Тази публикация в блога до голяма степен е извлечена от нашето подкаст интервю с Барбара Кание и е допълнена с доказателства от няколко проучвания. Той в никакъв случай не представлява пълен преглед на научната литература за сухия иглотерапевтичен масаж, но има за цел да предостави доказателства за обсъжданите теми. Приятно четене!
Сухата игла е техника, която се използва главно от физиотерапевтите за лечение на миофасциална болка. Сухият иглотерапевтичен масаж представлява тънка игла, която се вкарва в мускула в определена тригерна точка с основна цел намаляване на болката и възстановяване на мускулната функция. Други индикации за лечение са неврологични заболявания и белези. Много често я сравняват с акупунктурата, но философията на използване на тази техника е съвсем различна. Акупунктурата се основава на традиционната китайска медицина, докато сухите игли трябва да се разглеждат като инструмент от инструментариума на доставчиците на здравни услуги при лечението на мускулно-скелетната болка.
Периферни физиологични ефекти на сухия иглотерапевтичен метод: Напрегнатата лента
Как сухият иглотерапевтичен метод намалява болката и какви са физиологичните механизми, които стоят зад него? Нашият гост в подкаста Барбара Кание публикува статия за физиологичните ефекти на сухия иглотерапевтичен метод(Cagnie et al. 2013 г.), което представлява интересно четиво. Там тя споменава няколко ефекта, както периферни, така и централни. Повечето проучвания са изследвали периферните ефекти на сухия иглотерапевтичен метод, но за да се разбере основният механизъм на сухия иглотерапевтичен метод, е важно да се опише накратко патофизиологията на развитието на тригерната точка. Най-разпространената хипотеза е т.нар. хипотеза за интегрирана тригерна точка, която първоначално е разработена от Travell и Simons, а след това е доразвита от Robert Gervin, Jan Dommerholt и Jay Shah(Gervin et al. 2004).
Според тази теория напрегнатата лента се развива вследствие на мускулно претоварване или травма и може да има инхибиране на ацетилхолинестеразата. Това е ензим, който разгражда ацетилхолина, което води до увеличаване на ацетилхолина в синаптичната цепнатина. В резултат на това се появяват високочестотни миниатюрни потенциали на крайната плочка, които могат да бъдат определени експериментално с иглена електромиография като спонтанна електрическа активност. Това повишаване на спонтанната електрическа активност и ацетилхолина води до повишено освобождаване на калций на нивото на саркоплазмения ретикулум. Това от своя страна предизвиква продължително свиване на саркомерите, което води до образуване на опънатата лента. Проучвания върху плъхове показват, че сухото иглоубождане в точната тригерна точка може да увеличи освобождаването на ацетилхолинестераза, което намалява освобождаването на ацетилхолин, както и спонтанната електрическа активност на мускула. В резултат на това се наблюдава отпускане на мускула.
Gerwin et al. (2004) - Съжаляваме за лошата резолюция
Периферни физиологични ефекти на сухия иглотерапевтичен метод: Болка и възпаление
Вторият ефект е върху болката и възпалението. Вследствие на продължителното мускулно съкращение се получава свиване на капилярите, което води до локална исхемия. Това води до намаляване на енергийните доставки. От друга страна, поради продължаващото съкращение мускулът се нуждае от много енергия, което води до дисбаланс. Намаленото снабдяване с енергия в комбинация с повишеното търсене на енергия води до енергийна криза и в резултат на това се освобождават възпалителни медиатори като брадикинин, простагландин и серотонин, които стимулират ноцицепторите. При активирането на тези ноцицептори се освобождават други невропептиди, като субстанция Р и пептиди, свързани с калцитонина. Тези промени предизвикват локална болка при палпация на тригерната точка. Проучване върху зайци показва, че сухият иглотерапевтичен масаж може да повиши нивата на бета-ендорфин в самия мускул и в серума, придружен от намаляване на нивата на субстанция Р в мускула и в дорзалния корен на ганглия. Това се случва главно при прилагане на една доза сух иглотерапевтичен масаж. Ако обаче сухата игла се прилага в продължение на няколко последователни дни, изглежда се увеличава и броят на хипоксично реагиращите протеини, които могат да насърчат ангиогенезата и да увеличат капилярността в скелетната мускулатура(Hsieh et al. 2012).
