第 2 部分：临床珍珠和建议--一位年轻物理治疗师给更年轻的物理治疗师的建议

我们希望您喜欢上周贾罗德-霍尔医生在博客上发表的 "一位年轻的 PT 给更年轻的 PT 的临床珍珠和建议 "一文。如果有，请查看他文章的第二部分！
您可以在http://drjarodhalldpt.blogspot.com上找到 Jarod 的博客。

经过一番头脑风暴和对生命意义的思考，我得出结论，我在第一篇文章中遗漏了一些好的建议。我知道你在想什么...... "第一部还算不错，但拍续集的时候总是走下坡路！"

希望情况不是这样！以下是我希望自己在创业之初就知道/了解的信息清单的简短更新。我的目标是将我从杰出的 PT 专家那里学到的信息传承下去，而不像通常那样要在中间经过多年的挣扎，这样这个行业才能继续向前发展，赢得应有的尊重。因此，废话不多说，我向你们介绍我的清单的第二部分：

我发现，询问病人他们认为自己需要什么才能好转，会非常有说服力。有时，他们会说："这就是我来找你的原因！"这样，你就可以拿出你作为临床医生的最佳水平了。不过，有时他们会告诉你："我觉得这里很薄弱，我想我需要 X"，或者 "如果我能想出如何在 Y 上下功夫，我知道那会对我有帮助"。这样一来，你就有了一个绝佳的机会，既能给病人提供你确信他们会接受的治疗方法，同时又能向他们推销其他干预措施，因为你知道从生理学角度来看，这些干预措施可能会给他们带来最大的益处。
我们不可能像你在学校里学到的那样，在调动和操作时做到超级精确，所以不要再担心PPIVM和PAIVM了。研究表明，经验丰富的治疗师甚至无法以可接受的可靠性准确触诊同一水平，而且手法技术已被证明会将力量分散到多个椎体水平以及两侧椎体。根据目前的研究，手法治疗的效果很可能更具有普遍性，而非特殊性。我在这里写过一篇关于这个主题的文章。因此，正如我最近的学生所说："该死的，我真高兴你告诉了我这些，因为现在我知道我没有疯，因为当我们被要求在课堂上触诊这些东西时，我感觉自己是有史以来最糟糕的物理治疗师，而我却做不到！！"
在对患者肩部进行 PROM 等徒手操作时，尽可能多地与患者进行身体接触。我经常看到治疗师，尤其是年轻的治疗师，握着病人的手臂，就像握着老式水井的曲柄一样，而不是靠近病人，让他们感觉手臂在你手中很安全。

如果病人因为不舒服和戒备而严重戒备，你甚至无法接近其可用的最终范围，那么即使进行 PROM 又有什么意义呢？利用尽可能多的接触点来支持他们，让他们充分放松。

最好不要再花那么多时间对每一位进门的病人的每一个动作进行人工肌肉测试。我知道你可能上过一整节关于动态关节角度测量和 MMT 的课，但实际上，这浪费了你本可以用来评估病人实际运动方式、建立治疗联盟或向他们讲解病情的时间。有些时候，MMT 是个好主意吗？当然，但总的来说，在 3+ 之后，卖得太贵了....，主观性太强了。
尝试使用外在暗示与内在暗示。与其告诉髋关节内收和股骨内旋的患者在下蹲/着地时保持膝盖成一直线，不如告诉他们将双脚拧到地板上（髋关节外旋），或者在下蹲时在脚下的地板上劈出一条假想的线。我曾多次使用过一个效果很好的小窍门，那就是用一面镜子和病人膝盖上的小点作为外在视觉反馈。嘱咐患者不要让小圆点相互靠拢。如果一名 16 岁的拉拉队员患有 PFPS，在跳啦啦队落地时右侧严重外翻，你可以在她的膝盖上贴上笑脸，告诉她落地时不要让笑脸对视（真实故事，效果很好）。
了解什么是 "前兆"，并尽力避免造成产生 "前兆 "效应的情况。不要再使用疝气、隆起、打孔、磨损、退化等词，而代之以恼怒、敏感和受到 "X "方向的威胁。这些替代词给病人的印象是一个短暂的问题。一个能够并将会得到改善的问题
不要再告诉人们他们的核心不稳定了......很可能不是这样的......大量研究表明，核心稳定并不比一般的腰背痛锻炼更好。更不用说病人想象脊柱软弱无力、摇摇晃晃、软弱无力的潜在幻觉效应了。试着将治疗腰背痛的运动分为以下几类：减少威胁感的运动（重复性运动、神经滑行、定位）、探索新动作的运动（俯卧肘部、猫步、骨盆倾斜等），以及让患者活动起来并增加/挑战系统负荷的运动（深蹲、负重举重、反向超重、钢索阻力旋转等）。
筋膜并不神奇--它是一种有趣的组织，很可能偶尔会在疼痛/功能障碍中发挥作用，但它肯定不是近些年来人们所说的灵丹妙药....。哦，对了，你还不能像别人教你的那样把它松开。就连 "筋膜之父 "也对围绕筋膜的各种炒作和营销伎俩感到厌倦。

