إعادة تأهيل عدم ثبات الكتف: من التقييم السريري إلى العودة إلى اللعب

عدم ثبات المفصل الحقاني العضدي (Glenohumeral instability) يصف وجود أعراض بسبب حدوث انزلاق/إزاحة مفرطة لرأس عظم العضد بالنسبة للحقان. قد يظهر ذلك على شكل قلق/توجّس، أو ألم، أو إحساس بالانزلاق أو بأن المفصل «قد يِخون»، أو حدوث خلع جزئي (subluxation)، أو حتى خلع كامل. الأهم من ذلك أن اللِّكسية/الارتخاء وحده لا يعني عدم الثبات: فقد يمتلك المريض إزاحة سلبية كبيرة دون أي أعراض، طالما أن التحكم العضلي الديناميكي كافٍ.

علم الأوبئة والتنبؤ بالمسار

حوالي 75% من حالات عدم ثبات الكتف تكون مُرتبطة بإصابة/رضّ، وحوالي 75% منها تحدث بشكل أساسي باتجاه أمامي، و20% باتجاه خلفي، وحوالي 5% تكون متعددة الاتجاهات، وغالبًا ما ترتبط بفرط الحركة. يشير عدم الثبات الأمامي إلى حدوث انزلاق أمامي مفرط لرأس العضد بالنسبة للحُقّ الحقاني (glenoid)؛ بينما يصف عدم الثبات الخلفي حدوث انزلاق خلفي مفرط.

يحدث خلع أمامي رضّي عادةً مع **الإبعاد القسري** للذراع (abduction) و**الدوران الخارجي** (external rotation). تترافق هذه الحالة غالبًا مع مشكلات/إصابات مرافقة: تم الإبلاغ عن آفات Bankart في 84–97% من حالات الخلع الأمامي، وآفات Hill-Sachs في 41–83%. يؤثر العمر على نمط الإصابات المصاحبة. عند المرضى الأصغر سنًا، تكون تمزقات الكفّة المدورة الرضّية المعزولة أقل شيوعًا نسبيًا، بينما يُعدّ تكرار حدوث الحالة مصدر قلق مهم، خصوصًا لدى الرياضيين الشباب المشاركين في الرياضات التلامسية. ومع تقدّم العمر، تصبح تمزقات الكفّة المدورة الرضّية، وكسر الحدبة الكبرى، والإصابات العصبية أكثر أهمية على نحو متزايد بعد حدوث الخلع.

بالنسبة لعدم الاستقرار الخالي من الرضّ والحركي متعدد الاتجاهات، يظلّ العلاج الطبيعي هو خيار العلاج من الخطّ الأول. عادةً ما يُقدَّم برنامج إعادة التأهيل الخاص بـ Watson على مدار حوالي 3–6 أشهر، على الرغم من أنّ حالات عدم الاستقرار الأكثر تعقيدًا والمستمرة قد تتطلب فترة إعادة تأهيل أطول بكثير.

١. الفحص وتاريخ الحالة

يجب أن تمتد القصة المرضية المفصّلة إلى ما هو أبعد من الحلقة/النوبة الأحدث. اسأل عن أي قلق/تخوّف سابق، أو الانسحاق الجزئي (subluxation)، أو الخلع الكامل (complete dislocation)، أو الإزاحة الإرادية (voluntary displacement)، أو وجود صدمة، وكذلك عن وجود ارتخاء عام في المفصل.

العمر والآلية

يساعدك آلية الإصابة وملفّ المريض على تقدير ما قد يكون سبب هذه الأعراض. رياضي شاب مُصاب في تصادم عالي القوة مع خلع شديد يثير القلق من عدم ثبات رضحي متكرر ومن حدوث أذى بنيوي. بعد حدوث خلع رضحي لدى مريض أكبر سنًّا، تصبح احتمالية تمزّق الكُفّة المدوّرة أو حدوث كسر في الحدبة الكبرى أو حدوث إصابة عصبية أكثر أهمية. هذه ليست تشخيصات يقتصر ظهورها على عمر معيّن، لكن احتمالاتها النسبية تتغيّر عبر الفئات العمرية.

يمكن أن يساعد التاريخ المرضي أيضًا في وضع المريض على طول مخطط الاستمرارية الخاص بعدم الاستقرار في ستانمور:

• القطب/بولار I: مؤلم/رضّي مع وجود اعتلال هيكلي (تَشَكُّلِي)؛
• Polar II: غير مُسبِّب للأذى بالأنسجة مع مكوّنٍ هيكليّ؛
• Polar III: بشكلٍ أساسي تحديدٌ لنمط العضلات غير المرتبط ببنيةٍ مُنشِئة (غير هيكليّة).

