导言

在遭受轻度创伤性脑损伤后，有些人会面临持续性的脑震荡后症状，可能包括头痛、头晕、乏力、认知困难、情绪症状、感觉过敏，以及对体力活动耐受下降。 证据已经从“在症状缓解前先进行更长时间的卧床休息”转向了更积极的做法：以早期物理治疗和有指导的练习作为主要治疗手段。 

尽管伤后头几周内症状往往会好转，但仍有相当一部分人会在数月甚至更长时间内持续受到限制。 针对这些脑震荡后症状的治疗，现有证据大多来自青少年运动员人群；在这类人群中，特定的运动干预取得了令人鼓舞的结果。 例如，Howell 等。 （2022）发现 在脑震荡后参与一个为期8周、结构化的神经肌肉训练项目，是一种可行且有前景的策略，有助于在青少年中显著降低后续下肢肌骨骼损伤的风险。

青少年常见结局包括重返运动（return to play）和再损伤风险。 然而，在社区居住的成人中，轻度创伤性脑损伤往往由日常意外事件引起，例如机动车碰撞或跌倒，而不是运动损伤。这会导致症状表现的差异，并可能需要与青少年或运动员人群不同的结局（outcome）测量指标。 部分成人可能会反馈：运动会加重他们的症状；如果这一点没有被处理，长期卧床休息和活动受限可能会促成体能下降（deconditioning）、对症状诱发的恐惧，以及持续的运动不耐受。

Langevin 等人的一项研究表明。 (2022) 研究显示，当有氧运动依据症状阈值进行引导时，它可作为应对成人持续性脑震荡后问题的有力首要干预。 Campbell 等人。 (2025) 指出，与延后进行的物理治疗相比，早期干预能让成人在运动激活与平衡控制方面更快改善。 尽管这些发现带来了启发，关于社区居住成人中积极康复方案的最佳实施方式，现有文献仍存在显著空白。 虽然低于症状阈值的有氧运动在缩短青少年运动员恢复时间方面表现出很强的疗效，但在损伤的持续期内，针对成人的症状负担、运动不耐受以及整体心理与身体功能，仍鲜有随机对照试验（RCT）对其影响进行了严谨评估。 此外，这一人群中用于安全运动处方的明确临床参数尚未确定。 这一临床空白提示，需要采用随机对照研究设计，评估是否在多学科护理方案的基础上加入结构化的低于症状阈值有氧运动，能够安全地减轻成人持续性症状负担，并有效扭转运动不耐受。

方法

这项单盲、并行分组的随机对照试验评估了：在12周干预期内，将亚症状阈值有氧运动（SSTAE）作为补充，相比常规治疗（treatment-as-usual）带来的额外效果。 该试验在挪威奥斯陆的一家创伤性脑损伤（TBI）门诊进行。

纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）标准诊断的轻度创伤性脑损伤（mTBI）患者，年龄18至60岁；伤后3至24个月仍存在持续的脑震荡后症状；在运动过程中出现症状加重（自述）；且基线巴法罗脑震荡跑台测试（Buffalo Concussion Treadmill Test，BCTT）结果为阳性。 排除标准：存在严重神经系统/精神障碍；禁忌的心血管疾病；限制肢体的损伤；物质滥用；挪威语能力不足；或基线BCTT为阴性者。

两组均通过门诊创伤性脑损伤诊所获得个体化的多学科治疗。 根据具体临床需要，这可能包括与以下人员的会诊：

• 物理医学与康复领域的医生；
• 一名神经心理学家；
• 一名职业治疗师；
• 一名社会工作者；或者
• 一名物理治疗师。

常规护理中的物理治疗主要针对头晕、平衡障碍、肌骨系统问题，以及一般性的身体活动建议。

干预组： 低于症状阈值的有氧运动

干预组在常规护理的基础上，完成了为期12周的有氧运动方案。 干预开始时，先进行一次介绍性课程，主要说明：

• 进行亚症状阈值训练的理由；
• 个性化的运动处方；
• 心率监测；
• 症状加重的管理；以及
• 如何安全地进阶练习。

随后，参与者在医院接受一名物理治疗师的监督，完成了两次跑台训练。 在这段入门期之后，大部分训练改为由参与者自行完成。 在确保能够监测心率的前提下，参与者可以在家中或其他地点选择他们偏好的有氧活动形式与运动方式。 参与者被指导每周训练3到5次，每次约35分钟，包括5分钟热身；20分钟进行处方训练强度训练；以及5到10分钟放松整理。

