吸烟与冈上肌腱修复

导言

作为物理治疗师，我们经常会遇到需要组织愈合和适应的肌肉骨骼问题患者，因此我们必须了解身体内部的愈合过程，以及各种因素是如何影响这些过程的。吸烟会降低组织的血液灌注和胶原蛋白合成，从而严重改变和损害组织愈合。大多数人都清楚吸烟对身体的有害影响。人们知道吸烟会导致癌症，部分原因是健康知识和宣传活动的增加。然而，许多患者并不知道吸烟对组织愈合的负面影响及其对疼痛结果的影响。这项研究为吸烟与冈上肌腱修复提供了深入的见解。

方法

我们进行了一项回顾性队列研究，以确定吸烟对冈上肌腱修复效果的影响。该研究在香港一家骨科医院进行了前瞻性数据收集。冈上肌腱撕裂（可修复）后计划接受初级关节镜肩袖手术的患者，如果核磁共振成像确定修复完好，也包括在内。

对他们的基线评估进行了回顾性审查和前瞻性收集。手术前两周的基线评估包括

人口数据
病史，包括吸烟状况、是否患有糖尿病、高脂血症和肥胖症
通过 0-10 级视觉模拟量表（VAS）测量疼痛强度
美国肩肘外科医生（ASES）功能评估评分
肩部体格检查

吸烟的定义是吸入任何形式的烟草燃烧烟雾，无论消耗的烟草量多少，均记录在案。

手术包括标准的冈上肌腱关节镜修复术和必要的伴随手术，如肱二头肌肌腱修复术或肩峰成形术。

患者术后按照标准理疗康复方案进行康复治疗。他们接受了佩戴外展支架固定肩部 6 周的指导。术后第七周，开始进行辅助主动活动。术后第 13 周，开始自由活动。手术后进行被动拉伸和肌肉强化，并持续到 9 至 12 个月。

主要结果指标包括术后疼痛评分（VAS）、肩关节功能状态评分（ASES）和肩关节主动前屈。这些结果在手术后两年进行了评估。 "(《世界人权宣言》) 据报道，ASES 的最小临床重要差异 (MCID) 为 15.2 分根据锚定法计算的结果为 26.3 分，而根据最小可检测变化（MDC）计算的结果为 26.3 分。

成果

共对 100 名患者进行了至少 2 年的随访分析。此时，他们还在术后平均 18.5 个月（+/- 11 个月）时接受了磁共振成像复查。确定了 22 名吸烟者和 78 名非吸烟者。

吸烟与冈上肌腱修复 — 来自 Yau, Arthrosc Sports Med Rehabil. (2024)

在对整个组群进行分析时发现，有 13 名患者的修复后冈上肌腱出现了全厚度再撕裂。在 22 名吸烟者中，有 5 名吸烟者（23%）出现过再撕裂，而在 78 名非吸烟者中，有 8 名非吸烟者（10%）出现过再撕裂。术后 2 年，整个组群的疼痛和功能状况均有明显改善。

ASES 的改进显示，两组的数值都超过了 MCID。然而，如果根据以下研究来考虑 MDC 马拉沃塔等人 2022 年，只有非吸烟组超过了 26.3 分的最小临床意义差异。在两年的随访中，全厚再撕裂者的主动前屈活动范围没有改善。

单变量分析发现，协变量与两年结果之间存在几种潜在的关联。在进行线性回归分析时，只发现协变量与 2 年结果之间存在以下关联：

对 2 年临床结果与协变量之间的潜在关联进行回归分析后发现，吸烟是 2 年疼痛评分较低的唯一显著预测因素。
在功能性结果方面也发现了同样的情况：吸烟是唯一能显著预测两年后 ASES 功能性结果较差的因素。
在前屈活动范围方面，冈上肌腱再次撕裂是预测两年前屈活动范围恶化的唯一重要因素。

修复后的完整冈上肌腱

对于修复后冈上肌腱完好的患者，无论吸烟与否，其 VAS 和 ASES 评分都有显著改善。

不过，非吸烟组的主动前屈幅度从 115°到 161°有显著差异，而吸烟者的主动前屈幅度从基线到 2 年随访没有观察到显著差异。
99% 的非吸烟者达到了 VAS 评分的最小临床意义差异，而只有 82% 的吸烟者做到了这一点。这意味着非吸烟者在 2 年后 VAS 疼痛评分达到 MCID 的可能性是吸烟者的 14.6 倍。
98%的非吸烟者的两年 ASES 分数达到了 MCID，而吸烟者的这一比例仅为 71%。这意味着非吸烟者在 2 年后达到 MCID 的可能性要高出 24 倍。
90% 的非吸烟者的肩关节前屈活动幅度达到了最小值 150°，而 71% 的吸烟者达到了这一水平。非吸烟者在 2 年后肩关节前屈活动范围至少达到 150°的几率比吸烟者高出 3.8。

