中风康复：外在反馈和奖励的作用

导言

外在反馈是指外部来源（如教练、治疗师或技术设备）向个人提供的有关其表现的信息，在运动控制中起着至关重要的作用。事实证明，它能提高健康人和中风幸存者的表现和学习能力。然而，对于其最有效的实施方法或应针对的具体成果，还没有达成明确的共识。

研究表明，不同类型的反馈（如纠错、奖励和惩罚）会影响运动学习和神经可塑性，具体取决于感官模式、时机和频率等因素。反馈会影响运动表现、长期学习和行动选择，而这三者对中风康复都至关重要。

本综述旨在通过研究外在反馈如何影响中风后的上肢运动功能，填补文献空白。它对反馈条件进行了比较，并探讨了感官模式和动机等参数对康复的影响，为中风康复中的反馈提供了最新、最全面的分析。

方法

本范围界定审查遵循了系统审查和元分析的 PRISMA 指南。符合条件的研究包括经同行评审的英文文章，其标准如下：参与者为成年中风幸存者（18 岁以上），在进行涉及患侧上肢的任务或治疗时需要外在反馈，且至少包括两个反馈条件不同的实验组。以增加或减少误差为重点的研究被排除在外。

由一名健康科学图书管理员制定的检索策略在 MEDLINE、Embase、PsycInfo 和 CINAHL 中进行了检索。没有日期或语言限制。在 Endnote 中进行重复数据删除后，文章由两名独立审稿人使用 Rayyan 软件进行筛选。差异通过讨论解决。

数据提取采用 Covidence 软件中的标准表格，由两名独立审查员进行。提取的数据包括研究设计、参与者特征（年龄、性别、中风类型、病变位置等）、干预细节（执行的任务、动作次数）、反馈特征（与动作同时进行、摘要）、价值（对表现好或坏的反馈刺激）和研究结果（运动结果）。这些数据以表格和描述性概述的形式进行了总结，重点关注临床结果、运动表现（响应反馈时运动功能的即时变化）、运动学习（重复练习特定任务后，在无反馈的情况下测量运动表现的变化）和动作选择（增加使用受影响的上肢或减少使用代偿运动模式）。

成果

搜索和筛选过程：

在 4,139 条记录中，删除了 1,799 条重复记录，初步筛选时排除了 2,213 条记录。对 127 篇全文文章进行了审查，最终纳入了 30 项研究。两份出版物被归为一项研究进行分析。

中风康复与反馈 — 来自： Palidis, D. J et al.，《神经康复与神经修复》（2024 年）

研究特点

15 项研究采用了组间设计，其中 13 项为随机对照试验（RCT）。这些研究的样本量从 11 到 45 人不等。此外，有 13 项研究采用了参与者内部设计，样本量从 5 个到 43 个不等。这些研究的大多数参与者都是中风患者，包括缺血性、出血性或不明类型的中风患者。

临床特征

各项研究的参与者的临床特征各不相同。 2 项研究只关注缺血性中风，14 项研究既包括缺血性中风患者，也包括出血性中风患者。 13 项研究未说明中风类型，22 项研究未报告中风的血管部位。在受影响的患者中，受影响的部位包括大脑中动脉、大脑前动脉、前后循环和腔隙性中风。有 7 项研究既包括皮层病变，也包括皮层下病变，有 22 项研究没有说明病变类型。没有研究探讨了病变特征与反馈效应之间的关系。

中风持续时间各不相同，急性期（小于两周）有 4 项研究，亚急性早期（2 周至 3 个月）有 12 项研究，亚急性晚期（3 至 6 个月）有 10 项研究，慢性期（超过 6 个月）有 20 项研究。有一项研究没有说明中风持续时间，也没有研究分析慢性中风与预后的关系。

关于认知障碍，有 12 项研究排除了认知功能低于某一阈值（MMSE 或 MoCA）的参与者，有 13 项研究排除了失语症患者。九项研究排除了患有忽视的参与者，只有两项研究将认知功能作为分析的一部分。 Cirstea 等人发现，认知障碍越严重，运动学习能力越差，尤其是在涉及口头反馈的任务中。 Quattrocchi 等人对认知功能进行了控制，但未报告其对结果的影响。