بدلًا من اعتبارها «صناديق تشخيصية» جامدة، استخدمها لفهم نسبة ما في العرض لدى المريض يميل إلى أن يكون مرتبطًا ببُنية/سببٍ هيكلي وبين ما هو مرتبط بالتحكّم الحركي. قد يحتاج المريض الأقرب إلى Polar I إلى تقييم جراحي عندما تكون هناك علامات مرضية هيكلية كبيرة. كلما اتجه العرض نحو Polar III، تصبح إعادة التأهيل التي تستهدف التحكم العصبي-العضلي أكثر تمحورًا بشكلٍ متزايد. غالبًا ما يقع Polar II بين هذين الطرفين، حيث تساهم العوامل الهيكلية وعوامل التحكم الحركي معًا.

حدِّد نوع عدم الاستقرار

حدِّد:

• الاتجاه المُسبب للأعراض: أمامي أو خلفي أو سفلي، أو أكثر من اتجاه واحد؛
• الخلع الجزئي (subluxation) مقابل الانخلاع الكامل؛
• المقارنة بين أول نوبة عدم استقرار وبين نوبة عدم استقرار متكرّرة؛
• سواء كان يلزم بذل قوة أقلّ تدريجيًا لإثارة الأعراض؛
• سواء حدث عدم الاستقرار أثناء الأنشطة اليومية أو أثناء النوم.

لا تساوي بين اللّيكسيتي (المرونة/الارتخاء) متعددَة الاتجاهات وعدم الاستقرار العرضي متعدد الاتجاهات. قد يكون المريض مرتخياً في عدة اتجاهات، لكنه يشعر بالقلق في اتجاه واحد أو اتجاهين فقط.

اسأل أيضاً عن الإزاحة المتعمّدة على طريقة “حركة استعراضية” (party trick)، خصوصاً عندما يُشتبه في عرض مرتبط بنمط تفعيل العضلات.

فرط الحركة العام

قيّم وجود زيادة في اللّا استقرار/المرونة في أماكن أخرى، وعند الاقتضاء استخدم مقياس Beighton. قد تشير فرط الحركة المعمّمة إلى أن عرض الكتف هو جزء من طيف أوسع من فرط الحركة، وليس مشكلة مفصلية معزولة في المفصل الحقّي العضدي.

الخوف والثقة

اسأل ما هي الحركات التي يتجنبها المريض، وهل يثق في الكتف، وما هي المواقف الرياضية التي تُثير لديه القلق أو الخوف. قد تؤثر مشاعر الخوف والقلق وتجنّب الحركة وضعف الثقة بالقدرة على الاستمرار في عدم الاستقرار دون سبب واضح، وقد تؤدي أيضاً إلى عودته لاحقاً إلى الرياضة.

بعد خلع أمامي بسبب رضّ: هل التأهيل يكون جراحياً أم غير جراحي؟

يقدّم دليل الممارسة لعام 2026 الصادر عن جمعية المرفق والكتف البريطانية (BESS) إطارًا موحّدًا لإعادة التأهيل للبالغين المصابين بعدم استقرار الكتف الأمامي بعد رضّ، سواء تمت إدارتهم بشكل محافظ (غير جراحي) بعد ردّ مغلق، أو بشكل جراحي بعد إجراء إصلاح Bankart بالمنظار.

يتم تنظيم المسارين كليهما حول خمس مراحل متتابعة:

1. الحماية العاجلة والتثقيف
2. الحركة والتقوية المبكرة
3. التقوية التدريجية
4. العودة إلى الرياضة
5. الوظيفة على مستوى عال

تتوافق المراحل الثلاث الأولى بشكل عام مع حوالي 0–3 و3–6 و6–12 أسبوعًا، مع بدء العمل الخاص بالعودة إلى الرياضة بعد حوالي 12 أسبوعًا. ومع ذلك، يشدّد BESS على أن التقدّم اللاحق ينبغي أن يعتمد بشكل متزايد على الحالة الوظيفية، والثقة، وغياب التوجّس، والاستعداد النفسي—بدلًا من الوقت وحده.