Централни ефекти на сухия иглотерапевтичен метод: От Gate Control до Placebo
И накрая, възможно е да има централни ефекти от сухия иглотерапевтичен метод, които досега са били подценявани или недостатъчно изследвани, като основната информация идва от литературата по акупунктура. Като начало, ефектът на контрол на походката, за който се предполага, че възниква главно чрез използване на техники като навиване или in situ, които не са провокативни за болка, може да стимулира А-бета влакна(Chu et al. 2022). Други ефекти са обусловената модулация на болката и промените в кожната проводимост(Navarro-Santana et al. 2022) и честотата на сърдечния ритъм(Lázaro-Navas et al. 2021), но тези резултати са доста противоречиви. И накрая, както при всички практически техники, които използваме във физиотерапията, има ефект на плацебо, който не бива да се подценява, когато използвате суха игла. Тези неврофизиологични ефекти могат да бъдат причина за основните ефекти на сухия иглотерапевтичен метод.
Идентифициране на тригерните точки - предизвикателство и основна критична точка за DN
Според теорията тригерните точки могат да се разграничат на активни и латентни. Активните тригерни точки могат да предизвикат спонтанна болка в покой, по време на движение или компресия. Те могат да доведат до локална болка и пренесена болка, разпознаваема за пациента. Освен това при палпация или иглиране може да се получи знак за скок или реакция на локално свиване, което не е налице при латентните тригерни точки. Латентните тригерни точки са чувствителни само към натиск или движение, но не и в покой. Въпреки че може да се предизвика усещане за пренесена болка, това не е разпознаваемата болка на пациента. Освен това активните тригерни точки се свързват с по-големи зони на пренесена болка и по-интензивна болка, отколкото латентните тригерни точки.
Понастоящем в научната литература няма консенсус относно надеждността на мануалното палпиране на тригерните точки. Няколко проучвания показват само ниска до умерена надеждност между рецензентите (Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Други проучвания обаче показват добра надеждност(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). В проучване на Делфи, проведено от Fernández-de-las-Peñas и др. (2018 г.) относно диагностичните критерии за миофасциалните тригерни точки 60 международни експерти определят група от три диагностични критерия като съществени за диагностицирането на тригерните точки:
- Идентифициране на опънатата лента
- Идентифициране на свръхчувствително петно
- Предизвикване на препратена болка.
Подобно на други проучвания на палпацията, изглежда, че надеждността е ниска за обективни признаци като опънатата лента и локалната реакция на свиване и по-висока (често умерена до значителна) за субективни признаци като чувствителност и възпроизвеждане на болка, както е обобщено от Lucas et al. (2009).
Феноменът на пренесената болка в тригерните точки
Според теорията за конвергентно-проективната пренасочена болка винаги се пренасочва от област с ниска плътност на аферентна информация към област с висока плътност на аферентни инервации. Конкретно това може да бъде препращане на болка от дълбока аксиална структура с ниска аферентна ноцицептивна инервация, като например фасетна става, която препраща болка към дистална структура, като задната част на крака, която има висока аферентна ноцицептивна инервация. При мускулите, които са силно инервирани, механизмът трябва да е различен. Най-правдоподобното обяснение на пренесената болка при тригерните точки е насочено към дорзалния рог. Устойчивите ноцицептивни импулси от мускула могат да активират NMDA рецептори в дорзалния рог, които обикновено са неактивни. Ако се активират от продължителни ноцицептивни импулси, те могат да активират други неврони с широк динамичен обхват и да активират безшумни синапси. На свой ред това може да доведе до разширяване на рецептивните полета, което е в основата на теорията за препращаната болка от тригерните точки. Например мускулът на подбедрицата може да препраща болката към сакроилиачната става. Обяснението на това явление е, че:
- Ноцицепторите в тригерните точки на подбедрицата предизвикват локална болка
- Устойчивите проприоцептивни импулси се предават на гръбначномозъчните неврони в сегментите L5 и S1, които са нормалните ретранслатори на мускула солеус.