"我对'筋膜'这个词已经习以为常了。 40 年来，我一直在吹捧它--前几天在纽约，我甚至被称为 "筋膜之父"（本意是好的，但是......）--现在，"筋膜 "已经成为一个流行词，被用来指代一切事物和任何东西，我正以极快的速度倒退。当然，筋膜很重要，人们需要了解它对生物力学的影响，但它不是灵丹妙药，不是所有问题的答案，甚至连我的一些朋友说它能做的事情，它都做不到一半。

汤姆-迈尔斯（筋膜之父）

如果肌肉感觉非常 "紧"，实际上很少是肌肉活动受限。大多数情况下，这种紧绷感只是中枢神经系统根据外周输入而产生的感觉。这可能是肌肉无力、神经活动能力下降，也可能是基于威胁感的保护性防护，如关节活动过度。减少威胁或加强组织，就能减少感觉到的紧绷感。我经常与专业芭蕾舞演员合作，我向你们保证，他们在任何方面都不紧绷。不过，他们经常向我抱怨臀部、踝关节、小腿、颈部等部位紧绷。他们报告说，他们在运动时感到紧绷和受限，但他们却能在我们大多数人做梦也想不到的范围内优美地运动。神经调动技术以及将肌肉置于松弛的位置，并施以有力但不疼痛的压力，通常会产生奇效，减少这些舞者来找我时所感受到的威胁和 "紧绷感"。
你能为受伤的跑步者做的第一件事，就是让他们参加一个全面的强化计划....period......一个更强大的系统可以承受更多的力量，同时减少崩溃。
对于患有胫骨内侧应力综合征或膝关节后外翻（PFPS）等慢性问题的跑步者（第一和第二大跑步损伤），只需提示他们缩短步长和增加步频，就能产生巨大的影响。这将使他们的脚更直接地踩在脚下，有助于减少远端地面反作用力，增加近端更大更强壮肌肉的工作量。将步频控制在 160bpm 以上。
前脚掌着地通常会增加脚掌、脚踝和小腿的力量分布，而中后脚掌着地模式则会将更多力量传递到膝盖和髋部。偶尔改变打击模式可以让不同的组织得到 "休息"。
患者报告的舒适度是我们目前在选择鞋子以减少跑步相关伤害方面所能提供的最佳建议

Mündermann A、Stefanyshyn DJ、Nigg BM。鞋垫的舒适性与人体测量和感官因素之间的关系。 Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
"不同形状和材质的舒适鞋垫能够降低受伤频率。这项研究的结果表明，受试者的具体特征会影响对鞋垫舒适度的感知"。
Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. 三种不同程度的鞋类稳定性对女性跑步者疼痛结果的影响：随机对照试验。 Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
"这项研究的结果表明，我们目前根据脚型开具鞋内代偿控制系统处方的方法过于简单，可能会造成伤害"。
Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. 在海军陆战队基础训练中，根据足底形状分配跑鞋可有效减少损伤。 Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
"这项前瞻性研究表明，即使考虑了其他受伤风险因素，根据足底表面的形状来指定鞋子对受伤的影响也很小"。
Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. 穿着中性鞋的新手跑步时，脚的前倾与受伤风险的增加无关：一项为期 1 年的前瞻性队列研究。 Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
"本研究的结果与人们普遍认为适度的足前倾与穿着中性跑鞋跑步的新手受伤风险增加有关这一观点相矛盾"。
此外，每千公里跑步的受伤率差异显示，代步者每千公里跑步的受伤次数为-0.37（-0.03 至-0.70），P=0.03，明显低于中立者。

