导言

评估一种治疗方案的临床有效性，不能只看症状改善这一点；还需要弄清楚这些变化背后的作用机制。 正如此前在这篇 研究综述中所述，手法治疗的作用机制已经被相当清楚地描述过了。 在颈痛的情境下，治疗效果可能来自生理、心理或行为层面的过程。 颈痛中的治疗机制还可以进一步区分为：特异性机制——只与某一特定干预相关；以及共同机制——在不同治疗方法中都较为常见。 下面这项中介分析，旨在探讨治疗性运动和手法治疗，是否可能通过这些所提出的机制来影响临床结局。

方法

研究设计与研究设置 

这项研究是对先前一项随机对照临床试验的二次分析：将手法治疗与运动疗法用于慢性颈痛人群。 原始试验在4周和6个月时发现：两种治疗在结局方面（疼痛干扰、疼痛强度或躯体功能）没有差异。 研究对象为成年人，均为自述慢性颈痛（疼痛评分≥3/10，持续至少3个月）。 排除了有严重病情或神经相关颈痛的人群。

干预措施

参与者接受了4周的治疗（共5次），其中一组为手法治疗，另一组为 运动（力量/耐力训练）。 两组都接受了相似的时间投入、支持以及家庭训练。 治疗由经验丰富的物理治疗师实施，并可根据患者情况进行调整。

关注要点

本研究旨在探讨三种不同变量关系： 

• 当 X 或 Y 变量未介导结局时，这种影响是直接效应。 
• 换句话说，间接效应是通过中介来传递的——即 X 对 Y 的作用是经由 M 实现的。 
• 总体效应对应于两者组合后的结果。 

X 表示自变量，并对应基线疼痛强度。 选择疼痛强度是因为它被认为是慢性颈痛致残的主要驱动因素。

Y代表结局指标，即疼痛干扰和身体功能，使用PROMIS量表进行测量。 疼痛干扰用于评估疼痛在多大程度上影响日常活动的参与，以及认知、情绪和社交参与。 身体功能领域评估个体完成一系列身体活动的能力。

M 对应可能解释临床改善的介导因素。 这些介导因素包含颈痛中与特定物理治疗机制相关的内容，例如组织活动度、疼痛调节和肌耐力；同时也包括共同的心理与人际机制，包括自我效能、恐惧、投入度、应对方式以及治疗联盟。

采用工作联盟量表（Working Alliance Inventory）评估共享机制；并选取了转诊与结局预测的最佳筛查量表（Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome-Yellow Flag，OSPRO-YF）中的部分条目、疼痛相关自我效能量表（UW Pain-Related Self-Efficacy Scale），以及由临床医师评定的患者参与度量表（Clinician-Rated Patient Engagement）。

统计分析

如图1所示，本分析考察了：

• 疼痛强度的直接影响对结局的作用（路径 c’）
• 疼痛强度对介质的影响（路径 a），
• 调解者对结局的影响（路径b），
• 以及 间接效应（a × b），表示通过中介所解释的关系部分。

分别测试了四类介质：活动度、疼痛调节、力量/耐力，以及共同的心理机制。 这些分析分别用于短期（4周）和长期（6个月）随访的两种结局，因此总计得到16个中介模型。

这些分析使用了自助法（bootstrapping），进行了 5,000 次重抽样，以提高估计结果的稳健性。 当置信区间不包含 0 时，认为间接效应具有统计学显著性。 在所有分析中，将治疗组纳入为协变量。 此外，还通过 R² 值计算了整体模型拟合度和解释方差。

成果

参与者的平均年龄为38.3岁，女性占比为72.4%。 他们的病程平均持续了约76个月的慢性颈痛，基线疼痛强度为中等（4.5/10）。 此外，参与者的疼痛干扰程度高于平均水平，且基于PROMIS评分，身体功能受限程度为中等。

组织活动度 

颈椎活动度的变化并未显著介导临床结局。 R² 值在 0.02 到 0.08 之间，说明这些模型仅解释了患者结局变异中的很小一部分（2%–8%）。 这提示，仅凭活动度的改善不足以解释基线疼痛与后续功能或疼痛干扰之间的关系。

疼痛调节 

用于考察疼痛调制以及力量/耐力训练的中介分析显示出相似的结果。 在这两种模型中，直接效应占据了总效应的大部分，而所提出的中介变量并未达到统计学显著性。 就疼痛调制而言，R² 值在 0.04 到 0.08 之间，表明这些模型仅能解释结局中极小一部分的变异。

