Завръщане към бягане след реконструкция на ACL

Д-р Барт Динген

Кога мога да се върна към бягането? Разпознавате ли този въпрос на вашия пациент с реконструкция на ACL във вашата клиника? Доколко сте сигурни, че можете да вземете информирано клинично решение за връщане на вашите спортисти към бягане? В този блог ще направя кратък преглед на това защо, какво и как да се върнете към бягането след ACL реконструкция.

Защо е важно да се върнете в движение?

Понастоящем разглеждаме рехабилитацията на ACL като непрекъснат процес (Dingenen & Gokeler 2017). Започваме с мисъл за целта. Всяко упражнение, серия, повторение или решение, което вземаме по време на рехабилитацията, може да се разглежда като малка стъпка в посока към крайната цел - връщане към работоспособност. Подходящата механика на бягане е в основата на по-напредналите високоинтензивни и многопосочни двигателни умения, които трябва да бъдат доразвити по време на рехабилитацията. Или как бихте очаквали да създадете механика на ускорението, забавянето, промяната на посоката и ловкостта по пътя към спортните постижения?

Завръщането към бягането е важен етап от целия процес за пациента и за лекуващия физиотерапевт, не само от физическа, но и от психологическа гледна точка. "Проверете, мога да бягам отново!" След многобройни седмици на възстановяване от последиците от травмата и реконструкцията, като болка, подуване, ограничения в обхвата на движение, мускулна атрофия, и упражнения, насочени към основните двигателни модели, пациентът обикновено очаква с нетърпение и желание да се върне към бягането, най-накрая! Но кога ще могат да се върнат в движение? За да можем да отговорим на този въпрос, първо трябва да отговорим на друг въпрос: Какво е бягане?

Какво е бягане?

Когато правим прогресии, основани на задачи, в процеса на рехабилитация, трябва да разбираме биомеханичните изисквания на бягането. Да се върнем към основите. По време на бягането се редуват периоди на ускорение и забавяне, които обикновено се наричат абсорбция и генерация (Novacheck 1998). Просто казано, приземявате се последователно върху един крайник. Уау, наистина? Да! Това може да звучи твърде логично, но все пак не искате да знаете колко пъти пациентите се опитват да се върнат към бягането след прекрасната си "рехабилитация" с недостатъчно натоварени клекове на два крака. О, да, на топка Босу, почти забравих да спомена. Трябва ли да е изненадващо, че тези спортисти се връщат неуспешно към бягането?

Силите на реакция на земната повърхност по време на всяка от тези стъпки са равни на приблизително 2-3 пъти теглото на тялото. Наред с тези по-високи пикови натоварвания вашият спортист ще бъде подложен на скорости на натоварване и кумулативни натоварвания, които обикновено са много по-големи от тези, за които е бил подготвен. Отново, трябва ли да е изненадващо, че тези спортисти се връщат неуспешно към бягането?

Мускулите, които развиват най-високи пикови натоварвания по време на нормално бягане, са най-вече прасците и квадрицепсите (Dorn 2012). За съжаление, в момента на връщане към бягане (и дори по-късно към спорт) обикновено се наблюдава значителен дефицит на сила в тези мускули, особено при хора с недостатъчно натоварена рехабилитация на тези специфични мускулни групи. "Но моята тренировка е поне функционална" ... Ммм, а какво да кажем за изолираната силова тренировка, за да подготвим атлета си за задачите, към които искаме да се насочим? Основните приоритети трябва да бъдат квадрицепсите и телетата. Отново, трябва ли да е изненадващо, че тези спортисти се връщат неуспешно към бягането?

Какви са типичните дефицити или проблеми по време на бягане след реконструкция на ACL?

Кинематиката и кинетиката на коляното в сагиталната равнина изглежда са най-засегнати по време на бягане след ACL реконструкция в краткосрочен (3 месеца), средносрочен и дългосрочен план (до поне 5 години след ACL реконструкцията) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). По-конкретно, комбинираните резултати от систематичния преглед показват сериозни доказателства за:

• По-нисък максимален ъгъл на сгъване на коляното
• Долен вътрешен момент на разгъване на коляното
• По-нисък процент на вътрешния момент на разгъване на коляното

в засегнатия крайник по време на фазата на стоеж при бягане след реконструкция на ACL в сравнение с контралатералния и контролния крайник (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Силовите асиметрии на четириглавия и подколенния мускул, както и функцията на коляното, но не и хирургичните техники, са пропорционални на кинематиката и кинетиката на коляното по време на бягане след ACL реконструкция (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Въпреки че от проучванията, които разглеждат корелациите, не може да се извлече причинно-следствена връзка, ролята на (ексцентричната) сила на четириглавия мускул и скоростта на развиване на силата е призната във връзка с гореспоменатите биомеханични промени (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Интересно е, че само времето след реконструкцията изглежда не е достатъчно за възстановяване на биомеханиката на коляното по време на бягане. Цикличното повтаряне на бягането с тези биомеханични промени може да е един от факторите, водещи до бъдещи симптоми на коляното и остеоартрит на коляното.

