Болката в долната част на гърба (БДГ) е водеща причина за инвалидност в световен мащаб и засяга милиони хора в различни възрастови групи. Въпреки десетилетията на изследвания, сложността на ЛБП остава предизвикателство както за разбирането на механизмите, така и за осигуряването на ефективно лечение. Сред многото фактори, които допринасят за появата на ЛБП, значителна роля играят дисковата херния, механичното натоварване и психосоциалните елементи. В този блог, който се основава на неотдавнашния ни подкаст с д-р Даниел Белави, се разглеждат най-новите изследвания в областта на биомеханиката на здравето на диска, предизвикателствата при диагностицирането на неспецифични заболявания на гръбначния стълб, влиянието на контекстуалните фактори върху резултатите от лечението и ролята на физическите упражнения при лечението на хронични заболявания на гръбначния стълб. С фокус върху основаните на доказателства прозрения, ние се стремим да подчертаем как тези изследвания информират клиничната практика и осигуряват пътища за по-ефективни интервенции.
Неспецифичната болка в кръста представлява до 95% от всички случаи на болка в кръста, но за нея липсва ясна система за класификация или подгрупиране.
Предизвикателството при класифицирането на неспецифичната болка в кръста
Неспецифичната болка в кръста (НСБК) остава един от най-трудните аспекти на лечението на НСБК. Класифицира се като диагноза на изключването, което означава, че се поставя, когато не може да се установи ясна патология, като например дискова херния, спинална стеноза или радикуларна болка. NSLBP съставлява до 95% от всички случаи на LBP, но при него липсва ясна система за класификация или подгрупиране, което затруднява персонализирането на лечението.
Традиционните насоки за лечение на НСЛБП са широкообхватни и предлагат общи препоръки, като например упражнения и обучение, но в тях често липсва конкретика по отношение на това кои интервенции са най-ефективни за различните подгрупи пациенти. Тази липса на яснота стимулира усилията за намиране на по-прецизни подгрупи въз основа на биопсихосоциални фактори, включително данни от образни изследвания, чувствителност към болка и мускулен състав. Използвайки модерни технологии като изкуствен интелект, изследователите събират големи масиви от данни, за да помогнат за идентифицирането на потенциални подгрупи в популацията на NSLBP. Ако бъдат идентифицирани, тези подгрупи биха могли да позволят по-персонализирано и ефективно лечение, насочено към специфични механизми, допринасящи за болката.
Предизвикателството да се идентифицират подгрупи в рамките на популацията на NSLBP е значително, като се има предвид многофакторното естество на болката в гърба. Фактори като психосоциални влияния, промени в централната нервна система и разлики в начина на обработка на болката допълнително усложняват търсенето на значими подгрупи и персонализирането на лечението.
Ролята на контекстуалните фактори за резултатите от лечението
Контекстуалните фактори, като очакванията на пациента, убежденията на терапевта и терапевтичната среда, могат да повлияят на резултатите от лечението на ЛБП. Въпреки че клиницистите често се фокусират върху спецификата на интервенциите, като например физиологичния ефект от определен начин на лечение, не бива да се пренебрегва по-широкият контекст, в който се провежда лечението. Изследванията показват, че контекстуалните фактори, като например убеждението на пациента в ефикасността на лечението или взаимоотношенията между пациента и терапевта, могат да бъдат причина за значителна част от ефекта на лечението.
Например добре проведено проучване може да разкрие, че определено лечение, например мануална терапия или упражнения, е ефективно. Въпреки това, когато се вземат предвид контекстуални фактори като убежденията на пациента, увереността на терапевта и терапевтичната среда, лечението може да се окаже по-ефективно, отколкото би било при неутрални условия. Проучване показва, че до 70-90% от ефекта от лечението на болките в гърба може да се дължи на контекстуални фактори и естествена история, а не на специфичните фактори на самото лечение.
Въпреки че тези констатации подчертават важността на изграждането на силен терапевтичен съюз и преодоляването на страховете или опасенията на пациентите, те също така повдигат въпроси относно надеждността и последователността на резултатите от лечението. Могат ли ефектите от определени лечения да се обобщят за различни пациенти или те зависят до голяма степен от съответните контекстуални фактори? Отговорът може да не е еднозначен и лекарите трябва да намерят баланс между осигуряването на интервенции, основани на доказателства, и проектирането на лечението според това, което пациентът смята за най-добро за него.