耐力 

在力量与耐力方面，R² 值也大致处于 0.02 到 0.08 的范围内，p 值均不显著，这表明这些模型只能解释结局变异的一小部分。

共同机制

检验共同心理机制（自我效能、治疗联盟、依从/投入、恐惧回避和应对）的中介分析结果，显示其效应略强于“物理机制”模型；对应的 R² 值在 0.05 到 0.12 之间。 两个模型在 4 周和 6 个月的身体功能结局上达到了统计学显著性。 具体而言，恐惧回避的减少以及应对策略的改进，与 4 周时更好的身体功能相关。 不过，就疼痛干扰结局而言，改善主要由直接效应解释，而非由所提出的心理中介因素所致。

问题与思考

本研究中使用的干预措施与参与者分组相对较为通用。参与者大体上被归为自述患有慢性颈痛的人群，而未再根据临床表现、症状波动情况或潜在的病理机制进行进一步细分。这种较宽泛的纳入策略，可能降低了识别出颈痛中干预措施与结局之间相关的、有意义的治疗机制的能力。

这个问题也可能被所选结局指标进一步强化了。 尽管 PROMIS 工具能够提供扎实的通用健康评估，并便于在不同状况之间进行比较，但它们可能对慢性颈痛中与疾病特异相关的变化不够敏感。 因此，细微的临床改善或机制层面的效应可能没有被充分捕捉，这也可能是未能观察到显著中介效应结果的原因之一。

另一种可能是，中介模型本身没能准确捕捉临床改善背后的真实机制。 换句话说，这套统计框架的敏感度可能不足，难以识别慢性疼痛康复中涉及的复杂、多维度相互作用。 因此，作者建议使用更精细的研究工具：更好地表征疼痛机制、提升测量的有效性，并优化评估的时间安排。

最后，所提出的介质及其对应的代理指标，可能并不能准确反映与颈痛恢复相关的生物学或心理学治疗机制。 例如，将颈椎活动度用作组织功能的代理指标，可能会把涉及的生理过程过度简化。 相反，改善可能更多与以下因素有关，例如组织耐受性、韧性、感觉运动适应，或更广泛的神经生理学改变。 此外，无法识别出具有统计学意义的特异性或共享介质，可能提示：某些相关机制仍未被充分理解。 关于新型伤害性感受通路以及免疫系统参与慢性疼痛的涌现证据，进一步凸显了这些过程的复杂性。

跟我说说书呆子的事

这一主要的方法学局限与中介分析所依赖的统计学假设有关。 中介模型需要在中介变量中具备足够的变异性，才能识别间接效应。 在本研究中，多个中介变量呈现受限的分布：参与者在活动能力、疼痛敏感性、耐力、治疗联盟以及投入度等方面的评分相对同质。 这种受限的方差会显著降低统计效力，并限制模型识别中介路径的能力。

这个问题进一步被天花板效应放大了，尤其体现在治疗同盟和患者参与度的评估项目上：很多参与者在基线时就已经呈现出较高的评分。 当分数聚集在量表的上限附近时，就难以观察到有意义的改善或变异性，从而削弱潜在的间接效应。

研究人群的异质性可能进一步稀释了机制层面的特异性。 慢性颈痛主要根据症状持续时间来进行操作性界定（>3个月），而未做更细致的表型分层。 这种界定方式涵盖了高度异质的临床表现，背后可能涉及不同的伤害感受性、神经病理性、炎症性、心理社会因素以及感觉运动机制。 基于症状谱、心理社会特征或机制性疼痛分类进行分层分析或分组，可能提升了中介模型的敏感度，并增强了因果推断的可解释性。

带回的信息

• 慢性颈痛的改善，通常不太可能只依靠活动度、力量或疼痛调控来实现。 恢复过程很可能涉及身体、心理和行为层面的相互作用机制，且还可能包含其他尚未明确的机制。 
• 手法治疗和运动带来了相似的结局，这提示在颈痛中，不同的干预可能通过共同的治疗机制发挥作用，而不是产生彼此独立的生物力学效应。
• 恐惧回避和应对策略仅在 4 周时与身体功能存在显著关联。 
• 在慢性颈痛人群中，组织活动度的改善、疼痛调节以及肌肉耐力的提升，并未在统计学上被发现能显著介导与疼痛相关的结局。 
• 慢性颈痛的异质性很高。 仅根据症状持续时间做出的宽泛分类，可能会忽视重要的机制性亚群。
• 机理研究需要谨慎解读，因为目前的研究工具可能仍不足以充分捕捉疼痛与康复过程的复杂性。

参考资料

Cook, C. E., O’Halloran, B., Clewley, D., Keefe, F., Green, C., & McDevitt, A. (2026). 介导慢性颈痛中疼痛强度与功能结局的特异性与共同机制。 疼痛管理, 1–10.