Напоследък известен физиотерапевт ни обвини (невярно) в социалните медии, че "явно промотираме специални ортопедични тестове". И да, за външния зрител това може да изглежда така, тъй като нашият канал в YouTube основно включва всички ортопедични тестове, които съществуват. В този блог ще обясним нашата позиция относно специалните ортопедични тестове, смисъла и безсмислието им и как всъщност да ги използваме в практиката!
Ако предпочитате да гледате, вместо да четете, можете също така да разгледате нашия видеоклип, на който се основава тази публикация в блога, който вече публикувахме през 2019 г:
Как започна всичко
Андреас и аз стартирахме канала си в YouTube през 2013 г., когато бяхме студенти във втори курс. Първоначалната цел беше да помогнем на студентите от първи курс да практикуват ортопедична оценка, като им предоставим висококачествени видеоклипове, обхващащи съдържанието, което практикувахме с тях по време на учебните занятия. Очевидно е, че ние самите нямахме много опит, но тъй като почти всички ортопедични тестове са подробно описани в научни статии, можехме да базираме съдържанието на нашето видео на литературата.
Тогава още не знаехме, че каналът ни ще се разрасне толкова бързо и ще станем широко известни като "момчетата от теста". С нарастването на опита и знанията все повече осъзнавахме ограниченията на "могъщите" специални тестове. В същото време ние си поставихме за цел да създадем обширно хранилище, което да включва почти всички ортопедични тестове, поради следните причини:
- Студентите по физиотерапия (и други професии) по цял свят трябва да ги изучават и практикуват, а ние искаме да им предоставим надежден източник.
- Като обхващаме всички ортопедични тестове, можем да предоставим данни за диагностичните свойства на всеки тест (в началото на нашите видеоклипове) и да обясним стойността на всеки тест в клиничната практика. По този начин можем да повишим осведомеността за полезността и ограниченията на всеки тест.
Колко добри са специалните тестове в действителност?
В нашата електронна книга сме публикували над 300 различни ортопедични физически теста или "специални тестове". Повечето от тези тестове обаче не са толкова специални и е добре да се говори и за техните ограничения. Може би ще ви изненадаме, но ние с Андреас не използваме много физически тестове в практиката, но ще се върнем на това след малко.
Ако разгледаме клиничната стойност на тези тестове, почти две трети от тях ще бъдат определени като слаби или неизвестни. Само 7 % от всички тестове са получили висока стойност като самостоятелен тест. Нашите колеги Чад Кук и Ерик Хегедус стигат до малко по-строго заключение и установяват, че само 4% от оценените от тях тестове имат висока клинична полезност.
Тъй като много последователи поискаха това, създадохме плейлист в YouTube с тестове с висока клинична стойност.
Само 7 % от всички тестове са получили висока оценка като самостоятелен тест
Защо повечето тестове се представят толкова слабо? В повечето случаи специалните тестове просто не са достатъчно специфични, за да предизвикат само една структура. При теста с празна кутия например 8 други мускула са еднакво активни с надбедрените (Boettcher et al. 2009). Така че, когато се провокира болка, тестът не е задължително да ви каже какъв е източникът, защото това може да е всеки от активираните мускули. Наред с факта, че много тестове изобщо не са били оценявани по отношение на тяхната надеждност или точност, много от проучванията на точността съдържат висок риск от отклонение. Проблемът в повечето случаи е, че златният стандарт е бил недостатъчен или проучванията са били направени по ретроспективен начин, както е посочено от Cook et al. (2017).
Безполезни ли са специалните тестове?
Ако сте активни в социалните медии, вероятно сте виждали, че ортопедичните тестове са демонизирани и обявени за безполезни. Подобно на мануалната терапия, махалото се е завъртяло в обратна посока. Проблемът, който виждаме при специалните тестове (както и при мануалната терапия, между другото), е, че очакванията, които студентите по здравни грижи и доставчиците на здравни услуги имат към ортопедичните тестове, са нереалистични. Тези очаквания може да се дължат на начина, по който сме учили тези тестове в училище: "Прави се тест на Макмюрей и в случай че той е положителен, пациентът има разкъсване на менискуса". В началото на обучението в училище фокусът е върху това как правилно да се извършват тези тестове, а не толкова върху интерпретацията на резултатите от тестовете в светлината на диагностичните проучвания, включително чувствителност, специфичност, съотношения на вероятност и т.н. Тези неща често се разглеждат на по-късен етап от образователната кариера на физиотерапевта (в нашия случай - в магистърската степен) и нека бъдем честни: повечето терапевти мразят статистиката! (Ако е така, но искате да научите повече за статистиката, вижте тази публикация в блога!)
Поставянето на диагноза е толкова сложен процес, така че защо очакваме, че един специален тест ще ни даде всички отговори? Това е безсмислено, но все пак това е стандартът, с който сравняваме специалните тестове. Ако случаят беше такъв, пациентите можеха просто да влязат в интернет, да разгледат нашите видеоклипове в YouTube и да си поставят сами диагноза (което за съжаление се случва).