目标强度被设定为：在布法罗头部撞击跑台测验（Buffalo Concussion Treadmill Test）中，症状开始增加时的心率的 80% 到 90%。 对于症状阈值低于每分钟 110 次（110 beats per minute）的参与者，规定强度被调整为每分钟 110 次。 作者使用这个最低值，目的是确保运动强度达到被认为足以符合有氧运动（aerobic exercise）标准的水平。

参与者并未被要求完全避免所有诱发症状。 相反，他们接受了一套症状管理框架。 当运动过程中症状加重时，他们被告知要：

1. 降低运动强度，或短暂停一下休息；
2. 仅在症状已缓解后继续；
3. 如果症状持续存在，请立即终止本次治疗；并
4. 把这项练习改到另一天做。

目标是避免症状加重，并且持续时间不超过接下来那一晚。

对照组

对照组继续接受常规的多学科治疗，并以口头和书面形式获得一般的身体活动建议。

已告知参与者如下：

• 轻度的体力活动是安全的；
• 频率和持续时间可以逐步增加
• 进展应根据其对脑震荡后症状的耐受程度来指导。

对照组参与者在基线时也完成了 Buffalo Concussion Treadmill Test（Buffalo 脑震荡跑台测试），但测试结果并未用于制定个体化的心率处方。

结果

结局在基线、12 周和 6 个月时进行评估。 主要结局为总体脑震荡症状负担，使用《Rivermead 脑震荡症状问卷》（Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire）进行测量。 该问卷包含 16 项症状，计算总分范围为 0 到 64 分。 分数越高，代表症状负担越重。

次要结局为运动耐受不良情况，采用以下方法评估：

• 以估算的最大心率的百分比表示症状阈值；并
• 在停止进行“Buffalo 量表脑震荡跑台测验”之前已完成的分钟数。

在布法罗脑震荡跑台测试（Buffalo Concussion Treadmill Test）期间，参与者以大约 5.8 公里/小时的快步速度行走。 跑台坡度每分钟增加 1%。

评估员每隔一分钟都会记录一次心率、症状类型和强度（采用 0-10 的数字评分量表），并记录主观用力感（RPE），使用 6-20 的 Borg 量表。

该测试在出现以下任一情况时结束：已表现出运动耐量，或出现运动不耐受。 运动耐量定义为达到Borg主观用力感（RPE）评分至少18，或超过预计最大心率的90%；且在此过程中，症状加重并不具有实质性。

运动耐受不良被定义为：既有症状至少增加 3 分，或出现一种新的症状；对该新增症状记入 1 分。 症状阈值心率是指测试因症状加重而停止时记录的心率。 该数值用以下方法表示为估算最大心率的百分比：

测试停止时的心率 ÷ [211 − (0.64 × 年龄)]

研究者们还记录了在测试被停止之前完成了多少分钟。

成果

共随机分组纳入81名成人，其中干预组41名， 对照组40名。 两组在基线人口学特征及与损伤相关的情况方面具有可比性。 

加入结构化的亚症状阈值有氧运动，并未使《Rivermead 副伤后症状量表》（Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire）的主要结局分数，相较于在常规治疗基础上并辅以一般运动建议所能达到的水平进一步降低。 在 12 周时，组间校正后的差异为 −0.46 分（95% CI −4.39 至 3.47；P = .82）；而到 6 个月时为 2.91 分（95% CI −1.06 至 6.86；P = .15）；两项差异均无统计学意义。 两组随时间均有改善：在 12 周时，结构化运动组分数下降 6.52 分，而对照组下降 6.06 分；在 6 个月时，两组分别下降 8.51 分和 11.41 分。

关于Buffalo Concussion Treadmill Test所测量的次要结局，结果显示：结构化的“跨症状阈值以下”有氧运动项目，在12周时对运动耐受不良的改善幅度，比常规护理更明显。 在运动组中，参与者达到的症状阈值，相较于对照组参与者，其相对估计最大心率的数值高出5.92个百分点（95% CI, 0.84到11.0；P=.022）。 与对照组相比，运动组的阈值提高了11.52个百分点；而对照组为提高5.65个百分点。 

