Надеждност на споразумението от Доха за класифициране на травмите на слабините

Въведение

През 2014 г. експертна група от срещата по споразумението от Доха разработи система за клинична класификация. Системата за класификация е публикувана от Weir et al. (2015 г.) и е достигнал до лекари, работещи с атлети и травми на слабините по целия свят. Тъй като системата за класифициране на травми на слабините се използва често, трябва да се провери дали надеждността ѝ е достатъчна. Именно това е целта на този документ.

Методи

Панелът по споразумението от Доха определи 4 клинични единици на болките в слабините: свързани с аддукторите, свързани с илиопсоаса, свързани с ингвиналната област и свързани с пубиса. Наред с тях бяха определени и причини за болки в слабините, свързани с тазобедрената става, и други причини.

система за класификация на наранявания на слабините — От: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Това проучване е създадено, за да се провери надеждността на използване на системата за класификация между рецензентите. Хирург и физиотерапевт независимо един от друг прегледаха възрастни мъже спортисти с болки в слабините с постепенно начало, които се влошават при физически упражнения, или с внезапно начало, което продължава повече от 6 седмици.

С помощта на полуструктуриран диалог бяха разпитани симптомите и историята на травмите на пациента. Те се основаваха на класификацията по споразумението от Доха, но лекарите имаха право да задават и други въпроси. След интервюто участниците попълниха арабската версия на Копенхагенската скала за тазобедрената става и слабините (HAGOS). Този въпросник е предназначен за измерване на симптомите, болката, функциите в ежедневието, функциите в спорта и отдиха, участието във физически дейности и качеството на живот, свързано с тазобедрената става и/или слабините. Оценките варират от 0 до 100, като 0 означава екстремни симптоми на тазобедрената става и/или слабините.

Наред с описанието на симптомите беше извършен и клиничен преглед, който включваше тестове за провокиране на болка (палпация, изпитване на съпротивление, разтягане), тестове за обхват на движение в тазобедрената става и тестове за увреждане на тазобедрената става (флексия-аддукция-вътрешна ротация (FADIR) и флексия-абдукция-външна ротация (FABER)). Като се използва тази информация и информацията, получена от интервюто, болката в слабините се класифицира, като се използва споразумението от Доха. Възможно е да се класифицират няколко клинични единици, като това е по преценка на проверяващия. Единиците са класирани в случай, че са установени няколко причини за болката в слабините.

Надеждността между изпитващите е изследвана с помощта на статистиката на Коен Капа. Интерпретацията на стойностите на Kappa е следната:

почти перфектна (κ = 0,81-1,00),
значителни (κ = 0,61-0,80),
умерен (κ = 0,41-0,60),
справедлив (κ = 0,21-0,40),
леко (κ = 0-0,20),
и слаби (κ < 0).

Резултати

В това проучване са включени 48 мъже с болки в слабините. Осемнадесет от тях са имали двустранни симптоми и по този начин са изследвани общо 66 страни. За четирите клинични единици на болка в слабините беше установено, че надеждността между експертите е достатъчна за болка в слабините, свързана с аддукторите, умерена за болка в слабините, свързана с илиопсоаса и ингвиналната област, и слаба за болка в слабините, свързана с пубиса (Kappa според интерпретацията на дихотомната скала).

Когато клиничните единици, в случай че са идентифицирани няколко причини за болки в слабините, са подредени в низходящ ред по възприемана клинична значимост, стойностите на Kappa показват значителна надеждност за свързаните с аддукторите и с илиопсоаса, умерена надеждност за свързаните с ингвиналните мускули и слаба надеждност за свързаните с пубиса. Това може да се види при тълкуването на стойностите на Kappa по ординалната скала.

При седем от 48-те участници е диагностицирана само една клинична единица. В този случай съгласието между заслепените проверяващи беше 100%. Въпреки това повечето участници са класифицирани като причиняващи болка в слабините с повече от 1 клинична единица и тук съгласието между експертите е много по-ниско. Експертите се съгласиха с една и съща комбинация от класификации в 29% и 23% от страните.

Въпроси и мисли

Изглежда, че има големи различия в диагностицирането на травмите на слабините между двама преглеждащи. Възможно ли е това да е повлияно от различните професии на двамата (хирург и физиотерапевт)? Оказва се, че използването на класификационната система на Доха за травми на слабините не води до уеднаквяване на диагнозата между различните лекари. Причините могат да се обяснят отчасти с факта, че е било възможно да се диагностицират множество клинични единици, които са причинили уврежданията на слабините, както и с факта, че изследователите са били помолени да класират тези единици според тяхното възприятие за клиничната им значимост от най-значима към най-малко значима. Тези рангове бяха анализирани като ординална променлива, което означава, че редът е от значение. Когато клиничната класификация е класифицирана по този начин, проверяващите са съгласни в по-голяма степен.

