Въведение
Болката в кръста е основна причина за инвалидност в световен мащаб. Въпреки че повечето епизоди на болки в кръста имат добра прогноза, като през първите 6 до 12 седмици могат да се очакват значителни подобрения, повтарящият се характер може да бъде доста разочароващ за пациентите. Тъй като болките в кръста могат да се повтарят, пациентите често смятат, че гърбът им е слаб или уязвим, и могат да избягват определени дейности, за да избегнат това, което смятат, че ги излага на риск от нов епизод. По този начин те възприемат някои неадаптивни стратегии за справяне, които могат да ги предразположат към повтарящи се епизоди.
Вторична превенция
Може ли да се предотврати болката в кръста при хора, които са имали предишен епизод? През 2016 г. систематичен преглед на Steffens et al. установи, че упражненията, когато са комбинирани с обучение, са ефективни за намаляване на риска от бъдещ епизод на болка в гърба с относителен риск от 0,55 (95% CI 0,41-0,73). Други интервенции са неефективни или за тях липсват доказателства. Важно е да се отбележи, че в проучването са включени лица, които не са имали болки в кръста по време на включването им в проучването. Но, както беше споменато по-горе, повтарящият се характер на заболяването прави важно да се проучи как може да се предотврати преминаването от остра болка в кръста към хронични състояния.
В неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ на de Campos et al. (2020 г.) е проучено дали съществуват превантивни стратегии за намаляване на бъдещото въздействие на болките в кръста. Те са стигнали до заключението, че с помощта на доказателства с умерено качество упражненията са в състояние да предотвратят бъдеща интензивност на болките в гърба (MD -4,50; 95% CI -7,26 до -1,74) в краткосрочен план. Интересно е, че когато упражненията са комбинирани с обучение, не са установени превантивни ефекти в краткосрочен и дългосрочен план по отношение на интензивността на болките в кръста, нито по отношение на уврежданията в краткосрочен план. Доказателствата с умерено качество обаче показват, че обучението и физическите упражнения са ефективни за намаляване на бъдещата инвалидност (MD -6,28; 95% CI -9,51 до -3,06). Обучението само по себе си не е било ефективно за предотвратяване на бъдещи увреждания и интензивност на болката при краткосрочно и дългосрочно проследяване.
Доказателствата с умерено качество, основани на три проучвания (612 участници), показват, че само упражненията могат да намалят бъдещата интензивност на LBP (MD -4,50; 95% CI -7,26 до -1,74) при краткосрочно проследяване.
Лечение на LBP: ефективност на аеробни дейности като ходене/бягане
Вероятно сте запознати със съветите да останете активни, въпреки че имате болки в гърба. Но може ли редовната физическа активност, като ходене, бягане, каране на колело или плуване, да помогне за възстановяването от болки в кръста? Pocovi et al. (2021) изследва това и установява, че алтернативните интервенции като упражнения за стабилизация, физиотерапия и общи упражнения са по-ефективни за намаляване на интензивността на болката в краткосрочен (SMD 0,81; 95% CI 0,28 до 1,34; I2 91%) и средносрочен план (SMD 0,80; 95% CI 0,10 до 1,49; I2 94%) в сравнение с бягането или ходенето. Тези ефекти водят до намаляване на болката с приблизително 14 точки по цифровата скала за оценка на болката от 0 до 100. И двете се основават на доказателства с ниска степен на достоверност.
По отношение на уврежданията се наблюдават сходни ефекти в полза на алтернативните интервенции. В краткосрочен план доказателствата с висока степен на сигурност установяват малък ефект (SMD 0,22; 95% CI 0,06 до 0,38; I2 0%), съответстващ на намаление с 3,8 точки по скалата на Oswestry за увреждания от 0 до 100. Подобно на това, в средносрочен план се наблюдава малък ефект (SMD 0,28; 95% CI 0,05 до 0,51; I2 25%), водещ до намаляване с 4,1 точки в полза на алтернативните интервенции.
Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб
Придобийте увереност в скрининга, оценката и лечението на най-често срещаните патологии в шийния, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб въз основа на най-новите данни от 440 научни статии.
И така, какво ще отговорите на своя пациент, ако той ви попита за мнението ви относно тези аеробни упражнения? Добре, ефектът изглежда малък, но въпреки това може да е важна стъпка към активизиране на пациента и предотвратяване на избягването на дейности. В проучването също така е сравнена ефективността на тези аеробни упражнения с липсата на интервенции или с минимални интервенции за болки в кръста, като при доказателствата с висока степен на сигурност се стига до заключението, че упражненията са по-ефективни от минималното лечение или липсата на лечение за болки в кръста в краткосрочен план с малък размер на ефекта (SMD -0,23; 95% CI -0,35 до -0,10; I2 0%), което се равнява на намаляване с 4,4 точки по скалата за оценка на болката от 0 до 100. Тези ефекти са устойчиви в средносрочен план (SMD 0,26; 95% CI -0,40 до -0,13; I2 0%), което се равнява на приблизителна средна разлика от 5,7 точки по скалата за оценка на болката от 0 до 100. Същите констатации се наблюдават и по отношение на уврежданията в краткосрочен план, където ходенето и бягането са по-ефективни за намаляване на уврежданията, отколкото липсата на интервенции или минималните интервенции, като средната разлика (SMD 0,26; 95% CI -0,40 до -0,13; I2 0%) съответства на 2,3 точки промяна по скалата на Oswestry за увреждания от 0 до 100.
