鞭状相关性头痛激发试验

导言

除了颈部疼痛的主诉外，颈椎扭伤患者还经常报告头痛。多达三分之二的鞭打伤患者都报告说有头痛症状。如果急性头痛是在鞭打事件发生后 7 天内出现的，或者在鞭打事件发生前已知的头痛因鞭打事件而加重，则被认为是鞭打事件引起的急性头痛。鞭状相关性头痛被认为源于颈部功能障碍。因此，头痛是一种扩散到头部的转发性疼痛。其他形式头痛的激惹试验已显示出足够的可靠性。然而，迄今为止，尚未对鞭打引起的头痛进行调查。

方法

本研究采用病例对照设计。我们从一家私人诊所招募了患有二级鞭伤相关疾病的参与者。分级是根据魁北克鞭打相关疾病特别工作组的定义确定的。符合条件的患者年龄在 18-65 岁之间，在发生鞭打事件 7-30 天后被招募。如果知道参与者以前有头痛症状，那么只有当他们的头痛症状在发生鞭打事件后加重时，才能将其纳入研究。

由医生诊断为鞭打相关性头痛或无头痛的鞭打相关性失调。盲人评估员进行了以下测试：

椎间被动辅助运动（PAIVM）：C1-C4 以上
屈伸-旋转测试
肌肉触诊
上肢神经动力测试 1 与颅颈屈曲相结合

为了评估这些测试的评分者内部可靠性，所有测试都进行了两次评估，中间休息 10 分钟。同一测试的两次重复均呈阳性，则认为头痛激发测试呈阳性。测试按上述顺序进行。

成果

共有 47 名参与者参与了这项研究。其中 28 人患有与鞭子有关的头痛。分析还包括 19 名受鞭打但未报告头痛的对照者。在研究开始时，两组数据相当。

诱发鞭状相关性头痛 — 来自 Anarte-Lazo 等人，《肌肉骨骼科学实践》（2023 年）

唯一不同的是，鞭打和头痛组中有五名参与者在鞭打事件发生前就患有头痛（偏头痛和紧张型头痛），但表格中并未报告。而对照组中没有一个人曾患有头痛。

大量测试的评分者内部信度被评为极佳：

C3 的 PA（C0-C1 疼痛最严重的一侧）和 C2-C3 的 PA（C1-C2 疼痛最轻微的一侧
屈伸-旋转测试
胸锁乳突肌、斜方肌、颌下肌和颞肌的肌肉触诊

屈-转测试中受限最严重一侧的一致性最高。

将无头痛的鞭打伤对照组与有头痛的鞭打伤对照组进行比较，发现在 C2 的评估、C0-1、C1-2 和 C2-C3 的最痛侧、屈伸-旋转测试以及斜方肌、咀嚼肌和颞肌方面存在显著差异。在单变量回归分析中对这些结果进行进一步检验时发现，在 C0-C1、C1-C2 处进行激惹试验，以及在进行屈伸-旋转试验和触摸斜方肌时，引发鞭打相关性头痛的可能性会增加。

最终的反向回归分析表明，在评估最疼痛一侧的 C2 和 C1-C2 时引发头痛与鞭打相关头痛的关联度最高。回归分析解释了 59.7% 的急性鞭打相关疾病患者头痛存在/不存在的差异。

问题与思考

读完这篇文章后，我仍有一些疑问。例如，由医生做出鞭打相关疾病的诊断，然后将受试者介绍给评估人员进行激惹试验。我们不知道医生是根据什么来诊断鞭打伤的。是以历史为依据吗？还是也进行了检查？就后者而言，可能是受试者已经体验到了痛苦的反应，而这种反应在第二次检查中可能被放大了。我们也不知道从医生诊断到评估员检查之间的时间间隔。不过，有一点很好，那就是对每个受试者是否有头痛进行了盲法评估。通过要求参与者不透露自己是否患有头痛，确保了盲法。至于评估者是否有效地保持了盲目性，则没有报告。

只有在发生鞭打事件后头痛强度增加的情况下，才会将之前有头痛症状的人包括在内。这可能是由于上颈椎的机械功能障碍或三叉神经颈核的敏感化所致。这项研究给我最重要的启示是，在颈部受到鞭打后，需要对颈部进行脱敏处理。幸运的是，有很多方法可以让鞭打伤患者脱敏，无论是通过口头（教育和信息）、手动（徒手治疗）、锻炼还是综合方法。

跟我说说书呆子的事

遭受鞭打的参与者是在鞭打事件发生后 7-30 天内被招募的。这个时间跨度很大，没有加以控制。如果能看到对身体测试的反应与鞭打事件发生后的持续时间是否存在差异，那将会非常有趣。

除了对 C2 棘突和 C1-C2 椎面关节的 PA 测试外，其他测试，如 C0-C3 上的 PA 测试，对咀嚼肌、颞肌和斜方肌的触诊，以及屈伸-旋转测试，都可能与鞭打引发的头痛有关。后者是唯一一项在有和没有鞭打相关头痛的人之间存在明显差异的测试。然而，也有超过 30% 的人在没有出现鞭打引起的头痛的情况下，也会被激起头痛。这就降低了该测试预测鞭打伤人群头痛的重要性。

另一个值得注意的相关问题是，头痛诱发被定义为二元结果：存在或不存在。因此，这就要求受试者在第一次和第二次检查时都报告头痛诱因，以便计算评分者内部信度。这意味着一些在复查时未报告头痛的参与者可能被排除在分析之外。这将自动导致评分者内部信度的提高，因为只有对激惹试验做出相同反应的评分者才会被纳入评分者内部信度的计算范围，因此评分者内部信度可能会被高估。此外，激惹试验的顺序并不是随机的，这可能会导致整个检查过程中灵敏度的提高。这可能使最后一次检测的阳性率更高。

Hosmer & Lemeshow 检验结果不显著，这意味着模型拟合度良好。但是，该模型只能解释 59.7% 近期发生过鞭打事件的参与者是否存在头痛的变异。这就意味着，不仅仅是三叉神经颈核的机械功能障碍或敏感化在起作用。生物心理社会模式中的因素，我听到你确实是这么想的。

带回家的信息

这项研究表明，鞭打事件导致的头痛可以通过人工测试来激发。据报告，自发生鞭打事件后就有头痛症状的人，在进行人工测试时更常出现头痛诱发症状。关联度最高的测试是对 C2 棘突和 C1-C2 椎关节的 PA 测试。不过，在经历过鞭打事件后未报告头痛的人中，也有报告称这些测试引发了头痛。因此，头痛的诱发究竟是由于机械功能障碍还是三叉神经颈核的敏感化，目前仍不清楚。