根据目前的研究，那些在跑步时 "过度前倾 "的人，与跑步有关的受伤风险其实更低....，是的，你没看错。参见上述研究报告 #12

如果您有兴趣与跑步者合作，请了解 Chris Johnson 和 Tom Goom，并尽快关注他们。 Zeren PT 和 runningphysio。
用家庭警报系统向病人解释疼痛。如果感觉到危险，警报就会响起，就像大脑在感觉到威胁时会产生疼痛一样。在持续疼痛时，警报系统的触发器很容易被触发。不需要有人打破窗户来触发警报，只需要风吹到前院的草地上就可以了。同样，不是组织受损或身体 "出了问题 "导致疼痛，而是最细微的动作都可能触发警报系统，使人不必要地经历疼痛。这个比喻往往是与患者深入探讨疼痛科学的绝佳破冰之举。
如果将警报系统的类比再向前推进一步，它还可以用来解释身体其他部位的扩散性疼痛或疼痛。如果您不在城里，家里的警报器响了，而您又不在，很可能会吵醒邻居。同样，如果体内的警报系统持续响起，你很可能会 "吵醒邻居"，并开始在比原来区域更广的区域，甚至是大脑之前已经形成神经标记的旧伤区域体验到疼痛。
向患者解释鞭打伤是颈部的几个小踝关节扭伤。没什么可怕的，不用担心。大多数患者都曾有过脚踝扭伤的经历，但痊愈后并无任何后遗症。信心和对病情好转的保证比你在鞭伤后早期能为病人做的任何事情都重要。
尽一切可能让患者在鞭打受伤后 3 个月内摆脱疼痛，因为那些在 3 个月内有疼痛感的患者几乎总是在 2 年后......组织愈合后仍有疼痛感。研究表明，30%-40% 的鞭打伤患者会出现持续性疼痛。这些人需要我们的帮助，也绝对需要疼痛科学教育，因为可以肯定的是，他们的神经系统已经上了发条。
根据目前的证据，"触发点 "可能存在，也可能不存在（更有可能不存在......至少在传统定义中是这样），所以不要再向你的病人解释他们都有无数个触发点了。即使是创始人特里韦尔和西蒙斯也无法就触发点位置的准确性达成一致，评定者之间的误差在 3.3-6.6 厘米之间。我并不是公然说现在不存在触发点，但我想说的是，如果存在触发点，它并不像我们所学到的基本解释那样一目了然。如果它确实存在，那么它很可能更多地与威胁感知导致的某种 PNS 和/或 CNS 敏感化有关，这种敏感化会导致某组外周神经的局部神经生理变化。因此，如果（这是一个很大的 "如果"）针刺的作用超出了强烈的安慰剂作用，可能就没有必要在触发点上进行特定的针刺。如果针刺有效果，那可能更多的是神经系统的整体变化，而不是局部的神经肌肉接头。 (这是根据我目前对文献的理解得出的个人观点。欢迎提出不同意见！)
挑战你的病人，尤其是老年病人。不要掉进黄色治疗带的陷阱！他们的系统仍然可以适应，他们的能力可能会让你大吃一惊。更妙的是，他们可能会给自己带来惊喜！
如果你想在你的社区扬名立万，就必须与众不同。不要再像以前一样，成为一个自动驾驶的疲惫的 PT。通过教育病人，做到与众不同。教育能让患者投入到康复治疗中，理解为什么要按照你的建议去做，并有理由去做运动。这将带来更好的改进和更多的转介。信息传播的速度比你想象的要快。
这一条可能会引起一些人的不满，但我强烈建议你们尽力保持健康和相对较好的状态。现在我不是在说让你穿上阿诺德什么的，但研究表明，一个人根据外表对你留下第一印象的时间可能不到一秒钟。有趣的是，它还表明，要改变已经得出的直接结论，竟然是如此之难。如果你看起来对运动很有研究，而且能够轻松地完成你要求的任何动作，那么病人就会更容易相信你开出的运动处方。当每个人都向健身房里拥有惊人遗传基因的 "大块头 "寻求锻炼建议时，他所知道的可能还不及角落里拼命锻炼的 "瘦子 "的一半，这也说明了同样的前提。在名人提供健康建议时，我们又可以看到这一点。珍妮-麦卡锡（Jenny McCarthy）= 不用多说了。就因为他们长得好看，公众的目光聚焦在他们身上，人们就把他们说的话当成了福音。遗憾的是，说到底，如果你看起来像个病人，你可能会更容易打动病人。
并没有一份固有的 "糟糕 "练习清单。由于受伤、缺乏完成运动的活动能力、解剖学差异或在运动中控制不佳，某些人不应该进行某些运动。但是，一种运动对一个人或少数人有害，并不意味着对所有人都有害。人体是一个动态系统，随着时间的推移，会稳定地适应安全的渐进超负荷。举重不是坏事，深蹲不是坏事，肩上推举不是坏事，仰卧起坐不是坏事，早起不会把你的背撕成两半，膝关节伸展也不是坏事。他们只需要必要的机动性、控制力和渐进式负荷。
不要再让你的病人在倒置的 Bosu 上做各种运动了。它不会增加肌电图，也没有特异性，不会影响生活中的任何 "功能"。训练的特殊性这一老生常谈的问题仍然非常重要。增强力量，练习实际技能，以提高成绩。

前交叉韧带重建后的运动员在恢复运动时，单腿跳或 Ybalance 本身就不够具体。运动员会疲劳，疲劳会导致控制力下降。让他们疲于奔命，模拟比赛情况，然后对他们进行测试，以便更好地了解他们重返赛场后的实际情况。
不要指望 VBI 体位检测能让你感觉舒服，就像你给宫颈疾病患者做了检查一样。 VBI 体位测试充其量只能算一般，实际上可能比 HVLAT 对椎动脉的压力更大。在干预前筛查颈椎时，可靠的症状史和心脏病史更为重要。
如果您对力量和体能训练感兴趣，请了解 Brad Schoenfeld、Bret Contreras、Andrew Vigotsky 和 Chris Beardsley。
如果您对营养学感兴趣，请找艾伦-阿拉贡、詹姆斯-费尔和斯宾塞-纳多尔斯基。
最后，我强烈建议你们学会喜欢好啤酒。大家都知道，所有优秀的 PT 都喜欢精酿啤酒......你知道的，还有建立关系网什么的