Проучване на случай
Кевин е 48-годишен бегач, който е завършил няколко маратона през последното десетилетие. От 8 месеца насам той изпитва неясна болка в долната част на корема и слабините, както и болка в предната част на таза, която започва по време на тренировка за ултрамаратон. Резултатите от образните изследвания потвърждават диагнозата остеит на пубиса и състоянието му не се подобрява въпреки продължителната рехабилитация, терапията на меките тъкани, допълнителните средства като компресионна терапия и др.
И така, как се справяте с пациент като Кевин?
Какво представлява остеитис пубис?
Остеитът на пубиса се отнася до неинфекциозен, възпалителен синдром на претоварване, засягащ симфизата на пубиса и заобикалящите я меки тъкани, като мускулатура и фасция, главно при лица, участващи в напрегнати спортни дейности. То може да се появи и при жени след раждане или след някои операции в долната част на корема. За първи път е описана от уролога Беер през 1924 г. като усложнение на супрапубични операции.
Спортистите, които развиват остеит на пубиса, обикновено практикуват спортове, при които се създават сили за усукване/разрязване на таза, като футбол, ръгби, хокей на лед и американски футбол. Често това състояние е придружено от съпътстваща патология, включително дисфункция на сакроилиачните стави, спортна пубалгия (спортна херния), феморо-ацетабуларно засягане (FAI), тендинопатия на аддукторите и слабост на мускулите на ядрото и тазовите стабилизатори(Beatty 2012).
Често болките от остеит се отстраняват за повече от 12 месеца и са значителна причина за инвалидност при спортуващите(Morelli & Weaver 2005). Ако не се управлява адекватно, това състояние може да доведе до преждевременно прекратяване на спортната кариера.
Патофизиология
Смята се, че остеитът на пубиса е стресово увреждане на пери-симфизарните пубисни кости, което е вторично следствие от повишеното натоварване на предната част на таза(Hiti et al. 2011). Костните биопсии от горния срамник при пациенти показват образуване на нова тъканна кост, остеобласти и неоваскуларизация, като липсват възпалителни клетки и признаци на остеонекроза, което съответства на увреждане от костен стрес(Verall et al. 2008). Съществуват обаче и съобщения за инфекциозна етиология и остеомиелит на пубиса, които могат да се представят по подобен начин(Pham & Scot, 2007).
Хроничните случаи на остеитис пубис (> 6 месеца) могат да се представят с кистозни промени, склероза или разширяване на симфизата на рентгенография на таза. За оценка на свързаната срамна нестабилност може да се използва AP рентгенография на таза (изглед "Фламинго"), направена в позиция на 1 крак. Разширяването (>7 mm) или вертикалното изместване (>2 mm) показва нестабилност на срамната симфиза(Garras et al. 2008).
Клинични симптоми
Най-честият симптом на остеит пубис е болка в предната част на таза. Болката често е централна, въпреки че може да е по-силна от едната страна, отколкото от другата. То може да се разпространява и надолу в едното бедро или в слабините. Често срещаните оплаквания включват следното:
- Болка, локализирана над симфизата и излъчваща се навън
- Болка в аддукторите или болка в долната част на корема, която след това се локализира в срамната област
- Болката се усилва при дейности като бягане, въртене на един крак, ритане или оттласкване за промяна на посоката, както и при лежане настрани.
- Болка, появяваща се при ходене, изкачване на стълби, кашляне или кихане
- Усещане за щракване или пукане при ставане от седнало положение или обръщане в леглото.
- Пациентите ще имат точкова чувствителност при палпация директно над симфизата на пубиса.
Специфичните тестове за физикално изследване, които могат да предизвикат класическата болка, включват теста "срамна пружина" и теста "странично притискане", както е показано в таблица 1. Положителна находка е възпроизвеждането на болка в срамната симфиза при провокационната маневра.