将修复完好的吸烟者和非吸烟者进行配对：

有 17 对配对成功，在撕裂大小、撕裂回缩和工伤赔偿状况方面没有差异。不过，他们在性别和体重指数方面确实存在差异。该亚组分析显示，非吸烟者的 2 年疼痛评分和 ASES 功能评分明显更好。 94%的非吸烟者在 2 年后达到了 VAS 的 MCID，而吸烟者的这一比例为 82%。与 71% 的吸烟者相比，同样比例的非吸烟者（94%）在 2 年后达到了 ASES 的 MCID。

袖口修复

有 13 名患者的冈上肌发生了全厚度再撕裂。在 22 名吸烟者中，有 5 名吸烟者（23%）出现过再撕裂，而在 78 名非吸烟者中，有 8 名非吸烟者（10%）出现过再撕裂。基线时，他们的疼痛评分、ASES 评分和肩关节主动前屈活动范围相当。手术两年后，吸烟者的疼痛评分为 3 分，而非吸烟者为 1.9 分。吸烟者的 2 年 ASES 分数为 63.3，而非吸烟者为 70.6。吸烟者 2 年的肩关节主动屈曲活动范围为 110°，非吸烟者为 129°。 13%的非吸烟者出现了持续 2 年的假性麻痹（定义为），而吸烟者的这一比例为 40%。 38% 的非吸烟者在 2 年后达到了主动前屈运动范围的 MCID，而吸烟者只有 20%。

问题与思考

本文分析了吸烟与冈上肌腱修复的关系。在接受手术修复冈上肌撕裂的人群中，整个组群的再撕裂率为 13%，但与不吸烟的参与者（10%）相比，吸烟者的再撕裂率（23%）似乎更高。

对整个队列进行分析后发现，2 年后疼痛评分和功能结果均有显著改善。只有在没有再撕裂的参与者中才能观察到前屈活动范围的改善。回归分析表明，吸烟与 2 年后疼痛和功能的恶化有关，存在再撕裂与 2 年后前屈活动范围的恶化有关。

当修复手术在 2 年后完好无损时，非吸烟者的前屈活动范围似乎有了明显改善，从 115°增加到 161°，而吸烟者则没有发现任何差异。与吸烟者相比，更多的非吸烟者在疼痛、功能和前屈活动范围方面达到了 MCID。这意味着，即使修复手术完好无损，与非吸烟者相比，吸烟者更有可能出现更糟糕的结果。

与不吸烟的参与者相比，2 年后冈上肌再次撕裂的吸烟者报告的疼痛感更强、功能更差、前屈活动范围更大。虽然这只是对少数人（13 人）进行的分析，也无法从这一探索性分析中得出硬性结论，但这揭示了吸烟与冈上肌腱修复的相关潜在联系，值得考虑。

为了让正在接受或最近接受过此类手术并前来接受物理治疗的人充分了解相关信息，我们不妨分享一下这些信息。吸烟和冈上肌腱修复再撕裂风险的影响对您的预后很重要，但也与帮助他人戒烟有关。

当然，我们不能以病人的名义做出任何有关戒烟的决定。但我认为，在病人愿意思考吸烟的影响时分享这些信息，可能是我们指导的重要部分。特别是考虑到我们在咨询上花费的时间。 Pignataro 等人 2012 年发表了一篇关于物理治疗师在戒烟中的作用的论文。他们指出"吸烟对心肺、血管、肌肉骨骼、神经肌肉和皮肤损伤的各种影响清楚地表明，物理治疗师和物理治疗师助理有义务在戒烟方面发挥更大的作用，以提高治疗效果并推进预防工作。"

尤其是当你知道 60% 的现有吸烟者希望戒烟，但因烟瘾而裹足不前向他人提供正确的建议可能是让骰子滚动起来的一个小小的推动力。我们可能没有接受过指导戒烟的培训，但我们至少可以在患者愿意改变行为的情况下提供信息和转介服务。