Ромбоидна болка / болка между лопатките - какво представлява и как да я "поправим"?

Ако работите като физиотерапевт по мускулно-скелетните заболявания, има голяма вероятност поне един пациент на ден да идва с болка между лопатките. Но какво причинява тази болка? Дали това е шията? Горната част на гърба ли е? Позата ли е? Или това са тригерни точки и мускулно напрежение? В този блог ще ви обясним как да стигнете до същността на болката в медиалната лопатка или ромбоидния мускул и ще ви покажем как да я лекувате.

Предпочитате да гледате, вместо да четете? Вижте нашия видеоклип по-долу:

Не се поддавайте на "бързото решение"

Ако сте лекар или пациент, който търси решения за болката между лопатките, ще намерите много различни предложения в социалните мрежи. Има един лагер, който твърди, че болката в медиалната част на лопатката идва от долната част на шийната област, друг лагер твърди, че това са гръдните стави и ограничената мобилност на гръдния кош, а трети лагер се фокусира директно върху ромбоидните мускули.

Но как да разберете кой е прав и дали при различните пациенти може да е единият или другият?

Препращаща болка от шията/шийната област

Наистина има голям брой литература(Slipman et al. 2005, Dwyer et al. 1990, Cloward et al. 1959 г.), който показва, че шийните междупрешленни дискове в С4/С5 и по-ниско, както и фасетните стави, могат да насочват болката към областта медиално от лопатката.

Но можем ли ние като терапевти да направим по-вероятно или по-малко вероятно, че произходът на междулопатъчната болка идва от шията? Ако сте гледали видеоклипа ни за пренасочената болка, знаете, че пренасочената болка често започва като локална болка в гръбначния стълб и ако болката продължава, се разпространява в дистална област. Така че в случай че интерскапуларната болка се препраща от шията, може да се очаква анамнеза за болка в шията, съпътстваща болка в шията и връзка между степента на болка в шията и медиалната болка в лопатката. Освен това пренесената болка често е болезнена и дифузна по характер, за разлика от локалната болка, която често е остра или пробождаща и добре локализирана.
Трето, ноцицептивен стимул в шийната област трябва да препраща болката към ромбоидите. Това може да се провери, като се упражни натиск с PA върху шийните нива C4 и по-ниски. Ако сте мануален терапевт, бихте искали да извършите PIVMS в 3D екстензия с цел да предизвикате засилване на болката в интерскапуларната област.

В обобщение, ромбоидната болка, идваща от шийната област, е вероятна, ако:

• Пациентът има и болки във врата или анамнеза за болки във врата
• Интерскапуларната болка се засилва с увеличаване на болката във врата или намалява, когато болката във врата намалява
• Провокативни маневри като PA натиск или PIVM в долната част на шийката предизвикват или засилват болката в ромбоидната област

Ако съмнението ви за пренесена болка от шията се потвърди, можете директно да преминете към лечение. Манипулацията и мобилизацията на шийните прешлени често могат да осигурят незабавно, но често само краткосрочно облекчение на болката.
Поради тази причина е важно пациентът да извършва самостоятелна мобилизация на шийната област до няколко пъти на ден у дома или на работното място, като например:

• Ретракция на шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб
• Ротация на шийния отдел на гръбначния стълб
• В случай че пациентът остане в провокативна поза за продължителен период от време, следните упражнения могат да осигурят облекчение и могат да се правят като активна почивка на работното място:

Уведомете пациента, че в научната литература няма ясна връзка между позата и болката, но че продължителното заемане на статична поза може да допринесе за мускулна болка. Ето защо пациентите трябва да се опитват да променят често позата си и да използват гореспоменатите упражнения като почивки за движение.

Торакална препратена болка

Сега нека да проверим дали болката не идва от гръдния отдел на гръбначния стълб. Историята тук е много подобна на тази, която току-що споменахме за пренесената болка от шийния отдел на гръбначния стълб. Проучванията на Dreyfuss и др. (1994) и Young et al. (2008 г.) показват, че болка, пренесена от гръдните фасетни стави и костотрансверзалните стави, пренася болка латерално. Така че по принцип цялата горна и средна гръдна област може да препраща болката медиално към лопатката.

Ако тази хипотеза е вероятна, бихме очаквали анамнеза за болка в гръдния кош, настояща болка в гръдния кош, връзка между болка в гръдния кош и медиална болка в лопатката и можем да се опитаме да провокираме ромбоидна болка чрез мануално изследване.

Отново можете да упражнявате PA натиск централно или едностранно върху фасетните стави и/или косто-трансверзалните стави. Друга възможност са PIVMS в посока на 3D екстензия с цел предизвикване или засилване на интерскапуларната болка.

Ако съмнението ви за пренесена болка от гръдния отдел на гръбначния стълб се потвърди, можете да разгледате следните възможности за лечение. Както беше споменато за шийния отдел на гръбначния стълб, шийно-гръдната и/или гръдната манипулация и мобилизация често могат да осигурят незабавно, но често само краткосрочно облекчение на болката.
Съществуват много мобилизиращи упражнения за гръдния отдел на гръбначния стълб, които пациентите могат да изпълняват сами по няколко пъти на ден.

