导言

膝关节骨关节炎（OA）是导致残疾的主要原因。 糖皮质激素注射（GCI）通常被用作一线治疗方法，但也有相互矛盾的报道。 临床实践指南对 GCI 的建议往往各不相同。

物理治疗可短期和长期缓解常见症状和功能障碍。 此外，减少止痛药物也是一个有趣的副产品。 有趣的是，一项大型数据库分析显示，在全膝关节置换术前接受 GCI 的可能性是接受物理治疗的四倍。

本研究比较了 GCI 与物理治疗的效果。

方法

所包括的患者都是军队医疗系统的受益者，他们或为现役军人，或为退役军人，或为家属。 需要满足的标准是美国风湿病学会的标准，同时还需要有放射学证据表明患者有 1-4 级的 Kellgren-Lawrence OA。 在过去 12 个月中接受过 GCI 或物理治疗的膝关节患者不包括在内。 患者按 1:1 的比例被分配到物理治疗或 GCI 中。在随机分配之前，患者将根据现行指南接受教育，了解 OA、体育锻炼、营养和肥胖之间的关系。

GCI 由熟练的医生实施。

患者在 4 个月和 9 个月后接受重新评估，包括是否适宜进行额外注射（不超过 3 次）。 物理治疗包括锻炼、关节活动、优先顺序临床推理、剂量和进展。 典型的疗程包括练习前的徒手技巧。 受试者在最初的四到六周内接受了最多八次治疗，如果与理疗师达成一致，可以选择在四个月和九个月时再接受一到三次治疗。

主要结果是一年后的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）。 次要结果指标包括总体变化量表（GRC）、定时起立行走（TUG）和替代步法测试（AST）。 WOMAC MCID 与基线相比提高了 12-16%。

先验功率分析表明，需要 138 名受试者才能检测到时间和组别的交互效应。

成果

研究共招募了 156 名患者，男女比例基本持平，平均体重指数为 31.5。 GCI 组患者平均接受了 2.6 次注射。 物理治疗组患者平均接受了 11.8 次治疗。 物理治疗组中有 9% 的人也接受了注射。 相反，在 GCI 组中，有 18% 的人也接受了物理治疗。

两组患者基线时的 WOMAC 平均得分为 93/240 左右。 一年后，GCI 组降至 55.8/240，物理治疗组降至 37.0--越低越好。

GRC 量表显示，物理治疗组的情况 "好了很多"（+5），GCI 组的情况 "好了一些"（+4）。 此外，接受物理治疗的患者在 TUG 和 AST 方面的表现更好。

问题与思考

看来，这是物理治疗的一次巨大 "胜利"。 让我们来详细了解一下。 首先，并不是每个患者都有显著的改善。 在物理治疗组中，约有 10%的患者没有得到有临床意义的改善，而在注射组中，这一比例为 25%。

与随访相比，那些确实有所改善的人在前四周的情况有了很大改善。 出现这种情况的原因可能是医疗服务提供者因其投诉而与他们取得了联系，也可能是教育课程、向平均值回归，或者是多种原因共同作用的结果。 接触时间是这项研究的首要局限之一。 物理治疗组患者的预约次数明显较多，这可能会改变治疗结果。

另外，这样的时间范围比较公平吗？ 在不完全抨击糖皮质激素注射的情况下，如果使用这种药物，我们知道其持续时间不会超过几周。 更不用说几个月了（参考资料）。

跟我说说书呆子的事

值得注意的是，组间差异（18.8，95% CI 5.0 - 32.6）的置信区间（CI）较大，表明存在不确定性。

物理治疗组接受了多种不同的治疗方式，包括手法治疗、锻炼和教育。 与此相反，美国风湿病学会/关节炎基金会建议不要采用徒手疗法。 撇开这一点不谈，多重干预使得 "有效成分 "难以评估。
研究表明，注射的好处是短暂的。 也许有人会说，12 个月的随访是不合理的；但是，第二次和第三次注射也是一种选择。

这项研究的最后一个局限是，它是一项多中心试验。 但并非一切都按计划进行，因为两个中心中的一个只提供了四名符合条件的病人。

二次分析表明，物理疗法的效果更佳。 然而，正如作者正确指出的那样，这并不是研究的目的，因此无法做出明确的结论。 对次要结果应持谨慎态度，因为相关研究并不支持这种结果。

这是一项高质量且亟需的研究。 尽管 "基于指南的多模式物理治疗 "需要由治疗师来解释，因此很难复制，但我们应该看到更多这样的论文发表。

带回家的信息

• 在短期、中期和长期，物理疗法可能优于糖皮质激素注射疗法
• 未来的研究应能更加确定物理治疗的具体、经济和预防效果
• 物理治疗是治疗膝关节 OA 的一线干预措施

参考资料

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). 物理治疗与注射糖皮质激素治疗膝关节骨性关节炎的对比。 新英格兰医学杂志》，382(15)，1420-1429。