Правилото на Фреди Калтенборн за вдлъбнатата и изпъкналата форма се изучава в много училища по физиотерапия по света и има голяма вероятност и вие да сте го научили. Но дали концепцията му издържа проверката на времето и доказателствата, или е погрешна като много други концепции?
Правилото накратко
Правилото на Калтенборн за вдлъбнато-изпъкналата част ни казва коя част от ставната капсула е подложена на натиск, когато движим съседен ставен партньор:
Когато се движи изпъкнала повърхност на съединението, търкалянето и плъзгането се извършват в противоположна посока.
Когато се движи вдлъбната повърхност на фугата, търкалянето и плъзгането са в една и съща посока.
Можете да гледате видеоклип в горния десен ъгъл, в който разглеждаме концепцията по-подробно
Калтенборн използва тези знания за артрокинематиката, за да определи подходящата посока на транслационно плъзгане, за да определи коя част от ставната капсула трябва да се мобилизира. Но дали наистина е толкова просто?
В съответствие с правилото, търкалянето и плъзгането се случват в една става?
Bayens et al. (2000 г.) изследват кинематиката на гленохумералната става в късната подготвителна фаза на хвърлянето и установяват, че гленохумералната става не функционира като ставна топка и гнездо. В тяхното изследване главата на раменната кост всъщност се транслира назад в късната фаза на движение - противно на очакванията. Съществуват още доказателства, че търкалянето и плъзгането в ставата изглежда не следват правилото на Калтенборн: Scarvell и др. (2019) установяват, че флексията на коляното всъщност е съчетана със задна транслация на бедрените кондили - противно на това, което бихме очаквали въз основа на правилото на Kaltenborn. Същото важи и за друго проучване на Bayens et al. (2006 г.), където откриват задна транслация на главата на лъчевата кост по време на супинация в проксималната радио-улнарна става, докато правилото за изпъкнало-конкавното движение предвижда предно плъзгане на главата на лъчевата кост. Как могат да бъдат обяснени тези констатации?
Schomacher (2009) твърди, че не трябва да забравяме, че главата на раменната кост се търкаля назад в късната фаза на хвърляне, което, разбира се, води до движение на главата на раменната кост назад. Нетната транслация на главата на раменната кост в това изследване е само няколко милиметра. За да представите това в перспектива, вземете предвид раменна глава с размер на възрастен човек с обиколка 16 cm. Движение от 90° абдукция на GH ставата, което се дължи единствено на търкалящо движение (без едновременно предно плъзгане по ставната повърхност), теоретично би довело до това, че главата на раменната кост ще се отлепи от гленоида на около 4 cm. Ясно е, че трябва да се получи значително, едновременно предно плъзгане на главата на раменната кост, а фактът, че главата на раменната кост се придвижва само с няколко милиметра, е доказателство за значително плъзгане. Така че, въпреки резултатите на Bayens, няма противоречие с правилото на Kaltenborn. За да можем наистина да кажем нещо за търкалянето и плъзгането, трябва да правим разлика между движението на центъра на главата на раменната кост и движението на ставните повърхности, например при динамични рентгенографии.
Правилото казва ли ни в коя посока трябва да се мобилизираме?
Нека разгледаме проучване на Johnson et al. (2007 г.), които използват правилото на вдлъбнато-изпъкналата форма за увеличаване на външния обхват на движение при пациенти със замръзнали рамене:
Въз основа на правилото на Калтенборн за вдлъбнато-изпъкналата част авторите твърдят, че при външна ротация на гленохумералната става изпъкналата част (главата на раменната кост) ще се плъзне напред, докато тя ще се търкаля назад по вдлъбнатата част (в този случай по гленоида) - подобно на аргументацията, която имаме за теста за задържане.