Ето 3 примера:

• Вятърни мелници за шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб
• Завъртане в странично легнало положение или срещу стената за гръдна ротация
• Аддукция на лопатката

Отново посъветвайте пациента редовно да променя позата си и да използва упражненията като почивки за движение по време на работа.

Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб

Овладейте лечението на най-често срещаните заболявания на гръбначния стълб само за 40 часа

Запишете се сега

Локална мускулна болка и тригерни точки

Значи сте изследвали шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб, но не сте установили, че тези области са виновни за ромбоидната болка? Тогава има голяма вероятност пациентът ви да изпитва локална мускулна болка. За разлика от пренесената болка, локалната мускулна болка често се описва като остра и добре локализирана. За съжаление феноменът на тригерните точки може да бъде причина и за препращаща, дифузна и болезнена болка, което може да затрудни диференциалната диагноза.
За да направите по-вероятна хипотезата за локална мускулна болка или тригерни точки, можете да палпирате ромбоидите и съседните мускули в междулопатковата област за болезнени места. Уверете се, че възпроизвеждате разпознаваемата болка на пациента, тъй като можете да откриете чувствителни точки и при всички безсимптомни пациенти.

И така, какво можете да направите вие и вашият пациент в случай, че болката вероятно е от мускулен произход?
Съществува широк спектър от възможности за краткосрочно облекчаване на болката, които си струва да опитате:

• Третиране на тригерни точки с палеца или суха игла
• Тенисбол: Да, това помага на доста пациенти в острата фаза. Поставете топка за тенис или за лакрос между ромбоидите и стената и намерете болезненото място. Останете на това място за 1-2 минути. В идеалния случай нивото на болка трябва да намалее в рамките на този период от време въпреки постоянния натиск.
• Топлина: Поставянето на бутилка с гореща вода върху болезнените мускули често може да донесе облекчение. Топлинната мазилка може да бъде алтернатива.

За да разтегнете ромбоидите, седнете на плосък, равен стол. Преместете се на ръба на седалката, така че стъпалата ви да са плоски на пода, а коленете - под прав ъгъл. Разтворете краката си на разстояние малко по-голямо от ширината на бедрата. Пресегнете се и хванете левия си глезен с дясната си ръка. С лявата ръка натиснете дясната лакътна гънка, докато усетите разтягане между гръбначния стълб и лопатката от дясната страна.
Задръжте разтягането за около 30 секунди, като дишате дълбоко. След това се върнете в началото и повторете. Направете 2 - 3 повторения, след което сменете местата и направете същото разтягане от другата страна.

Дългосрочното решение за подпомагане и предотвратяване на ромбоидната болка е - както се досещате - упражнения. Следващите упражнения са насочени към ромбоидите, както и към други мускули:

• Повдигане на лопатката
• Редове с 1 ръка
• Кабелни издърпвания на задния делт
• Т-лифтове на гимнастическа топка или пейка

Всички упражнения трябва да се изпълняват при максимално поносима болка. В случай че пациентът изпитва засилена болка, нивото на болката трябва да се успокои до началните нива в рамките на 24 часа след упражнението. Ако реакцията на болка продължава по-дълго, трябва да намалите интензивността или обема на тренировката.

Добре, това беше нашият блог за причината за междулопатъчната болка и възможните начини за нейното лечение. Надяваме се, че това е помогнало за преодоляване на някои неясноти, които може да имате по тази тема.

Както винаги, благодаря за четенето!

Кай

Препратки

Клоуърд, Р. Б. (1959). Дискография на шийните прешлени: принос към етиологията и механизма на болките във врата, раменете и ръцете. Annals of Surgery, 150(6), 1052.

Dreyfuss, P., Tibiletti, C., & Dreyer, S. J. (1994). Модели на болка в торакалните зигапофизарни стави. Изследване при нормални доброволци. Гръбначен стълб, 19(7), 807-811.

MB AD, Aprill CH, Bogduk NI. Модели на болка в шийните зигапофизарни стави I: изследване при нормални доброволци. Гръбнак. 1990 Jun 1;15(6):453-7.

Мърфи, Д. Р., Хурвиц, Е. Л., Джерард, Д. К., и Клари, Р. (2009). Модели и описания на болката при пациенти с радикуларна болка: Необходимо ли е болката да следва определен дерматом?. Хиропрактика и остеопатия, 17, 1-9.

Slipman, C. W., Plastaras, C., Patel, R., Isaac, Z., Chow, D., Garvan, C., ... & Furman, M. (2005). Картографиране на симптомите при провокативна цервикална дискография. The Spine Journal, 5(4), 381-388.

Young, B. A., Gill, H. E., Wainner, R. S., & Flynn, T. W. (2008). Модели на болка в гръдната костно-трансверзална става: изследване при нормални доброволци. BMC Musculoskeletal Disorders, 9(1), 1-7.