- Възбуждането се разпространява в гръбначния мозък, като активира нормално неефективните връзки между мускула солеус и невроните под L5 и S1, т.е. S2-S4, които инервират ставата SI.
- Пациентът може да изпитва и болка в сакроилиачната става.
Локалната реакция на потрепване - необходима за успеха на лечението?
Локалната реакция на свиване е много кратко, понякога болезнено свиване на напрегната лента в скелетната мускулатура, което се предизвиква по време на сухото иглолечение, а понякога може да бъде предизвикано и чрез мануално палпиране. Клинично впечатление прави, че ефектът след сухото иглоубождане често е по-добър, когато се предизвиква локален отговор на потрепване. Реакцията на свиване обаче е виновна и за болките след изрязване на иглите. Систематичен преглед, направен от Perreault и др. (2017) показват, че предизвикването на локална реакция на свиване не корелира с промени в болката и уврежданията. От друга страна, скорошен систематичен преглед, направен от Fernández-de-las-Peñas et al. (2022 г.) стига до заключението, че реакцията на свиване е по-ефективна за незабавно намаляване на болката. Те не откриват ефект върху инвалидността или чувствителността към болка при натиск при гръбначни болкови разстройства, свързани с мускулни TrP.
Локалните реакции на свиване се предизвикват главно при използване на техниката "бързо влизане и бързо излизане", наричана още техниката на Хонг, при която иглата се движи многократно нагоре-надолу в мускула. Тази техника се използва главно при пациенти с подостра или повтаряща се болка.
При пациенти с хронична болка е по-добре да се използват техники, които не предизвикват локални реакции на свиване, за да се избегне болезненост след иглата. В тези случаи се препоръчват други техники, като например навиване на игли или иглиране с оставени на място игли.
Суха игла при други състояния
Сухите игли в сухожилията включват многократно проникване в засегнатото сухожилие, за което се смята, че нарушава хроничния дегенеративен процес и насърчава локалното кървене и фибробластната пролиферация(Stoychev et al. 2020). Систематичен преглед, направен от Krey и др. (2015 г.) установяват, че иглата на сухожилието подобрява отчетените от пациента резултати при пациенти с тендинопатия. Авторите са включили проучвания за странична тендинопатия на лакътя, ахилесова тендинопатия и тендинопатия на ротаторния маншон.
Освен това се появяват доказателства за това, че сухият иглотерапевтичен метод е ефективно лечение при пациенти с неврологични заболявания, главно при пациенти с инсулт, при които сухият иглотерапевтичен метод се използва за лечение на спастичността на долните и горните крайници. Доказано е, че сухият иглотерапевтичен метод при тези пациенти подобрява спастичността, намалява болката и подобрява обхвата на движение(Bynum et al. 2020).
При лечението на белези се предполага, че механичният стрес чрез вкарване на игла в белезите стимулира фибробластите и насърчава пренастройването на колагеновите снопчета по посока на стреса. Доказателствата са оскъдни, като проучванията се различават по отношение на прилагането на сухи игли или локална акупунктура за лечение на белези. Докато 9 от 10-те включени проучвания в прегледа на Chmieleswska et al. (2024) са довели до намаляване на болката в белезите или други свързани с тях симптоми, трябва да се проведат многоцентрови, слепи, рандомизирани, контролирани проучвания на сухия игла, за да се анализира ефектът им върху образуването на белези, свързаната с тях болка и клиничните симптоми.
