Нестабилност на рамото | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Раменната става има огромна подвижност, което я прави податлива на нестабилност. Докато мускулните сили контролират стабилността в средните диапазони на движение, клиничната нестабилност се проявява в крайните диапазони на движение(Doukas et al. 2001).  То се определя като необичайно движение на главата на раменната кост върху гленоида, което се изразява в болка и/или чувство на страх от изместване. Функционалната стабилност, която може да се определи като поддържане на главата на раменната кост в центъра на гленоидната ямка по време на движение на рамото, се постига чрез синхронна координация на статичните и динамичните компоненти. Те включват отрицателно вътреставно налягане, геометрия на костите на гленохумералната кост, капсулолабрален комплекс и синергичен мускулен баланс(Doukas et al. 2001).

Мускулите на ротаторния маншон служат за центриране на главата на раменната кост в гленоида, като по този начин противодействат на транслационните сили, които се генерират от основните двигатели на рамото. Известно е, че гленоидният лабрум увеличава дълбочината на гленоидното гнездо с около 50% във всички посоки и увеличава и повърхността.

Травматичната нестабилност може да варира от насилствени сили, които могат откровено да изкълчат ставата, до по-фини сили, които водят до пластична деформация на статичните ограничители.
Механизмът на предното изкълчване обикновено е внезапна сила за абдукция/външна ротация на рамото, докато задното най-често се дължи на припадъци, припадъци или токови удари. Наблюдава се и при спортове с падане върху лакътя, както и при схватки с изпъната ръка и сила в задна посока, както е при схватките в ръгбито.

В случай на изкълчване често се наблюдават следните увреждания:

• Фрактури на гленоида в 15 - 21% от случаите(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• лезия на Банкард: Отделяне на IGHL от предния гленоид и лабрума при 84-97% от предните изкълчвания(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Лезия на Хил-Сакс: Впечатление от дорзалната страна на главата на раменната кост след предно изкълчване в 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Разкъсвания на ротаторния маншон при 1,2 % от пациентите в проучване на средна възраст 24 години(Kraeutler et al. 2018) до 33,4% разпространение на разкъсвания на ротаторния маншон и/или фрактури на голямата туберозита в проучване със средна възраст 47,6 години(Robinson et al. 2012)
• Неврално увреждане на аксиларния нерв и/или други части на брахиалния сплит в 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) предлагат класификацията на Stanmore за рехабилитация на раменна нестабилност. Те споменават, че за нестабилността на рамото допринасят както структурни (ротаторен маншон, контактна повърхност, капсулолабрален комплекс), така и неструктурни (централна и периферна нервна система) компоненти, и подчертават, че между патологиите съществува континуум.
Структурните елементи могат да бъдат вродени, да се състоят от анормален колаген, да са придобили микротравматични увреждания с течение на времето (атравматични структурни) или да са увредени от външни фактори (травматични структурни). Неструктурните елементи могат да бъдат вродени аномалии или придобити с течение на времето като смущения в нервно-мускулния контрол.
Класификацията на Stanmore е следната:
Полюс I: Травматичен (TUBS = травматичен, едностранен, лезия на Банкард, операция)
Полюс II: Атравматичен (AMBRI = атравматичен, многопосочен, двустранен, рехабилитация, долно капсулно изместване)
Полюс III: Нервно-мускулен

 

Епидемиология

Shields и др. (2017 г.) ретроспективно разглеждат събрани бази данни за травми и установяват честота на изкълчвания от 21,9 на 100 000 души в градско население. Те съобщават за пикова заболеваемост от 42,1 и 50,9 години във възрастовите групи 15-24 и ≥85 години при мъжете и пикова заболеваемост от 45,7 години при жените във възрастовата група между 65 и 74 години.
Finhoff и др. (2004) посочва, че повече от 75% от случаите на нестабилност на рамото се дължат на травма, а останалите 25% са категоризирани като нетравматични.
Blomquist и др. (2012) съобщават, че около 75% от нестабилностите са в предна посока, като повечето от тях са в резултат на спортни травми или наранявания.
Задните нестабилности съставляват около 20 %, като най-често се дължат на припадъци, гърчове или токови удари, въпреки че спортните травми или наранявания също могат да играят роля.
Останалите 5 % от многопосочната нестабилност се наблюдават най-често при хора с хипермобилност.