Изглежда, че като се имат предвид малките разлики между ходенето или бягането и алтернативните интервенции, можем да ви посъветваме и за двете, за да се съобразим с предпочитанията и възможностите на пациента пред вас. Когато разглеждаме едно проучване, включено в този мета-анализ (Shnayderman et al., 2013), както силовите тренировки, така и ходенето са били ефективни за намаляване на симптомите, уврежданията и избягването на страха и за увеличаване на разстоянието при ходене и мускулната издръжливост. Съвсем очевидно е, че групата за силови тренировки е постигнала по-големи подобрения в мускулната издръжливост, а интервенциите за ходене са увеличили в по-голяма степен изминатото разстояние, но разликите между групите за ходене и за силови тренировки не са били значителни и двете са довели до положителни подобрения.
Какво да кажем за болките в кръста при спортистите?
Сходства с гореспоменатите проучвания се наблюдават и при разглеждането на спортистите. Систематичният преглед с мета-анализ на Thornton et al. през 2021 г. установява, че всички подходи за упражнения са ефективни за намаляване на болката и подобряване на функциите при спортисти с болки в кръста. И тук всеки вид упражнения изглежда е по-добър от почивката, а целенасочените, динамични, функционални (спортноспецифични) упражнения могат да бъдат най-полезни при тази специфична група пациенти. Няма достатъчно доказателства в подкрепа на мануалната терапия (масаж и гръбначни манипулации) като самостоятелни интервенции за лечение на болки в кръста при спортисти.
Какви са възможностите за инвазивно лечение?
Когато работите с хора с болки в гърба, може да ви попитат дали операцията може да им помогне. Може би са чули от някого, че операцията може да излекува болките в гърба им. Лумбалната синтеза е една от най-често извършваните процедури при дегенеративни дискови заболявания в лумбалната част на гръбначния стълб. Мета-анализът на Xu et al. (2020 г.) заключава, че операцията за сливане при пациенти с дегенеративна дискова болест не е по-добра от неоперативното лечение по отношение на болката и уврежданията нито при краткосрочно, нито при дългосрочно проследяване. Освен това, като се имат предвид възможните усложнения, които могат да възникнат, и слабите критерии, използвани за включване на пациенти в РКИ, изглежда по-безопасно да се препоръчва синтез само при много строго подбрани пациенти.
Основни послания за вкъщи
- Доказателствата с ниска до висока степен на сигурност показват, че ходенето/бягането е по-малко ефективно от алтернативните лечения за намаляване на болката и уврежданията, но тези разлики са сравнително малки.
- Когато ходенето/бягането е сравнено с минимална интервенция или липса на интервенция, доказателствата с висока степен на сигурност показват, че ходенето/бягането е малко по-ефективно за намаляване на болката във всички времеви точки и на уврежданията в краткосрочен план.
- Изберете вида на интервенцията в зависимост от предпочитанията и възможностите на пациентите. Не забравяйте, че да сте активни и да се занимавате с физическа дейност е по-добре, отколкото да не правите нищо, независимо от вида на избраната дейност!
Препратки
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Програма за аеробно ходене срещу програма за укрепване на мускулите при хронична болка в кръста: рандомизирано контролирано проучване. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Насоки за клинична практика за лечение на неспецифична болка в гърба в първичната медицинска помощ: актуализиран преглед. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Червени знамена, представени в настоящите насоки за болки в гърба: преглед. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Необходима ли е лумбална синтеза при хронична болка в кръста, свързана с дегенеративна дискова болест? Мета-анализ. Световна неврохирургия. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Неспецифична болка в кръста. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Стратегии за превенция за намаляване на бъдещото въздействие на болките в гърба: систематичен преглед и мета-анализ. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Лечение на болки в кръста при спортисти: систематичен преглед с мета-анализ. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Превенция на болките в долната част на гърба: Систематичен преглед и мета-анализ. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Ходене, каране на колело и плуване при неспецифична болка в кръста: Систематичен преглед с мета-анализ. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Инфографика, базирана на насоките за клинична практика на Джордж и др., озаглавени "Интервенции за лечение на остра и хронична болка в кръста: Преразглеждане 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Илюстрации от Джийн Робъртсън.