بعد إجراء إصلاح Bankart بالمنظار، يدعم إجماع BESS الحالي استخدام الحمالة لمدة تقارب 2–3 أسابيع، مع تأجيل تمارين التقوية ضمن مدى الحركة الكامل إلى حوالي 6 أسابيع. تتبع إعادة التأهيل غير الجراحية هيكلًا عامًا مشابهًا، لكنها تسمح بالتخفيف المبكر من استخدام الحمالة. هذه التوصيات عبارة عن إرشادات توافق عملية وليست دليلًا عالي اليقين.

عندما تثير القصة المرضية أو الفحص السريري القلق بشأن وجود كسر، أو فقدان كبير في العظم، أو إصابة رضّية في الكفّة، أو وجود مشاركة عصبية، تظل الحاجة قائمة إلى تقييم طبي إضافي. إنّ إرشادات BESS بحد ذاتها تُعدّ إطارًا لإعادة التأهيل وليست خوارزمية كاملة للتصوير أو الإحالة، لذا ما تزال هذه القرارات بحاجة إلى اتباع مسارات الصدمات وجراحة العظام المعتمدة محليًا.

٢. التقييم البدني: حدِّد المساهم الرئيسي

ليس الهدف من الفحص هو مجرد تأكيد وجود عدم استقرار، بل تحديد ما الذي يحرّك أعراض المريض.

تَحسَّن الشكل والشعور والحركة

راقب وضعية القوام وموضع لوح الكتف أثناء الارتخاء، بما في ذلك بروز الحافة الإنسية أو الزاوية السفلية، مع الاستطالة والدوران إلى أسفل. تم وصف لوح كتفٍ مدوَّرٍ إلى الأسفل بشكلٍ خاص في عدم الثبات السفلي، والخلفي السفلي، وعدم الثبات متعدد الاتجاهات.

جسّ عظمة الترقوة، والمفصل الحقاني الترقوي (AC)، والناتئ الأخرمي، والغرابي (coracoid)، والحدبة/العمود الفقري للوح الكتف، وخطوط المفصل الحقاني العضدي الأمامي/الخلفي. يساعد ذلك على تحديد مناطق الألم الموضعي وأيّ أمراض محتملة مرتبطة به. قد يشير ارتفاع التوتر أثناء الراحة في العضلة شبه المنحرفة العلوية أو العضلة الصدرية الكبرى أو العضلة الظهرية العريضة كذلك إلى تغيّر استراتيجيات استخدام/تجنيد العضلات.

قيّم رفع/خفض لوح الكتف النشط، وكذلك الدفع/السحب للأمام/للخلف. إذا بدا أن الحركة غير مُحكَمة بشكل جيد، أعد تنفيذها مع دعم الذراع. إذا تحسّن التحكم في لوح الكتف عند دعم وزن الذراع، فقد تكون حركة لوح الكتف غير الطبيعية ثانوية لضعف التحكم في الكتف عند التحميل، وليس لخلل أولي في لوح الكتف.

بعد ذلك، راقِب/راقب ما لا يقل عن ثلاث تكرارات للثني للأمام والاختطاف في كلتا الجهتين، مع التركيز على نطاق الحركة، والتعب، والألم، والخوف/الانزعاج، والتحكّم في الوصلة الكتفيّة الصدريّة.

قيّم الدوران الداخلي والخارجي مع ثني الكوع بزاوية 90°:

1. مع العضد بجانبك؛
2. عند رفع الكتف حتى 90°.

اختبر الكفّة عبر المدى الداخلي والخارجي

ضع المريض مستلقيًا على ظهره مع:

• تمّ رفع الكتف حتى 90°;
• ثني المرفق 90°؛
• منشفة صغيرة ملفوفة تحت عظمة العضد لدعم وزن الذراع ومنع حدوث بسط/تمديد مفصل الحقّي العضدي.

عند أقصى مدى للدوران الخارجي:

• اختبارات الفحص في الطوارئ (ER) أظهرت مقاومة لاختبار الكفة الخلفية في المدى الداخلي؛
• اختبارات مقاومة IR: الحافة الأمامية قاومت في المدى الخارجي.

عند أقصى دوران داخلي:

• كانت اختبارات الجزء الخلفي من الكتف/لوح الكتف (ER) مقاومة للعضلة المدورة الخلفية عند المدى الخارجي؛
• اختبارات IR قاومتْ انقباض الكُفّ الأمامي ضمن المدى الداخلي.

قد يوضح ذلك عجزًا خاصًا بالمدى الحركي قد لا يتم رصده بواسطة قياس واحد لقوة ضمن مستوى متوسط.