Таблица 1 (Тестове за физикално изследване при остеит пубис)
Диференциална диагноза
Има многобройни причини за болки в слабините при бегачите, включително ингвинална херния, стресова фрактура на срамната кост, вътреставно заболяване на тазобедрената става, пикочно-полово заболяване и остеомиелит. Основна диференциална диагноза за болката в слабините е спортната херния (наричана още слабина на Гилмор, атлетична пубалгия или нарушение на слабините). Терминът "спортна херния" е широко разпространен сред населението поради честото му използване в медиите за описание на хронична болка в слабините при спортисти. Въпреки това "спортна херния" е подвеждащ термин, тъй като тя не е истинска херния, а увреждане на основния мускул и показва дефект на меките тъкани на задната коремна стена и съпътстващата го болка. Обикновено се засягат сухожилията на косите мускули, сухожилията на съединителния мускул или трансверзалната фасция. За да се възпроизведе болката при спортна херния, пациентът трябва да направи седеж с опора в легнало положение, докато изследващият палпира инсерцията на ректус абдоминис.
БЯГАЩА РЕХАБИЛИТАЦИЯ 2.0: ОТ БОЛКА КЪМ ЕФЕКТИВНОСТ
ОСНОВНИЯТ РЕСУРС ЗА ВСЕКИ ТЕРАПЕВТ, РАБОТЕЩ С БЕГАЧИ
Образци
Рентгеновите снимки на пациенти с остеит на пубиса обикновено показват неправилна срамна симфиза със склеротични (дебели) костни ръбове и следи от хронично възпаление. Обикновено не е необходимо изследване с ЯМР за поставяне на диагноза, но то ще покаже възпаление на ставата и околните кости.
Стратегии за управление
Ранното диагностициране и лечение са важни, тъй като тази травма може да доведе до висока степен на инвалидност и до прекъсване на спортната дейност. Първоначалното лечение е консервативно с относителна почивка, промяна на дейността, програма за прогресивно натоварване и системна терапия с нестероидни противовъзпалителни средства за облекчаване на болката.
Рехабилитационна програма (прогресивно натоварване)
Упражненията за ядрото и лумбопелвиса и постепенното укрепване на аддукторите са ключови компоненти на рехабилитационната програма. В случаите на съпътстваща дисфункция на тазовото дъно може да се обмисли и терапия на тазовото дъно. Използването на компресиращи шорти може да е полезно при някои пациенти за овладяване на болката.
Фокус ударна вълна за регенерация на костите
Фокусната ударна вълна е утвърден метод за лечение на костни травми, причинени от стрес(Moretti et al. 2009). В едно скорошно RCT е показано, че фокусната ударна вълна значително намалява болката при спортисти с остеит на пубиса и позволява връщане към игра в рамките на 3 месеца след травмата(Schoberl et al. 2017).
За да научите повече за основаното на доказателства приложение на ударната вълна в клиничната практика, кликнете ТУК.
Инжекционна терапия за облекчаване на болката
При хронични случаи, които не реагират на рехабилитация или ударна вълна FOCUS, инжекционната терапия, като кортикостероид и пролотерапия, може да бъде полезна за облекчаване на болката(Choi et al. 2011).
Хирургия като крайна мярка
В литературата са описани многобройни хирургични процедури, вариращи от обикновено отстраняване на остатъците до синтез на симфизарната става. По-голямата част от хирургичните интервенции се считат за спасителни процедури с ограничена ефикасност и са запазени единствено за най-рецидивиращите случаи.
За повече информация гледайте този подкаст с Матю Бойд (Osteitis Pubis: Болки в пубисната кост при бегачите):
За да научите повече за лечението на бегачи с травми, включително първоначална рехабилитация, управление на натоварването, силови тренировки и претрениране, разгледайте нашия подробен онлайн курс за рехабилитация на бегачи с достъп до цялата информация, свързана с рехабилитацията на травми при бягане.
Подробно разглеждам лечението на остеит пубис и други трудни травми, свързани с бягането, в моя ОНЛАЙН КУРС ЗА БЯГАНЕ с бегачи, както и връщането към бягане след травми на бедрото и слабините.
Благодаря много за четенето!
Наздраве,
Benoy
Препратки
Бийти, Т. (2012). Osteitis pubis при спортисти. Актуални доклади по спортна медицина, 11(2), 96-98.