Клинична картина и преглед

Важно е да оцените следните елементи в историята на заболяването:

• Възраст: под или над 25 години?
• Механизъм на нараняване: разкъсано (TUPS), износено (AMBRI) или родено (мускулно моделиране/неструктурно)
• Посоката на нестабилност: предна, задна или множествена
• Тежест: изкълчване или сублуксация?
• Честота: първична или повтаряща се

В зависимост от отговорите можете да поставите пациента си някъде в континуума между трите полюса, описани по-рано от Jaggi et al. (2017).
Важно е да се разбере, че психологическите компоненти като страх, тревожност и избягване играят роля и също трябва да бъдат оценени.

Изпит

След подробна анамнеза, която включва началото, обстоятелствата, посоката, честотата и величината, клиничният преглед е първата важна стъпка за определяне на модела и степента на нестабилност.

Предна нестабилност

За да се оцени предната нестабилност, комбинацията от тестовете "Apprehension" и "Relocation" дава чувствителност от 67 % и специфичност от 98 %, като по този начин основно потвърждава наличието на предна структурна нестабилност(Hegedus et al. 2012).

Обикновено тестът за задържане е непосредствено последван от тест за преместване:

Допълнителен ортопедичен тест, който често се извършва като последващо действие след теста за задържане и преместване, е тестът за освобождаване.

 

Задна нестабилност

Най-добре се оценява постероинферналната нестабилност с теста "Jerk", който е много точен тест с чувствителност 90 % и специфичност 85 %(Kim et al. 2004). Авторите също така описват, че болезненият Jerk Test е предиктор за неуспех на консервативното лечение. В същото време в групата на безболезнените дрънканици (с положителен тест, дължащ се на притискане) 93% отговарят на рехабилитационната програма след средно 4 месеца.

Други ортопедични тестове за задна нестабилност са:

• Тест на Ким
• Тест за миниатюри
• Тест Porcellini

 

Нестабилност в долната част на тялото

За да оцените долната нестабилност, можете да извършите теста Sulcus или Sulcus Sign. За този тест обаче не са известни стойности на чувствителност или специфичност. В същото време тестът е постигнал само умерена надеждност между рецензентите със стойност на Kappa от к=0,43 в проучване, проведено от Eshoj et al. (2018).

Друг ортопедичен тест за долна нестабилност е тестът на Гейджи. За да се оцени многопосочната нестабилност, може да се извърши изпитването за натоварване и преместване.
В случай че пациентът ви попада в категорията "Born Loose", трябва да направите оценка и за хипермобилност. Резултатът на Бейтън заедно с критериите на Брайтън е метод за определяне дали вашият пациент страда от синдром на вродена хипермобилност.

Лечение

Целта на физиотерапията при лечението на нестабилността на рамото е да се възстанови безболезненият и нормален двигателен контрол на засегнатото рамо с помощта на няколко различни техники, които се прилагат по подходящ и навременен начин, съобразен с индивидуалния пациент. Успешното лечение зависи до голяма степен от правилната клинична диагноза, идентифицирането на анатомичните структурни дефекти и необичайните двигателни модели, така че да могат да бъдат разработени съответните рехабилитационни програми(Jaggi et al. 2017).

При изкълчването на рамото честотата на рецидивите е висока и достига почти 90 % в някои популации, а степента на възстановяване на активността е ниска и понякога е под 50 %. Макар че операцията изглежда ефективна при млади мъже, които се занимават с физически натоварващи спортни дейности , Eljabu et al. (2017) съобщават за по-добри резултати от консервативното лечение в сравнение с операцията в много други случаи.