Травми на ACL: От теория към практика

Този първи по рода си онлайн курс предлага невероятна възможност за продължаващо обучение на лекари, които лекуват пациенти с травми на ACL.

Научете повече

Как можете да оцените пациента си?

Да, знам, това е въпросът, който ви интересуваше. За съжаление, в момента има много ограничена литература, която да ни помогне при вземането на клинични решения. В повечето проучвания преобладават личните мнения.

В обзорния преглед, направен от Rambaud и др. (2018), включващо 201 проучвания от 1981 до 2016 г., времето е най-често посочваният критерий за връщане към бягане. Отчетена е средна продължителност на лечението от 12 седмици. Не е ясно обаче при колко пациенти е имало обостряне на симптомите, нови травми или промяна в биомеханиката в краткосрочен или дългосрочен план. По-малко от 1 на 5 проучвания съобщават за клинични критерии, критерии за сила или критерии, основани на представянето (които почти винаги са били самостоятелно избрани от авторите).

Неотдавна Pairot de Fontenay и др. (2021) оценява прогностичната стойност на потенциалните предиктори за краткосрочен успех при 35 участници с ACL реконструкция с автотрансплантат на подколенни сухожилия. Връщането към бягане се счита за успешно, когато участниците завършат програма за връщане към бягане, състояща се от 10 бягания в рамките на 14 дни с избрана от тях скорост, без да се появят обостряния на симптомите.

Потенциалните предиктори включват:

• Субективен формуляр за коляното на Международния комитет за коляното (IKDC);
• Въпросник за завръщане към спорта след травма на ACL (ACL-RSI);
• Силата на четириглавия мускул и подколянното сухожилие се оценява изометрично с ръчен динамометър, стабилизиран с колан, в седнало положение на маса при 90° флексия на тазобедрената става и коляното;
• Изпитване за издръжливост с понижаване на стъпката;
• Модифицираният тест за баланс на Star Excursion

Резултатите от това проучване показват, че резултатът от IKDC е единственият значим прогностичен фактор за краткосрочен успех. Пациентите, които са получили >64/100 точки по IKDC, са 3 пъти по-склонни да понасят повторното въвеждане на бягане без нежелани реакции. По-високият резултат може да отразява по-голямата глобална способност (комбинация от психологически, физически и социални фактори) на пациента да понася натоварване. Ограниченията на това проучване са относително ограниченият размер на извадката, много краткосрочната оценка само на симптомите и самоизбраната скорост на участниците.

По същия начин Iwame et al. (2021) оценяват 83 пациенти с реконструкция на ACL и установяват, че силата на квадрицепса (оценена с изокинетична оценка на силата), разделена на телесното тегло, е независимо свързана с връщането към бягане 3 месеца след операцията. Крайният резултат тук е 1,45 Nm/kg. Когато четях това проучване, имах две опасения:

1/ Тяхното определение за успешно бягане: Участниците бяха инструктирани да започнат да бягат и да наберат скорост възможно най-бързо, без да изпитват болка или чувство на тревога. За успешни се смятат тези, които са бягали със средна скорост >9 км/ч. Тези със средна скорост <9 км/ч не успяха да се справят. В това проучване отново не е налична информация за биомеханиката.

2/ Като се има предвид, че атлетите могат да постигнат около 3 Nm/kg сила на четириглавия мускул (често използвана като "нормална" стойност), 1,45 Nm/kg е доста ниска стойност за връщане към бягане (<50%). По-ниско от общото клинично предписание за около 70% индекс на симетрия на крайниците (LSI). Въпреки това интерпретацията на тези стойности в тази проучвана група е трудна, тъй като спортното ниво на групата пациенти не е ясно определено. Понастоящем не знаем колко е достатъчно, но 1,45 Nm/kg изглежда доста ниско, за да могат атлетите да се върнат към бягането.

Добре известно е, че дефицитът на сила на четириглавия мускул се запазва по-дълго при спортисти с видове трансплантати, които пряко засягат екстензорния механизъм, в сравнение с трансплантатите на подколенните сухожилия и алографтите (Brinlee et al. 2022). Поради това връщането към бягане може да се забави още повече при спортистите с присадки от костно-пателарно сухожилие и четириглав мускул (BPTB). Подобно на това, други свързани наранявания и/или оперативни процедури (напр. менискус или хрущял) допълнително ще забавят връщането към бягане. Повечето от тези пациенти със свързаните с тях наранявания трудно могат да ходят нормално след 4 до 6 седмици. Как очаквате, че те ще могат да работят адекватно няколко седмици по-късно?

В обобщение, настоящите изследвания оставят у нас, клиницистите, известна доза несигурност. В някои проучвания е оценена връзката с "успеха" на връщането към бягане, но определението за успешно връщане към бягане е спорно. Като се имат предвид доказателствата, показващи биомеханични дефицити по време на бягане, добавянето на биомеханична оценка изглежда логична следваща стъпка. В следващия раздел е представен кратък преглед на примери за критерии за връщане към бягане, предложени в литературата, за да ви помогне при вземането на клинични решения в ежедневната практика. Бъдещите проучвания трябва да определят дали можем или трябва да използваме други критерии.