По същество специалните тестове не се различават от въпросите, които задавате по време на снемането на анамнеза. Това е едно парче от пъзела, което ви насочва към или от определена хипотеза. Подобно на някои въпроси, някои тестове могат да имат по-голямо влияние от други.
Специалните тестове са само едно парче от пъзела, което ви насочва към или от определена хипотеза.
Диагностичен процес
И така, как трябва да използвате специалните тестове в практиката и какво правим ние самите?
На първо място, трябва да се каже, че в медицинската диагноза има и винаги ще има известна степен на несигурност, с която ще трябва да се научите да се справяте по време на кариерата си като лекар. Simpkin et al. (2016) са написали голям материал за тази дилема. Така че, въпреки че пациентите винаги искат да получат категорична диагноза, често това не е възможно, а понякога и не е необходимо на структурна основа.
Ако започвате процеса на диагностика, данните от епидемиологичните изследвания могат да бъдат изключително полезни, за да ви насочат в определена посока. Например пателарната тендинопатия е патология, която се среща почти изключително при млади скачащи мъже, докато глутеалната тендинопатия се наблюдава почти само при възрастни жени със заседнал начин на живот. Така че познанията по епидемиология могат да бъдат много полезни, поради което сме включили епидемиологични изследвания за всяка патология, която разглеждаме в нашия онлайн курс.
На второ място, признаците и симптомите, за които специално сте попитали по време на снемането на анамнезата, ще направят определена диагноза повече или по-малко вероятна. Ако например пациентът съобщи за пукащ звук и незабавен оток на коляното в рамките на 1 час с хемартроза след въртеливо движение по време на футболен или баскетболен мач, вероятността да е претърпял разкъсване на ACL става много по-голяма.
Как всъщност да използвате ортопедичните специални тестове
Едва като последна стъпка ще се опитате да изключите или потвърдите диагнозата си с 1 или повече специални тестове с поне умерена стойност. Ако следваме препоръките на Sackett et al. (2000 г.), специалните тестове обикновено нямат голяма добавена стойност, ако сте почти сигурни за диагнозата - да речем някъде около 80 % плюс - или сте сигурни за липсата на диагноза - да речем 20 % или по-малко. В тези случаи често изобщо не се налага да тестваме повече. Това, разбира се, силно зависи от предполагаемата патология и е много по-ниско при сериозни патологии, които определено бихте искали да изключите със скринингов тест.
Така че целият процес от познания за епидемиологичните данни, историята на пациента и специалните изследвания може да се разглежда като филтър, който елиминира различни хипотези по време на всяка стъпка, докато не остане една основна хипотеза за МКБ и евентуално друга по-малко вероятна конкурентна хипотеза. Ако в крайна сметка ви се налага да правите специални тестове за 5 различни патологии, трябва да поработите върху знанията си за епидемиологията или признаците и симптомите на различните състояния, за да можете да филтрирате по-рано в процеса.
Така че всичко, което тези специални тестове правят и за което трябва да се използват в края на диагностичния процес, е да направят хипотезата за ICD повече или по-малко вероятна. Дори и най-добрият тест вероятно е безполезен без задълбочен процес на клинично разсъждение преди това, поради което самодиагностиката въз основа на няколко теста не е полезна и пациентите, които гледат това видео, трябва да посетят местния физиотерапевт или да се свържат с нашия партньор Arjan Elshof от yourphysio.online.
Колкото по-точен е един тест, толкова по-голямо е въздействието му върху вероятността или, с други думи, толкова по-добре е да се установи или изключи състоянието. Поради тази причина е от съществено значение да имате познания за сензорите и спецификациите, а още по-добре - за съотношенията на вероятност на тестовете, които използвате. Както вече споменахме, само няколко теста имат висока точност, затова е препоръчително да се използват клъстери от тестове, а не самостоятелни тестове.
И последно: Не се съсредоточавайте само върху хипотези на ниво МКБ или патология, но също така създавайте хипотези за оценка на модифицируемите фактори на функционално, психосоциално или екологично ниво, както е описано в модела ICF... помислете за формуляра RPS. Например диагнозата OA на тазобедрената става, поставена от ICD, не е пряко свързана с решението ви за лечение, а с оценката на страха от движение, намалената сила на абдукция на тазобедрената става, пасивното разгъване на тазобедрената става и нарушеното равновесие, например.
Ортопедична физиотерапия на горните и долните крайници
Повишете знанията и уменията си за 23-те най-често срещани ортопедични заболявания на горните и долните крайници
Заключение
За да обобщим: Очакванията към ортопедичните тестове са нереалистични. Повечето специални тестове изобщо не са специални и са по-скоро слаби провокационни тестове. Те имат своето място, но познанията за епидемиологията и добрата анамнеза на пациента са много по-важни в повечето случаи.
Благодаря много за четенето!
Кай
