艉轴切除术后的躯干稳定运动

导言

虽然心脏瓣膜手术是延长瓣膜性心脏病患者寿命的必要手段，但每 4 人中就有 1 人可能需要在 30 天内再次入院。造成再次入院的一个常见原因是胸骨不稳，以及通过胸骨正中切开术造成的胸骨分叉不愈合。伤口延迟愈合或不愈合也会增加感染的风险。术后头两周，胸骨分叉处出现非生理运动是正常现象。不过，愈合后胸骨会重新成为一个稳定的单元。本论文希望探讨招募有助于稳定分裂胸骨的肌肉以尽量减少两半胸骨过度运动的有效性，并研究胸骨切开术后的躯干稳定运动是否能提高胸骨的稳定性。

方法

本文采用随机对照试验设计，研究了疝切除术后躯干稳定运动的有效性。通过胸骨正中切口接受心脏瓣膜手术的 40-50 岁女性在术后一周被招募。排除标准包括既往胸外科手术史、糖尿病或未控制的高血压等严重疾病，以及可能影响物理治疗的疾病。

他们被分配到实验组和对照组，前者除了标准的心脏康复训练外，还接受躯干稳定训练，后者只参加心脏康复训练。

对照组 这一组参加了心脏康复计划，但没有进行额外的躯干稳定练习。这包括渐进式活动、疾病管理教育以及跑步机和手臂/腿部测力计等中等强度的锻炼。运动强度为最大心率的 75-80%，计算公式为 220-年龄。如果参与者服用了贝塔阻滞剂，目标心率则比静息心率高出 20 bpm。
实验组：除了上述标准的心脏康复计划，参与者还进行了针对腹部和前胸壁肌肉的躯干稳定练习。这些练习旨在最大限度地减少胸骨分叉的不必要运动。练习每周进行三次，持续四周。每次运动重复 5 到 10 次。练习的目的是在矢状面和水平面的躯干运动中稳定胸骨。请参阅下面的运动处方。

主要结果是使用超声波测量胸骨分离度。对两半胸骨之间的距离进行量化，并标记出最大分离点。作为次要结果，胸骨不稳定性量表用于评估从0级（胸骨临床稳定）到3级（胸骨大幅移动或分离）的胸骨完整性。测量在基线（术后第 7 天）和第 4 周进行。

成果

研究对象包括 36 名经超声波检查确认患有急性胸骨不稳的女性。基线特征显示有两组具有可比性。他们的基线胸骨分离度为 0.23 厘米

疝气切除术后的躯干稳定运动 — 来自 Felaya 等人，《物理治疗学》（Physiother. (2022)

第 4 周时，实验组胸骨分离的主要结果为 0.13 厘米，对照组为 0.22 厘米。这就产生了组间-0.09 厘米（95% CI 0.07 至 0.11）的差异，干预组更倾向于在截骨术后进行躯干稳定运动。

次要结果显示，实验组在胸骨不稳定性量表上至少提高一个等级的可能性是实验组的两倍（RR 2.00，95% CI 1.07 至 3.75）。实验组在四周内实现胸骨临床稳定（0 级）的几率几乎是实验组的三倍（RR 2.75，95% CI 1.07 至 7.04）。

问题与思考

胸骨稳定性可持续到术后两周，胸骨愈合据说需要 2-3 个月。然而，在这项研究中，参与者在术后第 7 天就已被招募。这是一个很好的时间段，因为我们可以预期，两组中的人可以在胸骨分离的平等基础上进行比较。

我们需要调动哪些肌肉来获得胸骨的支撑作用？

在横向具有支撑作用的肌肉： M.腹横肌、胸横肌、腹内斜肌。可以感觉到并控制腹部肌肉的收缩。胸横肌不能收缩，但在强制呼气时会活跃。因此，将呼吸运动纳入肺部引流、胸骨支撑和恢复打开的肋骨笼似乎是合适的，但目前的 RCT 并未对此进行研究。

进行了哪些练习？

仰卧腹部收缩：患者仰卧，在肩胛骨下垫一条卷起的毛巾，以减少疼痛并提高舒适度。他们收缩腹部肌肉（重点是腹横肌），保持 6-10 秒钟，然后放松。如此反复 5-10 次。
坐式收腹：与仰卧位相同的腹部收缩，但在坐位时进行。
站立收腹：该练习与上述练习相同，但要站着进行。
上肢阻力坐姿（0.5 千克重物）：坐着时，患者收缩腹部肌肉，举起每只负重 0.5 公斤的双臂至与肩同高，然后再放下。
上肢阻力站立：与上述动作相同，但要站着做。
坐姿双侧手臂抬高：患者在保持核心收缩的情况下，在不增加重量的情况下将双臂举至与肩同高，然后放松。
站立双侧手臂抬高：与上述动作相同，但在站立时进行。
坐姿单侧手臂抬高：患者举起右臂至与肩同高，然后放松，并重复左臂的动作。这需要在收缩腹部肌肉的同时进行。
站立时单侧手臂抬高：与上一个练习相同，但要在站立时进行。
有阻力的坐姿单侧手臂抬高：患者举起负重 0.5 千克的右臂至与肩同高，然后用左臂重复该练习。
站立式单侧手臂抬高，有阻力：该练习与上述练习相同，但站立时进行

该链接显示了一段胸骨正中切开术的视频。警告：敏感观众不宜观看。

跟我说说书呆子的事

本研究只包括女性，这限制了研究结果的普遍性。作者没有提供这一决定的明确理由。

为了计算所需参与人数，作者使用了试点数据。此外，设计中还纳入了来自其他研究的信息。例如 El-Ansary 等人 (2007) 发现胸骨分离程度与上肢运动类型无关。另一方面，在进行单侧肢体运动时，无论是无负荷还是有负荷运动，胸骨疼痛都会加剧。因此，本研究在运动处方中尽量减少了单侧运动

干预组在胸骨切开术后进行的躯干稳定练习在改善胸骨分离方面效果更好。胸骨分离度的这一差异具有统计学意义，但置信区间非常窄，因此非常精确。不过，改善的幅度很小： 1 毫米然而，由于基线时仅发现 2.3 毫米的间距，这 1 毫米的改进意味着约 43% 的改进，而对照组仅有 0.1 毫米的改进（5% 的改进）。

尽管改善幅度很小，但优化胸骨愈合的临床意义非常重要。 El-Ansary 等人 (2007) 研究发现，接受过心脏手术并患有慢性胸骨不稳的人在接受心脏手术数月至数年后，胸骨仍有较大程度的复杂运动和分离。

次要结果支持主要分析，但置信区间更宽。因此，胸骨不稳定性量表的结果具有更大的不确定性。一些参与者有了明显改善，而另一些则改善甚微。不过，胸骨不稳定性量表是一种主观测量方法，因为它是在体格检查时评估胸骨的移动程度。然而，这需要专业知识，而且要评估的运动量非常小，极易出现误差和研究人员的偏差。这也许可以部分解释为什么这些研究结果的置信区间要大得多。 El-Ansary 等人（2000 年）报告称，经过培训和标准化检查程序后，评分者之间（99%）和评分者内部（98%）的可靠性达到了完美水平。不过，这项研究的主观性以及对这种细微动作的触诊可能需要进一步验证。