قيّم السلسلة الحركية

قد تؤدي عيوب الطرف السفلي والجذع إلى تغيير انتقال القوة إلى الطرف العلوي. أحد الخيارات هو اختبار “البرغي” (corkscrew): اطلب من المريض/المريضة أداء تمرين القرفصاء على ساق واحدة، وراقب حدوث انهيار دوراني زائد عبر الورك والركبة. إذا حدث ذلك، فيجب تضمين تمارين لتحسين ثبات الطرف السفلي و/أو ثبات الجذع (الـ core) في المراحل المبكرة من التأهيل.

اختبارات تعديل الأعراض

يوصي جاغي وألكسندر بإعادة إجراء الانثناء للأمام باتجاه الأعراض أو التبعيد مع تعديل:

• وضعية الوقوف/وضعية لوح الكتف؛
• المساهمة في السلسلة الحركية عند الارتكاز والصعود على أطراف الأصابع؛
• وضعية لوح الكتف يدوياً؛
• نشاط الكفّة/العضلة الدالية باستخدام مقاومة مع دوران خارجي.

إذا أدّت أي تعديـلة إلى تحسّن الأعراض أو مدى الحركة أو التحكم، فافحص هذا المكوّن بشكلٍ أعمق، وفكّر في إدخاله ضمن برنامج إعادة التأهيل.

اختبارات عدم الاستقرار المحدّدة

عدم الاستقرار الأمامي

لتقييم عدم الاستقرار الأمامي، تم الإبلاغ بأن الجمع بين اختبار اختبار الاستفزاز (Apprehension) واختبار الإزاحة (Relocation) يوفّر حساسية تبلغ 67% وخصوصية تبلغ 98%، ما يجعل النتيجة الإيجابية المجمّعة مفيدة لاستبعاد (Ruling in) عدم الاستقرار البنيوي الأمامي (Hegedus وآخرون، 2012).

يُفضّل إجراء اختبار الإزاحة بعد اختبار الاستثارة.

عدم استقرار خلفي

بالنسبة لعدم الاستقرار الخلفي الوحشي (posteroinferior)، قد يكون اختبار الـJerk Test مفيدًا، مع حساسية مُبلغ عنها قدرها 90% ونوعّية قدرها 85% (Kim وآخرون، 2004). وقد يحمل طبيعة الاستجابة الإيجابية قيمة تنبؤية أيضًا: إذ ارتبطت نتيجة اختبار الـJerk Test المُؤلمة بنتائج أسوأ بعد العلاج المحافظ، بينما تحسّن 93% من المرضى الذين لديهم «clunk» غير مؤلم مع التأهيل خلال متوسط فترة يقارب 4 أشهر.

عدم ثبات سفلي

يمكن تقييم الارتخاء/التهدل الجِبهي-الحُقي السفلي للمفصل الكتفي (inferior glenohumeral laxity) باستخدام علامة السُّولكُس (Sulcus Sign) واختبار فرط البسط لدى غاجِي (Gagey hyperabduction test)، على الرغم من أنه لا ينبغي استخدام أيٍّ منهما وحده. تم الإبلاغ أن علامة السُّولكُس إذا كانت >2 سم ترتبط بحساسية 28% ونوعية 97% لعدم الاستقرار متعدد الاتجاهات، بينما وجد Eshøj وزملاؤه موثوقية بين المقيمين متوسطة فقط (κ = 0.43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018). وبشكل أحدث، أظهر اختبار غاجِي حساسية 46% ونوعية 38% لاكتشاف آفات الرباط الحقّي-الكتفي السفلي (inferior glenohumeral ligament lesions)، ما يدعم استخدامه كاختبار مساعد (adjunct) وليس كاختبار تشخيصي قائم بذاته (van Spanning et al., 2023).

٣. العلاج: تقدّم إعادة التأهيل عبر زيادة متطلبات المهمة

يجب ألا يُتعامل تأهيل عدم الاستقرار في الكتف على أنه تسلسل ثابت من التمارين. ومع ذلك، توجد ضمن أطر إعادة التأهيل المتاحة منطق سريري مشترك: ابدأ بمستوى يستطيع فيه المريض التحكم في الكتف، ثم زد تدريجيًا متطلبات مدى الحركة، والتحميل، والسرعة، والاستجابة/الارتكاسية، وخصوصية الرياضة. يمكن أن تتداخل هذه المجالات، وسيعتمد نقطة البداية على نمط عدم الاستقرار (instability phenotype)، ودرجة تهيّج الأعراض، ونواقص/عجز معيّنات تم تحديدها خلال التقييم.

