Правилата за глезена в Отава са класически пример за това колко голямо е значението на едно просто правило за клинична прогноза, което може да подобри клиничната практика. Въпреки това има много предизвикателства и пречки, поради които трябва да бъдете внимателни при използването на клинични правила за прогнозиране в практиката. В тази статия в блога ще обсъдим проблемите, с които се сблъскват CPR:
Клиничните правила за прогнозиране (КПР) са математически инструменти, които са предназначени да насочват лекарите при вземането на решения в ежедневието им. CPR се създават с помощта на многовариантни статистически методи и са предназначени да изследват прогностичната способност на избрани групи клинични променливи. Правилата за клинично прогнозиране могат да бъдат класифицирани в три отделни групи: диагностични, прогностични и предписващи. Проучванията, които се фокусират върху прогностичните фактори, свързани с конкретна диагноза, са известни като диагностични СРП. Клиничните правила за прогнозиране, които имат за цел да предскажат резултат, например успех или неуспех, се считат за прогностични. Правилата за клинично прогнозиране, предназначени за насочване към най-ефективните интервенции, се определят като предписателни. Тяхното предимство е, че могат да помогнат на лекарите да вземат бързи решения, които обикновено могат да бъдат обект на скрити предубеждения.
Пример за предсказващо CPR, който ще разгледаме в това видео, е CPR на Flynn et al. (2002) за успеха на лумбалната манипулация: Ако са налице 3 или повече от следните 5 елемента, вероятността за успех при манипулацията се увеличава с коефициент 2,6, а 4+ или повече - с коефициент 24. Тези фактори са: липса на симптоми дистално от коляното, начало на симптомите по-кратко от 30 дни, оценка FABQ <19, хипомобилност на лумбалния отдел на гръбначния стълб и вътрешна ротация на тазобедрената става на повече от 35 градуса в поне една тазобедрена става.
Преди да се приложат изцяло в клинична среда, CPR трябва да преминат през 3 етапа:
- Произход: На този етап CPR се извеждат с помощта на многовариантни статистически методи, за да се проучи прогностичната способност на избрани групи клинични променливи.
- Утвърждаване: CPR се тества в сходна клинична среда (което се нарича вътрешно валидиране), след което CPR се тества в друга клинична среда (което се нарича външно валидиране).
- Въздействие: Измерване на полезността на правилото в клинична среда по отношение на съотношението разходи-ползи, удовлетвореността на пациентите, разпределението на времето/ресурсите и т.н., обикновено тествано в рандомизирани контролирани изпитвания.
Последната стъпка е фазата на прилагане, при която се постига широкото приемане и внедряване на правилото в клиничната практика.
От 434 правила за клинично прогнозиране само 54,8% са били валидирани, а едва 2,8% са били подложени на анализ на въздействието.
Keogh et al. (2014 г.) са открити 434 индивидуални правила до 2014 г. Само 54,8% от тях са били валидирани, а едва 2,8% са били подложени на анализ на въздействието. Повечето от проучванията са проведени в областта на сърдечносъдовите и респираторните заболявания, следвани от областта на опорно-двигателния апарат.
Първото предупреждение тук е, че въпреки че има много КПР, много от тях не са валидирани, да не говорим за проучвания на въздействието, и следователно не можем да кажем дали използването им ще подобри клиничната практика. КПР на Флин е един от малкото познати ни прогностични КПР, които са успешно валидирани две години по-късно от Childs et al. (2004 г.) в рандомизирано контролирано проучване. Те установяват, че вероятността за успешен изход при пациенти, които са имали положителен резултат от CPR с 4 от 5 елемента, в сравнение с пациенти, които са имали отрицателен резултат от правилото и са получавали упражнения, е 60,8.
Подобно на CPR на Флин и колегите му, повечето клинични правила за прогнозиране, използвани в мускулно-скелетната практика, са прогнозни CPRS. В тези КПР се използват базови критерии, наречени модификатори на ефекта от лечението, които се събират от физическия преглед, за да се определи видът на лечението, което пациентът трябва да получи с предимство. За съжаление, съществуват и други потенциални капани на правилата за клинични прогнози, които Haskins и Cook (2016) посочват в редакционна статия за BJSM:
- Много от простите, производни методи за моделиране, използвани в много проучвания, обхващат по-скоро прогностични фактори, отколкото предписващи фактори. С други думи, правилата идентифицират пациентите, които така или иначе ще се подобрят, независимо от лечението, което получават. Ако отново вземем CPR на Флин, продължителността на симптомите под 30 дни или липсата на симптоми дистално от коляното и ниското ниво на избягване на страха са общи положителни прогностични фактори, които благоприятстват възстановяването независимо от лечението. В действителност естествената история, свързана с тези признаци и симптоми, е много благоприятна, което означава, че подобрението няма да е свързано с получените грижи, а с времето.
- Много от предписаните КПР съдържат непроменящи се фактори, като възраст, пол или продължителност на симптомите, които не могат да бъдат променени чрез лечение. За да се увеличи максимално потенциалът на модела, предикторите трябва да бъдат посреднически фактори, които могат да бъдат повлияни от лечението, като страх, катастрофизиране, загуба на сила или гъвкавост.
- Друг важен момент е, че факторите, включени в модела, трябва да имат висока надеждност. При CPR на Флин един от факторите в модела е "хипомобилност на лумбалния гръбначен стълб". Систематичен преглед на van Trijffel et al. (2005 г.) обаче показва, че надеждността между рецензентите при лумбалния отдел на гръбначния стълб е само слаба или достатъчна. Това ще затрудни различните оценители, използващи CPR, да направят едно и също заключение за този елемент.
- Повечето КПР са недостатъчно ефективни поради недостатъчния размер на извадките, което води до изключително широки доверителни интервали, показващи липса на прецизност на прогностичната точност на КПР. В проучването на Флин имаме 95% доверителен интервал, който варира от 4,63 до 139,41 в случай на 4 или повече положителни елемента. Така че ефектът от манипулацията при пациенти, които имат положителен резултат от CPR, може да бъде умерен, но може да бъде и огромен със съотношение на шансовете 139 в 95 от 100 случая.
Добре, нека обобщим причините, поради които не трябва сляпо да разчитаме на CPR в клиничната практика: Повечето от CPR са само изведени, но никога не са били (успешно) валидирани, да не говорим, че са достигнали фазата на клинично въздействие. Резултатите от едно проучване и в една конкретна среда не могат да бъдат просто пренесени във вашата клинична среда. Много от факторите на CPR са положителни прогностични фактори, които са свързани с благоприятно естествено протичане. Така че тези пациенти така или иначе щяха да се подобрят. И накрая, важно е в модела да се включат надеждни и подлежащи на промяна фактори, за да се увеличи максимално неговият потенциал, а проучванията трябва да увеличат размера на извадките, за да се опише ефектът от КПР с по-голяма точност.
Приложението за мануална терапия (iOS и Android)
Приложението за ръчна терапия от Physiotutors съдържа над 150 техники за мобилизиране и манипулиране на опорно-двигателния апарат. Освен това ще намерите информация за скринингови тестове за съдовата система и целостта на връзките.
Ако искате да сте в крак с новостите и да получавате известия веднага щом пуснем нова статия в блога, не забравяйте да се абонирате за нашия RSS канал, който ще ви изпрати известие за нова статия директно в пощенската ви кутия.
Препратки:
Adams ST, Leveson SH. Правила за клинично прогнозиране. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Потенциални капани на правилата за клинично прогнозиране.
Статия в блога на Чад Кук: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Правила за клинично прогнозиране: предизвикателства, пречки и перспективи.
