关节镜治疗有症状的髋臼唇撕裂与否？

导言

早期的两项多中心研究发现，关节镜下唇缘修复术优于保守治疗，但这些研究主要针对年轻患者。对于有症状的老年髋臼唇撕裂患者，目前还不确定哪种治疗方案更可取。此外，老年人通常会出现一些髋关节骨关节炎的症状，这可能会对髋关节镜手术后的效果产生负面影响。因此，尚不清楚老年人是否能从关节镜下的唇囊修复术中获益。这项研究主要针对 40 岁以上有症状的唇裂患者。

方法

我们进行了一项单中心 RCT 研究，研究对象包括经磁共振成像确认为无症状唇裂的患者。在随机分组之前，所有参与者都完成了为期3个月的保守治疗，包括皮质类固醇注射和至少8周的核心理疗，包括家庭锻炼计划。如果三个月后仍未见好转，患者将被随机分配到这项试验中。

所有的关节镜手术都是标准化的，由一名外科医生完成。术后方案由外科医生和理疗师共同制定。随机接受保守治疗的参与者的理疗方案包括一个为期24周的监督锻炼计划，旨在使步态正常化并优化运动范围，同时慢慢融入力量训练。

这项研究的结果是随机分配后12个月的国际髋关节结果工具（iHOT-33）和改良哈里斯髋关节评分（mHHS）。次要结果包括髋关节结果评分日常生活活动和运动分量表（HOS-ADL 和 HOS-SSS）、非关节炎髋关节评分、下肢功能评分和视觉模拟量表疼痛评分。这些结果是在基线和随机分配后 3、6 和 12 个月收集的。

成果

共纳入 90 名患者，对其中 81 名患者进行了为期 12 个月的随访。他们的年龄在 40 岁到 67 岁之间。关节镜手术组有42人，39人只接受物理治疗。 28 名患者在平均 190 天后转向关节镜手术，交叉率很高。

意向治疗分析表明，与单纯物理治疗相比，关节镜手术在整个治疗期间可使iHOT-33和mHHS的平均总分显著提高。敏感性分析证实了意向治疗分析的结果。

问题与思考

只有当患者完成了至少 14 周的物理治疗，并且物理治疗师认为患者已经从单纯的物理治疗中获得了最大可能的改善时，才允许交叉治疗。允许受试者交叉可以防止患者退出研究。然而，这可能会使研究无效，从而危及结论。不过，作者试图通过在意向治疗分析之外进行几种敏感性分析（治疗分析、治疗失败分析）来解决这个问题。治疗分析意味着对参与者的治疗情况进行分析，交叉前受试者的得分归属于物理治疗组，交叉后的得分归属于手术组。治疗失败分析将交叉前的分数推断为 12 个月的分数。

所有参与者在随机分配前都完成了为期 3 个月的保守治疗计划。我们很想知道这是否会影响结果。这是否会扩大关节镜手术的效果，我们是否应该建议患者参加术前强化理疗计划？

仔细观察结果，我们可以发现，虽然关节镜手术组的治疗效果优于物理治疗组，但一些没有接受交叉治疗和物理治疗的参与者的病情也得到了明显改善。这一点，再加上在纳入研究和进行随机分组之前，必须至少经过 3 个月的非手术治疗才算 "失败"，这可能意味着有些患者可能需要接受比 3 个月更长时间的物理治疗，才能预期病情会有所改善。遗憾的是，这项试验在检查非手术治疗成功的预测因素方面动力不足，因此目前仍不清楚。

跟我说说书呆子的事

这项研究设计得非常好，考虑到了 RCT 中经常忽略的几个因素，如处理受试者交叉的问题，清楚地解释了方案偏差。各项决定都做得很好，其影响也得到了适当的考虑。例如，12 个月的结果可能看起来很短。不过，作者用证据证明，他们预计受试者会出现交叉。终点时间过长可能会导致交叉率过高，从而带来发现第二类错误的风险。他们选择的"主要终点时间长到足以提供临床信息，但时间短到足以鼓励患者留在指定的治疗组......并为全面康复提供时间"。

结果显示，与托尼斯分级较高（因此放射学骨关节炎迹象较多）的患者相比，放射学骨关节炎程度有限的患者术后 PROMs 改善程度明显更高。这似乎表明，对于 40 岁以上的患者来说，早期手术干预能带来更好的疗效。然而，这并不是本研究的主要目的，而且本研究也没有为探讨这一问题提供动力。因此，不能从本研究中推断出这一点。

带回家的信息

对于 40 岁及以上有症状的髋臼唇撕裂患者，关节镜可被视为一种治疗选择。即使是有骨关节炎症状的患者，手术也能带来良好的疗效。该试验在对患者进行随机分组前使用了术前理疗，因此这可能会影响关节镜手术的结果。一些保守治疗（包括皮质类固醇注射和物理治疗）3 个月 "失败 "的患者被随机分到物理治疗组，他们的病情有了明显改善，这可能意味着，在进行关节镜手术之前，3 个月的保守治疗可能太短了。