ضع بداية واضحة يمكن التحكم فيها

إذا كان المريض لا يستطيع التحكم في الكتف براحة مع وزن الذراع، فابدأ بتقليل شدة/متطلبات التمرين أولاً.

يشرح كلٌّ من جاغي وألكسندر استخدام أوضاع مدعومة مثل الاستلقاء على الظهر (supine)، أو على البطن (prone)، أو الجلوس، مع إسناد الذراع على طاولة، أو إسناد الذراع على فخذ المريض أو على المناشف. كما يمكن أن تيسّر أوضاع السلسلة المغلقة ضد الحائط أو الطاولة أو الأرض التقلص المتزامن للعضلات الكفّة المدورة والعضلة الدالية، مع تقليل التوجّس.

إذا كان لديك ضعف في التحكم الحركي الدوراني، يمكنك البدء بتدريب الدوران للداخل والخارج مع إسناد الذراع. تقدّم تدريجيًا عبر توسيع مدى الدوران المتاح، وتقليل مستوى الإسناد، وزيادة بُعد (اختطاف) الكتف، وفي النهاية إضافة مقاومة خارجية.

بالنسبة لعدم الاستقرار الأمامي مع عجز في الدوران الخارجي ضمن المدى الداخلي، يقدّم Jaggi وAlexander مثالًا محددًا:

الاستلقاء على البطن، مع دعم كامل للذراع، والدوران الخارجي ضمن المدى القريب من بدايته (inner-range external rotation):
8–10 تكرارات × 2–3 مجموعات، مرتين يوميًا.

استعِد السيطرة من خلال زيادة مدى الحركة

بمجرد أن يتمكّن المريض من التحكم في الكتف في الوضعيات الأقل تطلّبًا، ابدأ بتحدّي التحكم تدريجيًا عبر نطاقات حركية أكبر.

برنامج واطسون يوضّح ذلك بشكل خاص في عدم الاستقرار متعدد الاتجاهات. يتم تدريب التحكم في دوران لوح الكتف للأعلى في البداية أثناء الوقوف مع إبعاد الذراع بحوالي 20–30°، ثم ننتقل تدريجياً إلى التحكم بمفصل الحقاني العضدي عبر إبعاد بحوالي 0–45°، وبعد ذلك باتجاه 90° وأخيراً إلى مدى حركي أعلى يتماشى مع الاستخدام الوظيفي.

ومن الأمثلة على ذلك:

• تمرين دوران لوح الكتف للأعلى بزاوية 20–30° مع وضعية الخطف (abduction): 3–1 مجموعات × 20 تكرارًا، 1–2 مرة/يوم؛
• تمارين تنفيس/استشفاء (ER/IR) أو إطالات متساوية القياس عند زوايا صغيرة لخطّ الاختطاف: 5–10 مرات × تثبيت لمدة 5 ثوانٍ عند قرابة 20–30% من أقصى انقباض إرادي (MVC)، من 2 إلى 3 مرات يومياً؛
• تمارين مقاومة للحركة للـ ER أو IR أو الإطالة ضمن نطاق 0–45°: من 1 إلى 3 مجموعات × 20 تكرارًا، مرتين يوميًا؛
• الاستدارة الخارجية من وضعية الاستلقاء على الجنب: 1–3 مجموعات × 20 تكرارًا، مرتين يوميًا، مع التدرّج من وزن الذراع إلى حوالي 0.5–1 كجم في البداية.

ابدأ بتمارين الانثناء للأمام، ثم زِد تدريجيًا من حوالي 20–30° باتجاه 45° و90°؛ وفي وقت لاحق يمكنك تدريب الكفّ/الدوران الخارجي (ER) والدوران الداخلي (IR) عند 90° من خطف الذراع، بمجرد أن يكون التحكم في لوح الكتف ورأس العضد مناسبًا.

يجب أن يعتمد التقدّم على الحفاظ على تحكّمٍ مُرضٍ في لوح الكتف ورأس العضد، وعلى إبقاء الأعراض ضمن حدودٍ مقبولة—بدلًا من مجرد الوصول إلى نقطة زمنية محدّدة مسبقًا.

طوّر القدرة على التحمّل

بمجرد أن يتمكّن المريض من إعادة إنتاج استراتيجية الحركة المطلوبة، قد تتمثّل التحدّي التالي في الحفاظ عليها أثناء التحميل المتكرر ومع علامات التعب.