Затова Джонсън и колегите му смятат, че, следвайки правилото на Калтенборн, ще трябва да извършат плъзгане от задната към предната част, за да увеличат външната ротация. Така че едната група извършваше PA плъзгания, а контролната група извършваше ставни плъзгания от предна към задна част, т.е. AP плъзгания. Резултатите са изненадващи, тъй като групата с интервенция на PA е подобрила външната ротация само с 3°, докато контролната група с AP е подобрила ROM на външната ротация с 31,3°.
Въпреки че групата на PA се е мобилизирала според правилото на Калтенборн, техниката за мобилизация на ставата, насочена назад, е била по-ефективна от техниката за мобилизация, насочена напред, за подобряване на РОМ на външната ротация при лица с адхезивен капсулит. И при двете групи се наблюдава значително намаляване на болката.
Нашето мнение за това проучване е, че преди всичко се чудим дали външната ротация не е по-скоро въртеливо движение в ставата, отколкото действително движение на търкаляне и плъзгане. По-скоро бихме очаквали чисто търкаляне и плъзгане при хоризонтална абдукция. На второ място, Neuman (2012) посочва, че правилото за изпъкналост и вдлъбнатост никога не е имало за цел да определи посоката на ръчно плъзгане, приложено в дадена става, която най-добре би увеличила целевото движение. Правилото само описва артрокинематичния модел, който минимизира присъщата миграция на центъра на изпъкналия елемент по посока на търкалянето.
Правилото за изпъкналост и вдлъбнатост никога не е имало за цел да определи посоката на ръчно плъзгане, а само описва начина, по който се движат двата партньора в ставите.
Физиотерапевтите не трябва да мобилизират патологична става по правило, а да лекуват патологичните клинични находки, които са свързани с оплакванията на пациента. Нойман твърди, че може би стягането на капсулата, свързано с патологията на пациентите, е довело до миграция на главата на раменната кост в по-предно положение от нормалното спрямо гленоида. Използването на задно плъзгане може да е довело до преференциално разтягане на части от капсулата, което да позволи главата на раменната кост да бъде по-централизирана спрямо гленоида. Тази нова позиция може от своя страна частично да е разтоварила предната капсула, като по този начин е позволила по-голяма външна ротация. Без обективни данни за това коя част на капсулата е била най-ограничена и за положението на главата на раменната кост в началото и края на движението, този сценарий е чисто предположение, а са възможни и други.
Въпросът е: Можем ли изобщо да повлияем на ставната капсула, като се има предвид, че мобилизацията на ставата се извършва само във фазата на пръстите, когато погледнем кривата напрежение-деформация на колагена?
Може би ще успеем да създадем малко пълзене, ако задържим мобилизациите в краен обхват, но както често се случва при мануалната терапия, ефектът вероятно е неврофизиологичен. Това би могло да обясни и защо вероятно не е толкова важно коя част на дадена капсула е подложена на стрес.
Дали правилото на Калтенборн просто е изтълкувано погрешно?
Приложението за мануална терапия (iOS и Android)
СТОТИЦИ ТЕХНИКИ НА OMT В ДЖОБА ВИ...
Добре, нека да обобщим: Дали правилото на Калтенборн за вдлъбнато-изпъкнало е погрешно, или просто се тълкува погрешно? Не, той все още описва артрокинематичното движение по отношение на ролята и плъзгането в ставата. Може ли да се използва за определяне на посоката, в която трябва да се мобилизираме, за да подобрим определено остеокинематично движение? Вероятно по-малко. Правилото може да бъде отправна точка, но за всеки пациент ще трябва да се оценяват индивидуално ограниченията в обхвата на движение и търкалянето и плъзгането, като се има предвид ниската надеждност. Като се имат предвид доказателствата за механизмите на действие на мануалната терапия, може да се окаже, че е без значение коя част от ставната капсула натоварваме, тъй като разтягането на капсулата вероятно е невъзможно и ефектът върху болката и увеличаването на обхвата на движение вероятно се постига чрез този неврофизиологичен механизъм.
Препратки