从实际效果来看，运动组的平均阈值由约 136 提高到 158 次/分，而对照组则提高到约 147 次/分。 在 12 周时，运动组在跑步机上还多维持了大约 2 分钟（组间差异 1.95 分钟，95% CI 0.09 至 3.81；P = .039）。

在6个月时，症状阈值的差异仍接近5个百分点，但已不再具有统计学意义（4.98个百分点，95% CI −0.20 到 10.15；P = .059）。 跑台时长的差异也已消失：两组自基线起改善了将近5分钟。 在健康相关生活质量、抑郁、焦虑、疲劳或自评身体活动方面，并未发现组间具有统计学意义的差异；不过，两组在这些结局中的大多数指标上均随时间有所改善。

问题与思考

轻度外伤性脑损伤后的运动耐受下降在临床实践中构成一个重要的临床困境：患者可能会报告运动会加重症状，但长期卧床休息与活动受限又可能导致去条件化、对症状诱发的恐惧加重，以及持续存在的运动耐受不良。 这项研究显示：结构化训练项目能在12周内更快改善运动耐受（次要结局）；但随着时间推移，对照组总体上也逐渐追赶上来，而两组之间在6个月时的差异消失。 不过，主要结局——Rivermead 剧后症状问卷（Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire）的总分——在12周时，干预组与接受一般运动建议的组之间并无差异。 

要么是一般的运动建议已经足够了；要么试验的样本量可能不足，没法在主要结局指标上检测到真正的差异；又或者使用总分的方式太宽泛了。 样本量计算显示需要96名参与者，但最终只随机分组了81名。 这会增加出现假阴性结果的风险，尤其是在治疗效应较小的情况下。 Rivermead问卷把与身体、认知、情绪以及感觉相关的症状整合成一个总分。 因此，某些症状（例如对光或噪声的敏感）可能很难合理地对有氧运动作出反应——尤其是在嘈杂的健身房环境中进行康复训练时。 广泛的总分可能会掩盖在“对运动更敏感”的症状亚组中出现的改善。 干预方案是有针对性地针对运动不耐受，但总体症状负担却被选作主要结局指标。 一名患者可能能够耐受更大的体力负荷、恢复骑行，或在康复中参与得更充分；但即便如此，也未必会在对光敏感、睡眠障碍、易激惹或认知症状方面报告出明显的变化。

因此，主要结局指标为负的结果不应抹去运动耐量方面的发现。 相反，跑台表现的改善也不应被当作证据，证明所有脑震荡后症状都已改善。

这项干预未必需要用于管理所有脑震荡后患者，因为组间未出现显著差异。 干预期间两组都保持活动，这意味着对照组并非真正意义上的对照组。 因此，我们可以将其归类为一项比较：在监督程度不同的运动方案中，监督组与最低限度监督组的研究。 

跑步机基线测试本身可能已经影响了对照组。 它可能让参与者在安全用力方面更放心、提高对症状上限的觉察，并帮助他们在没有接受正式的、基于阈值的处方的情况下，仍能自行调节运动强度。 但如果真是这样，那么对照干预在效果上就可能和“低于症状阈值”的运动方案一样好。 就我个人看法，我认为患者自己通常不会在有氧运动时用力到超过他们的症状阈值。 而且，当你在多学科治疗的基础上给出好的运动建议时，可能也不需要如此精细地去进行指导。 

随着两组都取得进步，似乎就不再需要对每一位个体进行密切监测。 因此，更有针对性的方法是：选择那些在基线时就表现出对运动的明显恐惧、或症状严重到显著影响其参与日常活动的参与者。这样一来，就更需要进行更密切的监督与指导。 

值得注意的是，约四分之一符合条件的患者在基线检测前未能接通联系以纳入研究，或在被邀请后拒绝参与。 这可能引入选择偏倚：参与者可能更有锻炼动机，因此更倾向于参与。 也可能是拒绝参与的人更需要在改善运动耐受性及脑震荡后症状方面获得指导，或需要帮助来克服对运动或疲劳的恐惧。 如果能研究第三组参与者——作为真正的对照组：给予建议，但他们并未进行或仅进行更少的活动——会更有意思。 识别出哪些人可能需要更多的运动指导，似乎是下一步很重要的工作。