في برنامج Watson، يُقترَح جرعة تحمّل للتمارين الخاصة باللوح الكتفي، وتمارين الكفّة المدورة والعضلة الدالية، وهي تمارين كانت مُحدَّدة مسبقاً ضمن مرحلة التأهيل:

١–٣ مجموعات × ١٠–١٥ تكرارًا، ١–٢ مرة يوميًا.

لا يرتبط هذا الجرعة بتمرين واحد فقط؛ بل هي تقدّم تحميل لتمارين مثل المقاومة للـER/IR، وتمارين التحكم في لوح الكتف، والرفع للأمام، أو التجديف، وذلك عندما يتحوّل الهدف الأساسي من تجنيد/استدعاء الحركة إلى التحمّل.

طوّر القوة

مع تحسّن قوة الحركة، زِد المقاومة الخارجية وخفّض حجم التكرارات.

بالنسبة لتمارين تقوية الكفّة المدورة واللوح الكتفي والعضلة الدالية القائمة بالفعل، يُوصي Watson وآخرون. بالتدرّج نحو:

3–4 مجموعات × 8–12 تكرارًا، كل يوم بعده.

يمكن زيادة المقاومة باستخدام أشرطة أثقل أو أوزان خارجية، وذلك وفقًا للاحتياجات الوظيفية للمريض. ينبغي تطوير القوة في النطاقات المرتبطة بملامح عدم الاستقرار، وليس فقط عندما يكون الذراع بجانب الجسم.

أضف السرعة والقدرة على التباطؤ والثبات التفاعلي

التحمّل/القوة البطيئة لا تُعدّ الرياضي بشكل كامل للتغيّرات المفاجئة السريعة، مثل الالتقاط، والاحتكاك، أو امتصاص القوى.

يقدّم برنامج ديربي لعدم الاستقرار في الكتف تفعيلًا أسرع للعضلات وتمارين البليومتريكس والتباطؤ (deceleration) باستخدام تمارين مثل:

• تمرين إسقاط-واللحاق بوزن 1 كجم عند 90° في حركة رفع الذراعين جانبًا (Scaption): الهدف 100 تكرار؛
• التقدّم إلى الوقوف على ساق واحدة مع الاتجاه المقابل، أو إغلاق العينين: الهدف 100 تكرار;
• تمرين الضغط الساقط (Standing falling press-up): 50 تكرارًا؛
• تمرين ضغط للأعلى مع سقوط عند ارتفاع الخصر: 50 تكرارًا؛
• ضغطات بلومترية مع تصفيقة باليد: 20 تكرارًا؛
• سقوط من العتبة: 20 تكرارًا.

يُقدّم الجزء الخاص بالإحساس بالمستقبلات الحسية العميقة وسلسلة الحركة المغلقة تمارين مثل دحرجة الكرة باليد الواحدة، وتحريك الوزن أثناء الجلوس على الركبتين، وتنوّعات وضعية تمارين الضغط، مع التدرّج نحو أهداف مدتها 60 ثانية، وتُؤدّى يوميّاً مرتين.

هذه أهداف للتقدّم ضمن برنامج ديربي، وليست وصفات أو اشتراطات عامة لكل مريض يعاني من عدم الاستقرار.

انتقل إلى التدريب العملي للجزء الخاص بالرياضة

بمجرد توفر سيطرة كافية على الحالة والقدرة اللازمة، ينبغي أن يبدأ التأهيل تدريجيًّا في محاكاة المتطلبات المحددة لرياضة المريض.

Watson et al. describe part practice: breaking a complex movement into components before reintegrating the complete task. For example, a swimmer may separately practise the catch, pull and recovery phases before returning to the complete stroke. With overhead athletes, the Physiotutors Shoulder Rehabilitation Course with Edel Fanning emphasizes end-range rotational control, posterior cuff loading, plyometric ball work, throwing progression, thoracic rotation and kinetic-chain integration. For contact athletes, relevant preparation may include:

الزحف بالقتال → الالتفاف والمقاومة → السقوط المُتحكَّم فيه → التلامس التدريجي → تجهيز الاستعداد للتصدي.

أعد دمج الممارسة بالكامل

بمجرد أن تتمكّن من أداء المكوّنات الأصعب مع تحكّم كافٍ، انتقِل بعد ذلك إلى تنفيذ المهمة الرياضية أو المهنية كاملة.