Целта на лечението на нестабилността на рамото в неоперативна обстановка е да се сведе до минимум рискът от рецидив и да се подобрят болката и функцията. Физиотерапията обикновено започва след 4-12 седмици, но може да започне веднага щом пациентът може да понася физически упражнения.
В това видео по-долу ще ви представим примери за упражнения за ранния и средния етап на рехабилитация, а в част 2 ще ви покажем упражнения и тренировки за късния етап на рехабилитация и връщане към спорта. Упражненията за затворена кинетична верига осигуряват редица ползи за пациентите, страдащи от нестабилност на рамото: Те намаляват срязването и транслацията на ставите, увеличават проприорецепцията чрез компресия на ставите и подобряват мускулната активация.

В първата част на тази видеопоредица представихме упражнения за затворена и полузатворена кинетична верига за рехабилитация на нестабилността на рамото в ранната и средната фаза на рехабилитацията. В следващия видеоклип ще продължим с по-напреднали упражнения със затворена верига, както и с упражнения с отворена верига и динамични упражнения.

В случай че пациентът ви е в състояние да понася упражненията за затворена и полузатворена кинетична верига, той може да премине към по-напреднали упражнения за затворена кинетична верига и смущения на отворената верига. Обикновено това се случва след около 2 месеца.

Кога разбирате дали пациентът ви е готов да се върне към игра?
Като цяло пациентите трябва да могат да имат пълен безболезнен обхват на движение и да се чувстват психологически готови да се върнат към спорта. Освен това силата във всички равнини трябва да бъде поне 90% в сравнение със здравата страна. Тест, който можете да използвате, за да насочите вземането на решение за връщане към игра, е тестът за y-баланс за горната четвърт.

И накрая, проприоцепцията често е намалена в нестабилното рамо в сравнение с нетравмираната страна. Оценката на чувството за позициониране на раменната става може да ви помогне да откриете и рехабилитирате увреждания.

Искате ли да научите повече за нестабилността на рамото? След това разгледайте следните ресурси:

• Епизод 50 на подкаста Physiotutors: Нестабилното рамо с Анжу Джаги
• Прогнозиране на повторната нестабилност на рамото (PRIS) след първотравматично предно изкълчване
• Невромускулни упражнения за предно изкълчване на рамото
• Краткосрочна ефективност на укрепването с високо натоварване при пациенти с хипермобилни рамене

 

Препратки

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Операции за нестабилност на рамото в Норвегия: първи доклад от многоцентрови регистри с едногодишно проследяване. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Анатомия, патофизиология и биомеханика на нестабилността на рамото. Клиники по ортопедия, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Естествен ход на нестабилността на рамото и тенденции в лечението: систематичен преглед. Journal of Orthopaedics and Traumatology (Списание за ортопедия и травматология), 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Гленохумерална нестабилност и изкълчване. Клиники по физикална медицина и рехабилитация, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Разпространение, модел и спектър на загубата на костно вещество в областта на гленоида при предно изкълчване на рамото: CT анализ на 218 пациенти. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Хегедус, Е. Ж., Гуд, А. П., Кук, К. Е., Миченер, Л., Майер, К. А., Майер, Д. М. и Райт, А. А. (2012). Кои тестове от физикалния преглед са най-ценни за лекарите при прегледа на рамото? Актуализация на систематичен преглед с мета-анализ на отделни тестове. Британско списание за спортна медицина, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Рехабилитация при нестабилност на рамото - съвременни подходи. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M.J., McCarty, E.C., Belk, J.W., Wolf, B.R., Hettrich, C.M., Ortiz, S.F., ... & Zhang, A.L. (2018). Описателна епидемиология на кохортата за нестабилност на рамото MOON. Американско списание за спортна медицина, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Лезии на Хил-Сакс в раменете с травматична предна нестабилност: оценка чрез компютърна томография с триизмерна реконструкция. Американско списание за спортна медицина, 42(11), 2597-2605.

Робинсън, К. М., Шур, Н., Шарп, Т., Рей, А. и Мъри, И. Р. (2012). Наранявания, свързани с травматични предни гленохумерални изкълчвания. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Първи предни раменни изкълчвания: трябва ли да се стабилизират артроскопски? Singapore medical journal, 55(10), 511.