跟我说说书呆子的事

需要注意的是，这项干预以及次要的运动耐受结局都基于跑步机进行。 因此，反复接触 BCTT 可能提升了对配速的熟悉度、对症状的解读能力以及停止标准的把握，这在一定程度上也可能促成了更好的测试表现。 在 ACL 相关研究中也观察到了类似的学习效应：即使没有额外康复，重复进行临床测试后的表现也会提高。 这意味着，本研究无法完全区分真正的生理改善与对跑步机测试更为熟悉所带来的影响。

研究者在两个随访时间点检验了多个结局指标，包括两个运动耐量相关指标以及若干次要结局；但他们并未针对多重检验调整显著性阈值，因为他们认为每个假设是分别进行的。 当结局指标被清楚地预先设定，并且按层级结构进行分类时，这种做法在一定情形下是可以自圆其说的。 不过，进行的统计检验越多，至少出现一个“统计显著”结果而其实是偶然的概率就越高。 这点很关键，因为显著的次要结局结果对应的 p 值是 .022 和 .039，而不是那种极小的 p 值。 这两个 12 周运动测试结局结果的一致性支持确实存在某种效应，但在我们下结论“该效应真实存在”之前，未来研究中的重复验证仍然很重要。

需要特别注意的是，这项二次结局分析存在随访数据缺失的问题。 在基线时纳入的81名随机受试者中，只有63人在12周完成测试，53人在6个月完成测试。 对于这些缺失的测试数据，研究人员采用了结转受试者最后一次记录的数值。 他们指出，其他的插补方法会产生不太合理的估计结果（例如超过了测试上限），或者会造成加权偏倚。 结转上次观察值虽然操作很简单，但该方法隐含的前提是：受试者在最后一次测量之后并没有改善或恶化。 在一项康复研究中，这个假设可能并不现实。 如果进行一项敏感性分析，使用多种较为合理的缺失数据假设，本可以帮助判断这项运动耐量结果是否稳健，但很遗憾并没有做。

带回的信息

在成人中，亚症状阈值有氧运动是管理持续性脑震荡后症状的有效方法吗？ 这取决于你用什么结局指标来衡量。 将结构化、以心率为导向的有氧运动方案加入多学科的常规治疗，并未比常规治疗及一般性的身体活动建议，更有效地降低总体脑震荡后症状负担。这里的“总体负担”用问卷的总体评分表示，该评分涵盖过去一周的躯体、认知和情绪症状。

它在12周后确实改善了运动耐受性；不过，这属于次要终局。 在12周时，参与者在症状加重之前可以以更高的心率运动、并且还能稍微更久，但到了6个月就不再如此：两组在随访期间的改善幅度相近。 这说明，在青少年中观察到的有氧运动效果，并不一定能直接推及到成人身上，产生同样的好处。 

考虑到该研究的样本量小于预期，并且将基于阈值的训练与一种已经处于较高活动水平的对照条件进行比较，因而很难判断在12周时观察到的、幅度不大的运动耐量获益，是阈值训练带来的特异性生理效应，还是由重复测试、随访监督、健康教育、监测以及更高的运动结构性等因素共同作用所致。

所以，问“亚症状阈值有氧运动（sub-symptom threshold aerobic exercise）是否是持续性脑震荡后症状的有效管理选项”的硬核答案——大概率是“不”。更柔和的答案可能是“可以”，前提是你病人正在经历的持续性脑震荡后症状之一，是运动耐受性差：它会导致日常活动和日常生活参与度下降。 基于这项研究，我们无法得出结论：亚症状阈值运动（sub-symptom threshold exercise）对认知或情绪症状是有帮助的；不过，它可能有助于某些人克服身体方面的限制，而且还需要在主要结局分析中进一步证实。 临床上非常重要的下一步，是弄清楚哪些患者特征能够预测：在进行亚症状阈值训练后，会出现“有意义的额外反应

最后，这项研究在专门的多学科创伤性脑损伤门诊进行。 在常规初级保健、运动诊所或缺少更广泛康复服务的物理治疗实践中，结果可能会有所不同。

参考资料

瓦拉斯，L.-J. V.，索贝格，H. L.，拉斯穆森，M. S.，斯汀斯特鲁普，S. E.，布伦伯格，C.，ROE，C. A.，以及克莱弗尔戈德，I. （2026）。 亚症状阈值以下有氧运动对持续性脑震荡后症状负担与运动不耐受的影响：一项随机对照试验。 物理治疗（Physical Therapy），106（6）。