反馈的效果：

临床结果：九项研究报告了反馈对临床结果的重大影响。根据《国际功能、残疾和健康分类》模型，八项研究显示了对身体功能和结构的影响，七项研究显示了对活动的影响，三项研究显示了对参与的影响。康复任务中的动作多种多样，从三维伸手到倒水或梳头等更复杂的功能性任务。反馈通常针对运动的特定方面，包括准确性、速度、运动范围、上肢运动学、躯干运动学和发力。

然而，效果大小各不相同，只有四项研究显示出的益处超过了既定的最小临床重要差异阈值。缺乏一致的效应大小可能是由于样本量小、干预措施的异质性以及缺乏对几种结果测量的最小临床重要差异估计。

性能： 有五项研究报告称，反馈改善了运动表现，特别是提高了伸手任务中动作的速度、准确性和质量。这些改进是立竿见影的，但在删除反馈后并不总是持续存在。克鲁兹等人发现，基于运动速率和振幅的反馈改善了这两个因素。 Durham 等人发现，诱发外部注意力集中的反馈可以改善运动持续时间、速度和加速度。 Rizzo 等人的研究表明，凝视位置反馈提高了准确性并缩短了反应时间。

运动学习 有四项研究探讨了反馈对运动学习的影响，反馈的定义是在没有反馈的情况下，在练习后评估任务表现的改进情况。三项研究侧重于三维伸手动作。 Maulucci 和 Eckhouse 发现，对轨迹偏差的反馈改善了对理想路径的坚持，并减少了手的摆动。 Cirstea 和 Levin 以及 Cirstea 等人的研究表明，肩部和肘部伸展的反馈改善了关节的活动范围和协调性，而手部位置的反馈则提高了终点的精确度。 Subramanian 等人发现，游戏化虚拟现实中的反馈能改善肩部的活动范围，但在物理环境中却不能。 Quattrocchi 等人发现，与金钱奖惩挂钩的反馈会增强学习效果，而奖励只支持二维伸手任务中的记忆。

行动选择： 五项研究探讨了反馈对动作选择的影响，即动作模式的变化。有四项研究报告称，在完成简单的伸手任务时，反馈会导致补偿动作的直接和短期减少。例如，Cai 等人发现，虚拟现实中的视听反馈减少了躯干的代偿运动。同样，Douglass-Kirk 等人利用音乐反馈，每当检测到补偿动作时就停止，从而减少了补偿。其他研究发现，视觉和触觉反馈都能减少躯干位移。总体而言，反馈始终能将补偿动作减少约 40-50%。不过，Fruchter 等人的一项研究没有发现减少的情况，这可能是由于任务的复杂性和对反馈的手动控制。 Schwerz de Lucena 等人发现，可穿戴反馈系统提高了手的使用率，但在临床结果或后续治疗中手的使用率并无差异。

反馈的特点：

模式： 16 项研究使用了非语言听觉反馈，18 项研究使用了非语言视觉反馈，4 项研究使用了触觉反馈，4 项研究使用了语言反馈（由治疗师或自动系统提供）。只有一项研究比较了通过不同感官模式传递类似信息内容的反馈效果，结果发现视觉和触觉反馈对补偿动作的减少作用相似。

价有 19 项研究使用了表明任务执行不成功的反馈（负面情绪），14 项研究使用了表明任务执行成功的反馈（正面情绪），8 项研究使用了中性情绪的绩效反馈，例如不分好坏的分数。一项研究直接比较了积极和消极情绪反馈，结果发现，虽然两者都能提高运动学习的掌握程度，但只有积极的反馈能提高保持率。

时间安排： 有 15 项研究在运动过程中提供持续反馈，另有 15 项研究在运动结束时提供终端反馈。有一项研究没有明确说明反馈的时间。只有两项研究提到了终端反馈的延迟： Fruchter 等人报告了 3-4 秒的延迟，而 Widmer 等人则在对照条件下施加了 1-2 秒的延迟，以降低反馈效果。没有研究在控制其他反馈特征的同时，专门改变反馈的时间。