يوصي واتسون وآخرون بالانتقال من التدرّب على أجزاء من المهارة إلى التدرّب على المهارة كاملة، مع زيادة حجم التدريب تدريجيًا ليصل إلى متطلبات رياضة المريض أو طبيعة عمله.

في هذه المرحلة، يجب أن تُعيد التأهيل تدريجيًا إنتاج النطاق المطلوب للحركة، والتحميل، والسرعة، وكذلك عنصر عدم التوقع في الأداء.

العودة إلى اللعب

قرارات العودة إلى ممارسة الرياضة يجب أن تضع في الاعتبار أكثر من مجرد الوقت منذ الإصابة أو الجراحة.

قيِّم، عند الاقتضاء:

• قوة الكفّ العضلي المدوّر حسب النطاق؛
• الأداء الوظيفي والمثير للإعجاب للطرف العلوي؛
• قدرة السلاسل المفتوحة والمغلقة؛
• تحمّل التعرّض المتخصّص المرتبط بالرياضة؛
• غياب القلق أو التوجّس ذي المعنى؛
• الاستعداد النفسي.

استبيان العودة إلى الرياضة بعد الإصابة بسبب عدم ثبات الكتف (SIRSI) هو مقياس يُبلَّغ من قِبل المريض لقياس الجاهزية النفسية. تم اقتراح أن تكون درجة SIRSI ≥55 معيارًا مفيدًا بعد جراحة تثبيت الكتف، بينما أظهرت حوالي 51.5 قدرةً على التمييز بدرجة ما في خطر عودة الحالة. تأتي هذه الحدود من مجموعات رياضيين بعد العمليات الجراحية، ولا ينبغي استخدامها كمعايير جاهزية مستقلة، ولا تعميمها تلقائيًا على حالات عدم الثبات غير الخاضعة للجراحة أو التي لا ترتبط بإصابة مباشرة.

بالنسبة لعدم الاستقرار الأمامي بعد التعرّض لإصابة (anterior instability) يَشدد إرشاد BESS أيضاً على أن برنامج التأهيل المتأخر وقرارات العودة إلى الرياضة يجب أن تُوجَّه بشكل متزايد بالوظيفة، والثقة، وغياب الشعور بالخوف/التوجّس، والاستعداد النفسي—بدلاً من الاعتماد على الوقت وحده.

الخلاصة السريرية

يجب أن يكون تأهيل عدم الاستقرار في الكتف مُفصّلًا وفق نمط عدم الاستقرار (instability phenotype) والقصور/العجز الذي تم تحديده خلال التقييم، بدلًا من اتباع بروتوكول تمارين ثابت واحد. ضمن مختلف أطر إعادة التأهيل، يتمثل المبدأ المشترك في البدء بمستوى من التحدّي يمكن للمريض التحكم فيه، ثم الانتقال تدريجيًا إلى تحديات أعلى في نطاق الحركة والتحمّل والقوة والسرعة والقدرة على الاستجابة والوظيفة المرتبطة بالرياضة، وذلك حسب الحاجة.

الفرق ليس فيما إذا كان المريض يُكمل تمرينًا معيّنًا، بل فيما إذا كان قادرًا على الحفاظ على تحكّم مُرضٍ في التحكم بالـ glenohumeral وباللوح الكتفي عندما تصبح المهمة أكثر تطلبًا. لذلك، يجب أن يستند العودة إلى الرياضة إلى مزيج من القدرة البدنية، والتعرّض الخاصّ بالرياضة، وغياب التوجّس ذي المعنى، والاستعداد النفسي—وليس إلى الوقت وحده.

المراجع

بيتمان، م. (2013). برنامج إعادة تأهيل عدم ثبات الكتف لدى ديربي (الإصدار 1.0) [بروتوكول إعادة التأهيل].