1. Клинични критерии

• Болка < 2/10 NPRS
• Без излив или следи
• Флексия на коляното 95% LSI
• Пълно разгъване на коляното (Rambaud et al. 2018)

Забележка: Връщането към бягане с нещастно коляно не е добра идея. Уверете се, че коляното се е успокоило, преди да започнете дейности с по-голямо натоварване.

2. Критерии за мускулна сила

• Изолирана оценка на силата на четириглавия мускул: LSI > 70%
• Четириглави мускули/телесно тегло > 1,45 Nm/kg. Както беше отбелязано, тази стойност вероятно е твърде ниска за спортистите. Като се вземат предвид 70% от изчисленията, това би могло да бъде около 2,1 Nm/kg, но в момента не знаем колко е достатъчно.
• Натискане на крака с един крак > 1,25 пъти телесното тегло (Buckthorpe et al. 2020)
• Повдигане на теле в седнало положение > 1,5 пъти телесното тегло (O'Neill et al. 2019)
• Издръжливост на повдигане на петите > 25 повторения; 

Бележки:

• Може да се твърди, че за ефективното бягане е необходимо и подходящо количество реактивна сила, но това все още не е изследвано във връзка с пациентите с реконструкция на ACL и връщането им към бягане.
• Доколко стриктно трябва да се спазват критериите, може да зависи и от индивидуалното ниво на спорт и от скоростта на връщане към бягане.

3. Функционални критерии, основани на резултатите

• Качествено представяне по време на клек с един крак, приземяване с един крак и модел на походката.
• Количествено базирани: способност за многократно приземяване на един крак за оценка на способността за приземяване на един крак: Колко? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Мерки за резултатите, докладвани от пациентите (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Време след реконструкцията на ACL

Както вече посочихме, не знаем дали 12 седмици са достатъчни, но ако приложим по-строго критериите, основани на силата, повечето атлети по дефиниция ще се върнат към бягането по-бавно. Лично аз харесвам повече този подход, при който продължаваме по-дълго време със силовите тренировки, преди да преминем към по-динамични дейности като бягане в процеса на рехабилитация на ACL. В същото време колянната става ще има повече време за възстановяване от биологична гледна точка.

6. Критерии за тренировъчно натоварване

Уверете се, че сте включили период на постепенна подготовка за бягане, преди да започнете да бягате. Вариациите на прескачането могат да предложат добър стимул за натоварване, за да се подготвим за бягане с прогресивна величина на натоварването, скорост на натоварване и кумулативно натоварване (McDonnell et al. 2019). Когато се връщате към бягането, ние също използваме програма за постепенно започване на бягането. По време на връщането към бягане е важно да се направи оценка на биомеханиката на бягането (пространствено-времеви характеристики, кинематика и кинетика). Не се паникьосвайте, ако първият опит не е перфектен. Те трябва да свикнат и с бягането.

В заключение можем да кажем, че връщането е важна стъпка в рамките на рехабилитацията на ACL. Не бързайте, не бързайте, тренирайте усилено, последователно и умно, преди да преминете към по-динамични дейности. Като насочвате предписанието си за обучение с редовни тестове, рискът от неуспехи вероятно е по-малък.

Надяваме се, че този преглед ще ви помогне да вземете решение за връщане към бягането във вашата клиника!

Всичко най-добро,

Барт

Препратки

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Показателите за сила и скорост осигуряват критерий за завръщане към спорта след реконструкция на ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Рехабилитация на ACL реконструкция: Клинични данни, биологично излекуване и етапи, основани на критерии, за изготвяне на ръководство за връщане към спорта.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Оптимизиране на процеса на обучение и тестване в средния етап след реконструкция на ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Оптимизиране на парадигмата за връщане към спорта след реконструкция на предна кръстна връзка: Критична крачка назад, за да се придвижим напред.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Промяна на мускулната стратегия при човешкото бягане: зависимост на скоростта на бягане от производителността на мускулите на бедрото и глезена.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Възстановяване на бягането след ACL реконструкция с трансплантат на подколенната сухожилия: можем ли да предвидим краткосрочния успех?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Рехабилитационен протокол, основан на задачи, за елитни спортисти след реконструкция на предна кръстна връзка: клиничен коментар.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Съотношението между силата на четириглавия мускул и телесното тегло е важен показател за започване на джогинг след реконструкция на предна кръстна връзка.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Поза на ходене. 2019 May;70:414-419. В сравнение с бягането при скачането се наблюдават по-ниски контактни сили в колянната става и по-високи метаболитни разходи.

Novacheck TF. Позиция на походката. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Биомеханика на бягането.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 May;37:69-76. Дефицит на сила и издръжливост на плантарфлексора, свързан със средна част на ахилесовото сухожилие: Ролята на солеус.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Биомеханика на бягането при лица с реконструкция на предна кръстна връзка: Систематичен преглед.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Критерии за връщане към бягане след реконструкция на предна кръстна връзка: преглед на обхвата.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Намалената устойчивост на силата на четириглавия мускул след реконструкция на предна кръстна връзка е свързана с променена кинематика при бягане.