旋转肩袖相关的肩膀疼痛是初级保健和物理治疗诊所中最常见的肌肉骨骼主诉之一。 然而，过度医疗化、不一致的评估策略以及对影像学的依赖仍然普遍存在。
Desmeules等人在《骨科与运动物理治疗杂志》（Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy）上发表的《2025年临床实践指南》为成人肩袖肌腱病（RCT）的诊断、
非手术治疗和康复提供了全面的循证概述。 本文总结了 2025 年指南的主要更新和启示，帮助临床医生在日常实践中信心十足、清晰明了地应用这些指南。
2025临床实践指南》为成人肩袖肌腱病的诊断、非手术治疗和康复提供了全面的循证概述。
本指南为何重要
该临床实践指南由一个由物理治疗、骨科和医学专家组成的国际团队制定，以系统回顾、患者参与和严格的方法学标准为基础。 在魁北克康复网络 (REPAR)、魁北克疼痛研究网络 (QPRN) 和美国物理治疗协会 (APTA) 骨科物理治疗学会 (AOPT) 的支持下，该指南为全球临床医生整合了现有的最佳证据。 来自三个国家的八位患者代表参与了修订过程，本指南也反映了接受治疗者的生活经验和偏好。
证据等级解释
临床实践指南中的每项推荐都有一个等级，反映了支持证据的强度和确定性：
- A 级--有力证据： 得到多项高质量随机对照试验 (RCT) 或系统综述的支持。
- B 级--中等证据： 至少有一项高质量的 RCT 或几项低质量的 RCT 或队列研究支持。
- C 级--证据无力： 基于质量较低的单项研究或研究有限的专家共识。
- D 级--证据冲突： 研究结果不一致。
- E 级--理论/基础： 基于尸体、生物力学或动物研究。
- F 级--专家意见： 基于最佳实践和临床共识，缺乏实证证据。
与肩袖相关的肩痛
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主要临床推荐
1. 评估与诊断
- 综合主观病史（F 级）： 临床医生必须全面了解患者病史，考虑年龄、性别、手部优势、工作需求、体育活动、药物使用、合并症、社会心理影响、损伤机制、既往治疗、当前症状（疼痛、运动范围 [ROM] 受限、无力）和患者目标。
- 体格评估（F 级）： 应包括检测畸形、肌肉萎缩和肿胀；测量主动/被动活动度和肌肉力量；根据临床推理选择触诊和特殊检测。 应筛查颈椎以排除转归疼痛。
- 危险信号 （F 级）： 临床医生必须筛查感染、癌症、心血管状况或全身受累等严重病理学因素。 预后因素（B 级）： 推荐识别影响预后的个人、临床和工作相关因素，以指导个性化护理计划。
- 特殊测试（B 级）： 疼痛弧试验可帮助确诊，而霍金斯-肯尼迪试验可协助排除。
- 客观测量（A 级）： ROM 应使用动态关节角度计、倾角计或经过有效性验证的智能手机应用程序进行测量。 肩胛骨 ROM 不可靠，不推荐使用。 应使用手持式测力计进行力量测试。
- 患者报告结果测量（A 级）： 使用经过验证、可靠且受限的工具，如肩痛及残疾指数（SPADI）或臂、肩、手残疾（DASH）问卷来追踪疼痛及残疾情况。
- 造影（F 级）： 最初不应使用。 如果保守治疗 12 周无效后需要进行造影检查，则首选超声诊断。 不推荐常规使用磁共振成像（MRI）。 与患者公开讨论造影的利弊。
- 转诊（F 级）： 护理 12 周后症状持续性严重程度的患者应转诊至肌肉骨骼专家（如运动医生、理疗师或骨科医生）。
2. 药物治疗
- 对乙酰氨基酚（C 级）： 可推荐用于短期疼痛缓解。 非甾体类
- 消炎药（非甾体抗炎药）（B 级）： 对短期疼痛管理有效。
- 阿片类药物（F/C 级）: 不应作为一线治疗。 在其他方案无效或有禁忌的严重程度病例中，可考虑短期使用。 需要定期重新评估风险。
- 皮质类固醇注射（B/C 级）： 可用于短期疼痛缓解，但不能作为一线干预措施。 如果注射，推荐使用超声波指导。
- 钙化性灌洗（B 级）： 推荐用于对初始治疗无效的钙化性腱鞘炎。
- 富血小板血浆（PRP）和透明质酸（D级/F级）： 可以考虑
3. 康复原理
- 教育（C 级）： 临床医生应向患者讲解病情、活动调节、疼痛神经科学、预后和自我管理策略。 根据识字水平和社会心理背景调整沟通方式。
- 运动疗法（A 级）： 核心干预。 应包括进展性阻力训练和运动控制练习。 根据疼痛耐受程度和患者目标进行个性化治疗。
- 手法治疗（B 级）： 配合运动可在短期内减轻疼痛。 手法包括软组织锻炼和关节松动/手法治疗。
- 贴扎（D 级）： 可辅助用于短期减轻疼痛。
- 针灸（C 级）： 针灸（C 级）：与积极的康复治疗相结合，可能会带来额外的短期疗效。
- 冲击波疗法（C 级）： 对钙化性跟腱病OR跟腱炎有用。 在非钙化性 RCT 中不推荐使用。
- 激光疗法（C 级）： 可减轻钙化性肌腱病的疼痛。
- 超声治疗学（C/B 级）： 由于缺乏益处，不推荐用于钙化性或非钙化性 RCT。
- 人体工学改造（C 级）： 可能有助于减轻肩部的职业压力。
4. 回归运动
- 负荷耐受性（F 级）： 恢复运动计划应基于运动员承受肩膀和肩袖负荷的能力。
- 结果测量（F 级）： 使用受限工具来评估疼痛、残疾、恢复准备情况和功能表现。 例子包括运动特异性能测试和重返运动场核对表。
摘要
2025年肩袖腱炎临床实践指南为肩部保守治疗提供了一个清晰而全面的框架。 它优先考虑基于患者病史和临床检查的个体化评估，不鼓励早期成像，并支持运动范围和力量的客观测量工具。 药物干预是积极康复的辅助手段，而运动疗法则被定位为康复的基石。 可以有选择性地考虑采用手法治疗、贴扎和针灸等辅助疗法。 该指南还强调了以患者为中心的教育和循序渐进、以负荷为基础的恢复运动计划的重要性。 总体而言，该报告鼓励临床医生减少对影像诊断和被动方式的依赖，而更多地采取主动的、有证据依据的策略来激活患者的能力。
2022 年指南的变化：
- 整合截至 2023 年 10 月的系统综述。
- 专门针对回归运动的新推荐。
- 使用 GRADE 适应方法对证据进行更清晰的分级。
- 加强以患者为中心的语言，优先考虑共同决策。
旋转肩袖管理决策树
作者提供了一个额外的决策树，为临床医生指导肩袖病OR跟腱炎患者的康复过程。
限制与结论
虽然该指南内容广泛，但在某些方面，如恢复运动的时限和 PRP 的有效性，仍缺乏高质量的 RCT 研究。 需要进一步开展研究，以实现个体化治疗并确定预后亚组。 2025 年旋转肩袖病跟腱炎 CPG 提供了一种以证据为基础、以患者为中心的方法，可减少过度治疗并改善临床结果。 通过根据这些推荐调整实践，临床医生可以更有信心地对成人 RCT 患者进行评估、教育和康复。
参考资料
Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). 肩袖肌腱炎诊断、非手术医疗护理与康复》： 临床实践指南》。 骨科与运动物理治疗杂志》。https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182。