日程安排： 有 22 项研究为每个动作提供了反馈，或为每个动作提供了反馈的可能性。有三项研究使用了淡化反馈，随着时间的推移逐渐减少反馈的频率。有两项研究提供了日常生活中上肢使用情况的间歇性总结反馈。一项研究使用决策树算法来确定何时提供反馈。有两项研究没有说明反馈的频率。没有研究在控制其他因素的同时，专门改变反馈的时间安排。

激励要素： 两项研究将货币奖励与绩效反馈联系起来，一项研究则使用了货币惩罚。有 11 项研究采用了游戏化评分，有 5 项研究使用了虚拟现实或增强现实技术。两项研究通过音乐刺激提供反馈，一项研究以高分榜的形式进行社会比较。四项研究比较了具有不同激励元素的反馈条件，如货币激励、游戏化评分和复杂的多感官刺激。这些研究发现，加入激励元素能改善运动学习和中风恢复。简单的游戏计分和虚拟现实刺激改善了伸手运动学，而更精细的游戏化体验与货币奖励相结合，则使临床收益远远超过最小临床重要差异。

问题与思考

所审查的研究缺乏一致的参与者选择标准，尤其是在认知障碍方面。大多数研究将有认知障碍的人排除在外，因此在了解这些障碍如何影响反馈干预措施方面存在重大差距。鉴于认知和中风特征的多样性（如缺血性与出血性、病变位置），未来的研究应根据这些因素对参与者进行分层，以提高普适性，并探讨是否需要根据具体情况调整反馈干预措施。

许多研究只关注短期反馈效果，通常只关注一次训练，而忽视了对运动学习的保持和迁移到现实环境中的评估。评估长期疗效（如在日常生活中独立完成运动任务的能力）仍然至关重要。未来的研究应优先考虑临床环境之外的保留测试，以更好地捕捉有意义的、持久的结果。

虽然视觉和本体感觉反馈很有前景，但它们的长期效果以及转移到日常功能性任务的能力还未得到充分探索。特定任务（如抓握或伸手）表现的改善不一定会转化为更广泛的功能恢复。康复方案应强调与患者实际生活目标相一致的任务，以最大限度地提高功能相关性。

外在反馈可提高短期运动表现，但有可能培养依赖性，阻碍中风的长期康复。要培养自主的运动控制能力，就必须采取防止过度依赖反馈的策略。我们可以假设，一种将外在和内在反馈结合起来的分阶段方法可以在提供初步支持的同时促进自主性。未来的研究应探讨如何平衡这些系统，以取得可持续的康复成果。

跟我说说书呆子

由于参与标准不一致，研究结果的普遍性受到了限制。许多研究排除了认知障碍患者，或未考虑中风严重程度、病变位置或类型（缺血性与出血性）。这种疏忽限制了人们对这些因素如何影响反馈效果的理解。只有两项研究采用了认知测量方法，这凸显了在解决认知缺陷如何与反馈机制相互作用方面存在的巨大差距。

这些研究采用了不同的统计方法（如重复测量方差分析、t 检验、回归模型），但样本量小往往会影响统计能力。当研究力量不足时，就更有可能出现 II 型错误，即尽管存在真实效应，但研究却未能检测到真实效应。例如，一项真正能改善运动学习的干预措施可能会显得无效，原因仅仅是样本量太小，无法显示出统计学上的显著差异。此外，许多分析没有充分考虑基线运动功能或认知能力等调节因素，而这些因素对于了解反馈效果至关重要。不同研究的效果大小差异很大，这可能反映了研究方法的多样性，而不是反馈效果的一致性证据。

带回的信息

通过各种模式（视觉、听觉、触觉）提供的外在反馈，在中风康复中有望提高运动表现并减少代偿动作。它可以立即改善任务执行情况，如速度、准确性和关节活动范围。然而，在临床环境之外，对运动学习和功能恢复的长期影响仍不清楚。反馈有助于鼓励正确使用肢体，但过度依赖反馈可能会阻碍自主运动控制的发展。融入游戏化和奖励等激励元素似乎能改善运动学习，但对其深层机制仍知之甚少。临床医生应选择与患者功能目标密切相关的治疗活动，以提高技能的可迁移性，优化外在反馈的效果。未来的研究应侧重于个性化干预，考虑认知障碍，并评估反馈干预的长期可持续性，以最大限度地提高中风康复效果。