Таблица 1 показва, че прегледът от втория експерт не е извършен в същия ден при една трета от участниците. При 13% тя е извършена след 1-2 дни, при 15% - след 3-5 дни, а при 6% - след 6-7 дни. Това би могло да има плюсове и минуси. Забавянето на втория преглед би могло да повлияе на междуекспертното споразумение, тъй като симптомите биха могли да се променят. От друга страна, избягването на повторен преглед в същия ден вероятно би могло да ограничи провокацията и влошаването на симптомите по време на втория преглед.

В статията се казва следното: "И двамата слепи проверяващи се съгласиха с една и съща класификация/комбинация от класификации при 14/48 (29%) от участниците и 15/66 (23%) страни". Така в по-малко от една трета от случаите проверяващите са постигнали съгласие относно причината за увреждането на слабините. Когато е определена само една клинична единица на болка в слабините, съгласието е 100%, но само 7 от 48-те участници са имали едностранни симптоми и само една клинична единица. Изглежда очевидно, че при по-ясни клинични картини съгласието е много по-голямо, отколкото в случай, че се смята, че травмата на слабините е резултат от различни проблеми. Но се чудя как е възможно в една много подробна система за класификация да има толкова много припокривания. Обяснено е, че експертът може да класифицира увреждането, въпреки че не са налице всички критерии. Чувам, че мислите за полезността на класификацията, наистина. Когато се анализират само нараняванията, които отговарят на всички критерии на системата за класификация, се подобрява съответствието между рецензентите.

Тогава защо не се придържат към "правилата" на системата за класификация? Класификацията от Доха дава възможност за тълкуване, както е описано от авторите: "Например определението за болка в слабините, свързана с илиопсоаса ("чувствителност на илиопсоаса и по-вероятно, ако има болка при съпротивление на флексията на тазобедрената става и/или болка при разтягане на тазобедрените флексори"), позволява значително индивидуално тълкуване от страна на проверяващия. Ако спортистът има леки вторични симптоми, които се възпроизвеждат по време на теста за палпация на iliopsoas, но не и по време на тестовете за разтягане или съпротивление, единият експерт може да класифицира това като болка в слабините, свързана с iliopsoas, а другият - не. Това може да е довело до различни тълкувания и впоследствие до по-слабо съгласие. От друга страна, ви насърчавам да останете критични и да избягвате да поставяте отметка в квадратчета при клиничния преглед. Клиничната аргументация остава най-важната част от диагностичната ви работа.

Използван е арабски превод на оценката HAGOS, но тази версия все още трябва да бъде валидирана. Това не е толкова голям проблем, тъй като резултатът се използва само за описване на изходните характеристики на участниците.

Говорете с мен като с ботаник

Важно за тълкуването на тези резултати е, че и двамата изследователи са били част от експертната група, участвала в разработването на системата за класификация на травмите на слабините в Доха, използвана в това проучване. Те имаха своя клиничен опит в тази област. Това може да ограничи възможността за обобщаване на тези резултати за по-малко опитни оценители. Възможно е също така резултатите да бъдат изкривени, тъй като може да са формулирани по различен начин. Това се вижда например, когато авторите казват, че надеждността се колебае между незначителна и значителна. Това обаче е вярно, когато се разглеждат ординални данни (когато различните клинични единици са подредени според тяхната клинична значимост). Въпреки това, когато разгледаме номиналните данни (когато не е направена класация на важността на различните причини за болка в слабините при един пациент), виждаме, че надеждността между рецензентите варира от слаба до умерена. Тук можете да видите пример за това как резултатите понякога се формулират по малко по-различен начин. Тези автори са участвали в разработването на тази класификация и очевидно искат да постигнат добър резултат. Би било по-добре това проучване да се проведе от независими рецензенти, които не участват в експертната група, или от по-малко опитни изследователи. Но, разбира се, това може да се случи и в бъдеще.

Таблица 2 показва, че разпространението на причините, свързани със срамната кост, тазобедрената става и други причини, е сравнително ниско. Стойността на kappa обаче се влияе от разпространението на състоянието. Поради това резултатите от свързаните със срамната кост, тазобедрената става и други причини за болка в слабините могат да бъдат неточни. Измереният индекс на отклонение дава представа за степента на несъгласие на оценителите по отношение на дела на положителните или отрицателните случаи. Когато отклонението е високо, това означава, че оценяващите не са съгласни в по-голяма степен. Това може да доведе до надценяване на стойността на kappa.

Послания за вкъщи

Това проучване изследва надеждността между рецензентите на класификационната система на Доха за травми на слабините. Резултатите показват, че съгласието между двамата преглеждащи е добро, когато е установена само 1 причина за болка в слабините. В случай че съществуват множество клинични единици, надеждността е най-добра, когато се класира според възприеманата клинична значимост на увреждането за болки в слабините, свързани с аддукторите, ингвиналните и илиопсоасните мускули, но не и за болки в срамните части, бедрата и други причини за болки в слабините. Може да се каже, че дори експертите не винаги са били съгласни, дори когато са използвали стриктно клиничните критерии, предложени в Споразумението от Доха. Затова ви препоръчвам да се запознаете с критериите, преди да ги използвате. Добре е също така ясно да документирате констатациите си, за да можете по-добре да сравнявате решенията си с други колеги и да обосновете по-добре диагнозата си.