Ефективността на сухия иглотерапевтичен метод при заболявания на мускулите и шията
През последните няколко години бяха публикувани много систематични прегледи на ефективността на сухия иглотерапевтичен метод в различни области на тялото. Обхватен преглед от Chys et al. 2023 В обзорния преглед са разгледани доказателствата за клиничните ефекти на сухите игли върху мускулно-скелетните заболявания във всички области на тялото. Те показват, че сухият иглотерапевтичен метод е по-добър от фиктивната или никаква интервенция и е еднакво ефективен от други интервенции, когато става въпрос за намаляване на болката в краткосрочен план. Резултатите за резултатите от физическото функциониране, като например подобряване на обхвата на движение, подобряване на силата и подобряване на двигателния контрол, са противоречиви в различните области на тялото. Налични са ограничени данни за средно- и дългосрочните ефекти.
Макар че сухият иглотерапевтичен метод често е бил изследван като самостоятелно лечение, все повече проучвания се стремят да проучат допълнителната стойност на интервенциите, които се използват в клиничната практика. Тези проучвания показват, че има допълнителен лечебен ефект, когато сухият иглотерапевтичен масаж е съчетан с други физиотерапевтични интервенции, в сравнение с тези интервенции в изолация. Най-силните доказателства за сухия иглотерапевтичен метод в днешно време съществуват за болките във врата, които показват предимството на сухия иглотерапевтичен метод за намаляване на интензивността на болката в краткосрочен план.
Нежелани събития при сухото иглолечение
В литературата са описани сериозни нежелани събития след суха игла, като пневмоторакс и прекомерно кървене. Проучване на Boyce и сътр. 2020 г. събраха информация, свързана с незначителни и сериозни нежелани събития, настъпили по време на повече от 20 000 сеанса със суха игла, извършени от над 400 физиотерапевти. В 36% от случаите са докладвани незначителни нежелани събития, като малки кръвоизливи, синини и болка по време на сухото иглолечение.
Бойс и др. (2020)
При 20 000 сеанса със суха игла са описани 20 сериозни събития (<0,1%). Поради тази причина следването на официално обучение за извършване на суха игла е от съществено значение за свеждане до минимум на риска от тези нежелани събития.
Бойс и др. (2020)
Игли срещу техники за ръчно натискане
Сухата игла е една от възможностите за облекчаване на напрегнатата лента. Ръчният натиск е друга, по-безопасна алтернатива. В литературата няколко проучвания сравняват мануалното освобождаване на натиска със сухата игла за тригерни точки. Повечето от тези проучвания не могат да демонстрират разлика между двете техники(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez и др. 2022) . В повечето проучвания обаче са изследвани повърхностните мускули, към които може да се подходи както ръчно, така и със суха игла. Въпросът е дали с помощта на мануални техники може да се получи достъп до по-дълбоко разположените мускули. Все още не е проведено проучване, което да изследва разликата между ръчното освобождаване на дълбоко разположените мускули от натиск и сухото иглоубождане. Така че за повърхностните мускули няма разлика според научната литература. Клиничното впечатление на много терапевти е, че ефектът от сухия иглотерапевтичен метод е по-добър в сравнение с мануалното освобождаване на натиска.
Краткосрочни ефекти
Сухите игли имат предимно краткосрочен ефект. Въпросът дали краткосрочните ефекти изобщо имат някаква терапевтична стойност е предмет на съвсем друга дискусия.
Поради тази причина той трябва да се разглежда като средство в ранната фаза на лечението, за да се създаде условие за започване на терапия с физически упражнения или за започване на други терапии. Освен това сухият иглотерапевтичен метод не трябва да се разглежда като самостоятелна терапия. Проблемът в научните изследвания е, че те често се изследват като самостоятелно лечение, но все повече проучвания изследват допълнителния ефект на сухите игли. Резултатите - отново - са смесени(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Препратки