Гледайте този майсторски клас
Гледайте този безплатен майсторски клас със специалиста по хронична болка Джо Найс единствено в приложението Physiotutors.
Предизвикателства при провеждането на рандомизирани контролирани изпитвания: Трудността на плацебо и контролните интервенции
Провеждането на висококачествени (RCT) често се счита за златен стандарт за оценка на ефикасността на лечението. Въпреки това, РКП в областта на болките в гърба се сблъскват с редица предизвикателства, особено когато става въпрос за използване на плацебо или контролни интервенции. Ключово предизвикателство в изследванията на LBP е трудността да се разработи лечение с плацебо, което да е едновременно ефективно и етично.
В много случаи интервенциите с плацебо трябва да са достатъчно убедителни, за да възпроизведат опита от активното лечение, но без да носят реална терапевтична полза. Например при тестване на мануална терапия или интервенции, основани на физически упражнения, е трудно да се създаде фалшива или плацебо версия на тези лечения, в която пациентите да вярват, без да се внасят потенциални отклонения. Ако пациентите са наясно, че получават плацебо лечение, това може да повлияе на резултатите поради психологически фактори, като например отклонение от очакванията.
Освен това, дори когато лечението с плацебо е внимателно планирано, то може да не контролира адекватно пълния набор от променливи, свързани с LBP. Например хроничната болка в кръста се влияе от множество фактори, като поведение, насочено към избягване на страха, промени в централната нервна система и емоционален стрес, които невинаги се отчитат лесно в процедурата за рандомизация и крайния резултат. В резултат на това плацебо-контролираните изпитвания на болки в гърба трудно могат да предоставят убедителни доказателства за ефективността на конкретни лечения.
Предизвикателството да се изолират истинските ефекти от дадена интервенция се отнася и до проектирането на контролни групи в РКИ. В някои проучвания пациентите могат да получат само минимална интервенция или да не получат никакво лечение, което може да не е справедливо сравнение с активното лечение. Това поражда дилема: как изследователите могат да гарантират, че групата за сравнение получава подходящо лечение, което точно отразява реалния клиничен контекст, като същевременно изолират ефекта на изпитваната интервенция?
Тези предизвикателства при планирането на RCT често водят до смесени или неубедителни резултати, което затруднява извеждането на окончателни заключения за най-добрите лечения на болките в гърба. Тъй като изследователите продължават да проучват ефикасността на лечението, все повече се признава значението на подобряването на дизайна на проучванията, за да се отрази по-добре сложността на болката (в кръста) и многофакторния характер на нейното лечение.
Упражненията, които наблягат на времето на натоварване, и тези, които карат хората да работят с по-висока интензивност, могат да бъдат по-полезни за намаляване на болката.
Упражнения при болки в гърба: Кой тип и каква доза?
Упражненията са едно от най-често предписваните лечения за хронична болка в кръста. Доказано е, че различни видове упражнения намаляват болката и подобряват функциите, включително силови тренировки, аеробни упражнения, пилатес, упражнения за стабилизация и др. Продължава обаче дебатът за това кой вид упражнения е най-ефективен.
Мрежов мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания (РКТ), сравняващи различни методи на упражнения за хронична ЛБП, установи, че много форми на упражнения са сходно ефективни. Данните сочат, че упражненията за укрепване, упражненията за стабилизация и пилатес са еднакво полезни за намаляване на болката и подобряване на функциите. Забележително е, че Пилатес има най-значителен ефект по отношение на намаляването на болката, но това откритие е посрещнато с известен скептицизъм поради ограничения брой РКИ, специално изследващи Пилатес. Други форми на упражнения, като аеробни упражнения и силови тренировки, също показват положителни резултати.
Въпреки тези резултати истинското предизвикателство се състои в определянето на оптималния вид и доза упражнения при болки в гърба. Изследванията показват, че интензивността, продължителността и честотата на упражненията играят роля за ефективността на лечението. По-специално упражненията, които подчертават времето на натоварване, и тези, които карат хората да работят с по-висока интензивност, могат да бъдат по-полезни за намаляване на болката. Въпреки това идеалната доза упражнения остава неясна, тъй като изследванията, които проучват оптималната доза упражнения за LBP, включват само корелационни проучвания и RCT с малки извадки, без да се отчитат потенциалните смущаващи фактори. За да се определи най-ефективното предписание за хронична болка в гърба, са необходими постоянни изследвания, които да предоставят по-високо ниво на доказателства и които евентуално ще бъдат проведени от група изследователи в Германия.
