 2016).
Snyder и др. (1990 г.) за първи път описва четири модела на увреждане при 27 пациенти:
- Тип I: Дегенеративно раздробяване на свободния ръб на горния лабрум с интактна периферна фиксация и стабилна котва за бицепсово сухожилие. Този модел е много често срещан сред населението на средна възраст и възрастните хора, което предполага, че може да е дегенеративна находка, която не е окончателен източник на болка.
- Тип II: Дегенеративно раздробяване с допълнително откъсване на горния лабрум и бицепса от глуноида, което води до нестабилна лабрално-бицепсова котва (отбелязано с червено на илюстрацията)
- Тип III: Разкъсване на горната част на лабрума с интактна котва на бицепсовото сухожилие (отбелязано със синьо на илюстрацията)
- Тип IV: Лезиите включват изместено разкъсване на лабралата тип "кофа-ръка" с разширение в корена на бицепсовото сухожилие.
Ahsan et al. (2016) подчертават, че оригиналното описание на Snyder не е достатъчно възпроизводимо, което може да се дължи отчасти на трудностите при разбирането дори на нормалната анатомия на горния лабрал и на свързаните с възрастта промени, които могат да настъпят.
Съществуват две основни теории за патогенезата на SLAP лезиите тип II при спортисти(Change et al. 2016):
- Кадавърни и артроскопски демонстрации на засягане на постеросупериорния лабрум между големия туберус и гленоида при рамо в абдукция и външна ротация (ABER) доведоха до хипотезата, че постеросупериорното засягане причинява SLAP и маншетни разкъсвания.
- Други изследователи предпочитат механизма на отлепване, при който хиперекстерналната ротация на раменната кост в късната фаза на кокинг генерира насочена назад торсионна сила върху сухожилието на бицепса, което води до усукване и отлепване и отделяне на корена на бицепса и постеросупериорния лабрум от подлежащия гленоиден хрущял.
Като се има предвид колко често се срещат едновременно постеросупериорно засягане, SLAP лезии и разкъсвания на долната повърхност на ротаторния маншон, и двата предложени механизма вероятно допринасят за патогенезата на SLAP лезиите.
Острите наранявания могат да бъдат причинени от падане върху протегнатата ръка или от неочаквано издърпване на ръката, например при загуба на захват на тежки предмети или внезапно издърпване (например упражнения с висока щанга, задържане на телесното тегло при падане на скални катерачи). Освен това може да възникне нараняване след директен контакт на аддуцираното рамо с противников играч (напр. в ръгби) или с повърхността(Popp et al. 2015).
Епидемиология
Schwartzberg et al. (2016) съобщават за честота до 72%, диагностицирана чрез ЯМР, при асимптоматично население на възраст между 45 и 60 години.
Landsdown и др. (2018) анализират ретроспективно ядрено-магнитни резонанси на рамото, направени при пациенти с болки в рамото, и установяват, че честотата на SLAP разкъсванията се увеличава с възрастта. В проучването при ЯМР на пациенти на възраст между 51 и 65 години вероятността да се установи SLAP разкъсване е два пъти по-голяма, а при пациенти над 65 години вероятността за SLAP разкъсване се увеличава четири пъти в сравнение с 35-50-годишна възраст.
От друга страна, Pappas et al. (2013) изследва разпространението на разкъсвания на лабрума при 102 трупа на средна възраст 80,6 години (диапазон 57-96 години) и установява ниско разпространение от 9,8 %, като 8,8 % са класифицирани като лезии тип I, а 0,98 % - като лезии тип II.
Weber и др. (2012 г.) съобщават, че между 2003 г. и 2008 г. SLAP корекциите представляват 9,4 % от всички артроскопски операции на рамото в САЩ, като броят им се увеличава.
От тези SLAP ремонти 78,4% са извършени при мъже (средна възраст 36,4 години) и 21,6% при жени (средна възраст 40,9 години).
Клинична картина и преглед
Признаци и симптоми според Calcei et al. (2018) са:
- Болка в предната част на рамото
- Повтаряща се травма поради прекомерна употреба
- Хвърлящите се оплакват от скоростта и съобщават за щракане, пукане по време на късната фаза на хвърлянето.
- Играчите на тенис и волейбол могат да се оплакват от болка по време на фазата на подаване
- Съпътстващи увреждания, като патология на ротаторния маншон и нестабилност
Изпит
Ahsan et al. (2016) твърдят, че предвид трудностите при надеждното класифициране на SLAP лезиите въз основа на артроскопски видеоклипове, не е изненадващо, че маневрите при физикален преглед и резултатите от ЯМР са ненадеждни за правилното диагностициране на SLAP лезиите.
Mathew и др. (2018) посочват, че ключов аспект от снемането на анамнезата на пациента е да се разгледа провокативната фаза или фази на хвърляне на терена при спортист с наведена глава.
Причината за това е, че задната болка в късната фаза на коктейла може да означава разкъсване на задния горен лабрал и на връзката супраспинатус-инфраспинатус поради вътрешно засягане.
От друга страна, болката в задната част по време на освобождаването или последващото движение може да е показателна за ексцентрична недостатъчност на ротаторния маншон. Болката в предната част на тялото по време на фазата на сгъване се свързва с определена степен на предна нестабилност с многофакторен произход. И накрая, предната болка по време на крайната фаза на хвърлянето може да показва механично засягане на бицепса или засягане на коракоида.
Хвърлящите отгоре често имат дефицит на вътрешната ротация на гленохумералната става (GIRD), който трябва да бъде оценен на първо място. Освен това често се наблюдава дискинеза на лопатката, която трябва да бъде оценена на втори етап. Макар че в раздела "Дискинеза на лопатката" споменахме, че дискинезата на лопатката всъщност може да е специфична спортна адаптация, тя може да е рисков фактор за развитието на болки в рамото при спортисти, играещи на елитни нива.
За да се изключи SLAP лезия, са оценени два евентуално полезни клъстера:
1) Изследването "3-Pack" се състои от тест за активна компресия (ACT) на О'Брайън, тест за хвърляне със съпротивление и палпация на биципиталния тунел, описани от Taylor et al. (2017).
Авторът описва, че както отрицателният АСТ (със стойности на чувствителност, вариращи от 88-96 %, и специфичност, вариращи от 46-64 %), така и отрицателният палпационен тест (чувствителност: 92-98%/ Специфичност: 52-73) са полезни при изключването на лезии в комплекса бицепс-лабрум.
2) Клъстерът, описан от Schlechter et al. (2009 г.) се състои от тест за активно притискане и тест за пасивно разсейване (PDT). В случай на 2 положителни теста клъстерът дава LR+ от 7,0 и отрицателен LR- от 0,33 в случай на два отрицателни резултата.
Rosas et al. (2017) са направили литературен обзор и са предложили тестови клъстер. Те установяват, че тестът с подкосяване, комбиниран с чувствителност при палпация на дългата глава на бицепса, има най-висока точност за диагностициране на патологията на проксималния бицепс с чувствителност 88,3 % и специфичност 93,3 %. Въпреки че точността изглежда висока, тази комбинация все още не е потвърдена от други проучвания или прегледи, поради което й даваме умерена клинична стойност в практиката.
ДВА РАЗВЕНЧАНИ МИТА И 3 БЕЗПЛАТНИ БОМБИ ОТ ЗНАНИЯ