إشوّج، هـ.، إنغفورسِن، ك. جي.، لارسن، سي. إم.، كياير، بي. إتش.، وجول-كريستنسِن، بي. (2018). موثوقية التقييم بين المختبرين لاختبارات عدم الاستقرار في الكتف واللِّين/الارتخاء لدى الأشخاص المصابين وغير المصابين بمشكلات في الكتف وفقًا للتبليغ الذاتي. BMJ Open، 8(3)، e018472. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018472

هيغيدوس، إي. جيه.، غود، إيه. بي.، كوك، سي. إي.، ميشينر، إل.، ماير، سي. إيه.، ماير، دي. إم.، & رايت، إيه. إيه. (2012). ما اختبارات الفحص البدني التي تمنح الأطباء/الممارسين أعلى قيمة عند فحص الكتف؟ تحديث لمراجعة منهجية مع تحليل تلوي للاختبارات الفردية. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 46(14)، 964–978. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091066

يَجّي، أ.، & ألكسندر، س. (2017). إعادة التأهيل لعدم ثبات الكتف—النهج الحالية. المجلة المفتوحة لطب العظام، العدد 11، 957–971. https://doi.org/10.2174/1874325001711010957

كيم، إس.-إتش.، بارك، ج.-سي.، بارك، ج.-إس.، و أوه، آي. (2004). اختبار الارتكاس المؤلم: مؤشّر على النجاح في العلاج غير الجراحي لعدم الثبات الكتفي الخلفي السفلي. مجلة الطب الرياضي الأمريكية(8)، 1849–1855. https://doi.org/10.1177/0363546504265263

باشواليني، آي.، هيرلي، إي. تي.، خان، إس. تي.، سواريز، آر. دبليو.، جروبَـتي، إل.، جونسون، سي.، لاو، بي. سي.، تونغ، في. كيه.، & روسي، إل. آيه. (2025). الاستعداد النفسي للعودة إلى ممارسة الرياضة بعد جراحة تثبيت الكتف: مراجعة لأحدث الأدلة ودور مقياس Shoulder Instability Return to Sport After Injury (SIRSI). مجلة الوصول المفتوح للطب الرياضي، 16، 55–65. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S505455

باسكواليني، آي.، روسي، إل. إيه.، هورلي، إي. تي.، توران، أو.، تانويرا، آي.، و ريناليّتّا، إم. (2024). يبيّن مقياس عدم الاستقرار في الكتف—الاتّجاه إلى العودة للرياضة بعد الإصابة أنّ الافتقار إلى الاستعداد النفسي يتنبّأ بالنتائج وبحدوث تكرار الحالة بعد التثبيت الجراحي. المنظار المفصلي: مجلة الجراحة بالمنظار والمجلات ذات الصلة، 40(12)، 2815–2824. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2024.04.030

Pavlenco، C.؛ Khilfeh، B.؛ Wang، X.؛ و Saper، M. (2026). درجات SIRSI لمدة ستة أشهر والعودة إلى الرياضة بعد تثبيت الكتف لدى الرياضيين المراهقين. مجلة الطب العظمي والرياضي (Orthopaedic Journal of Sports Medicine)، 14(3)، 23259671261421228. https://doi.org/10.1177/23259671261421228

تزانّيس، أ.، وموريل، ج. أ. س. [C] . (2002). الفحص السريري للكتف غير المستقر. مجلة طبّ الرياضة, 32(7)، 447–457. https://doi.org/10.2165/00007256-200232070-00004

فان سبانينغ، إس. إتش.، لافوس، تي.، فيروي، إل. بي. إي.، فان رين، إس. كيه.، لافوس، إل.، و& بايزي، جي. إيه. (2023). القيمة التنبؤية لاختبار فرط إبعاد/فرط احتجاب غاجي (Gagey) في تحديد آفات الرباط الكتفي الحقاني السفلي. جراحة العظام وطب الإصابات: الجراحة والأبحاث، 109(4)، 103500. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2022.103500

واتسون، ل.، ووربي، س.، بالستر، س.، لينسن، ر.، و& بيتزاري، تي. (2016). علاج عدم الثبات متعدد الاتجاهات في الكتف باستخدام برنامج إعادة التأهيل: الجزء 1. الكتف والذراع، 8(4)، 271–278. https://doi.org/10.1177/1758573216652086

واتسون، إل.، واريبي، إس.، بالستر، إس.، لينسن، آر.، وبيزارّي، تي. (2017). علاج عدم الاستقرار متعدد الاتجاهات في الكتف باستخدام برنامج إعادة تأهيل: الجزء 2. الكتف والمرفق، 9(1)، 46–53. https://doi.org/10.1177/1758573216652087

وونغ، سي.، جاغي، إيه.، كيرني، آر.، & غويليم، إس. (2026). إرشادات جمعية المرفق والكتف البريطانية للممارسة: إعادة التأهيل بعد خلع أمامي حاد في الكتف (الرعاية بعد الجراحة وغير الجراحية). الكتف والمرفق، 18(3)، 604–608. https://doi.org/10.1177/17585732261439731