Заключителни мисли
В клиничната практика е важно интервенциите да бъдат съобразени с индивидуалните нужди на всеки пациент, като се отчита, че нито един метод на лечение не е универсално ефективен. Предпочитанията, целите и реакциите на пациентите към различните видове упражнения трябва да бъдат основни съображения при разработването на персонализиран подход за лечение на болките в кръста. Това, което се оказва ефективно за един човек, може да не даде същите резултати за друг, ето защо персонализирането на тренировъчните режими е важно за оптимизиране на дългосрочните резултати. Освен това често е полезно да се комбинират различни терапевтични методи, тъй като този холистичен подход е насочен не само към физическите аспекти на болката, но и към нейните психологически компоненти. Чрез интегриране на упражнения, обучение и психологическа подкрепа лекарите могат да осигурят цялостна грижа, която да доведе както до физическо възстановяване, така и до подобряване на емоционалното състояние. Тъй като научните изследвания продължават да разкриват най-ефективните стратегии за справяне с болките в гърба, трябва да се осигури гъвкавост на лечението, която да позволи на лекарите да адаптират подхода си въз основа на променящите се нужди и реакции на всеки пациент. Според наличните данни персонализираният, многостранен план за лечение вероятно е най-ефективният начин за постигане на трайно подобрение и качество на живот за пациентите, които се борят с това широко разпространено състояние.
Препратки
Адамс, М. А., Долан, П. и Хътън, У. К. (1987). Дневните промени в натоварването на лумбалния гръбначен стълб. Гръбначен стълб, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Лечение на болки в кръста и лумбосакрален радикуларен синдром: Насоки на Кралското холандско дружество по физиотерапия (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. и др. (2016). Дискови хернии при астронавти: Какво ги причинява и какво ни казва това за хернията на Земята? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Упражненията с бягане укрепват междупрешленния диск. Научни доклади, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Белави, Д. Л., Куитнер, М., Риджърс, Н. Д., Линг, Й., Конъл, Д., Трудел, Г. и Ранталайнен, Т. (2019). Благоприятна адаптация на междупрешленния диск и мускулите при колоездачи с голям обем на движение. Медицина и наука в спорта и физическите упражнения, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Дегенерация на лумбалните междупрешленни дискове при спортисти. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Ефекти на механичното натоварване върху метаболизма на междупрешленните дискове in vivo. Списание "Костна и ставна хирургия". American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Животински модели на дегенерация на междупрешленните дискове: научени уроци. Гръбначен стълб, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Мичъл, Ю. Х., Боудън, Дж. А., Ларсън, Р. Е., Белави, Д. Л. и Оуен, П. Дж. (2020). Дългосрочно бягане при мъже на средна възраст и здравето на междупрешленните дискове - пилотно проучване с напречно сечение. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Променливи на предписанието за упражнения предсказват намаляване на интензивността на болката при възрастни с хронична болка в гърба: вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Клинични подобрения, дължащи се на специфични ефекти и плацебо ефекти при консервативни интервенции, и промени, наблюдавани при липса на лечение в рандомизирани контролирани проучвания на пациенти с хронична неспецифична болка в кръста: систематичен преглед и мета-анализ. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Диагностична точност на клъстери от тестове за провокация на болка за откриване на болка в сакроилиачните стави: Систематичен преглед с мета-анализ. Списание за ортопедична и спортна физикална терапия, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Първична хирургия срещу първична рехабилитация при лечение на травми на предна кръстна връзка: систематичен преглед и мета-анализ. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Повишаване на резултатите от лечението чрез взаимоотношенията между пациента и лекаря, убежденията за лечението или терапевтичната среда. Систематичен преглед с мета-анализ на контекстуалните ефекти при хронична мускулно-скелетна болка. Списание за ортопедична и спортна физикална терапия, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Няма консенсус относно причинно-следствената връзка между позите на гръбначния стълб или физическото излагане и болките в кръста: Систематичен преглед на систематичните прегледи. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Проверка на хипотезата за декондициониране на болките в кръста: Проучване сред 1182 възрастни жени. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Класификационните подходи за лечение на болки в кръста имат малък ефект, който не е клинично значим: Систематичен преглед с мета-анализ. Списание за ортопедична и спортна физикална терапия, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 г. Награда Volvo в областта на клиничните науки. Патология на лумбалния гръбначен стълб в трупен материал във връзка с анамнезата за болки в гърба, професията и физическото натоварване. Гръбначен стълб, 15(8), 728-740.
